1、妇产科总结试题重点考试必备第六章 病理妊娠第一节：流产流产（abortion）：妊娠不足28周，胎儿体重不足1000g而终止者。早期流产 发生在妊娠12周以前晚期流产 发生在12周以后。有生机儿：妊娠20周至不足28周之间流产的胎儿体重在500至1000g之间，有存活可能，称有生机儿。流产病因：（一）胚胎（或胎儿）因素胚胎发育异常为早期流产最常见原因，染色体异常所致的流产约占5060%。多为染色体数目异常，其次为染色体结构异常。（二）母体因素1. 内全身性疾病：感染，严重贫血或心衰，2. 分泌异常，如黄体功能不全，甲低， 糖尿病3. 免疫功能异常 HLA 母儿血型不合 抗磷脂抗体 抗精子抗体4
2、. 生殖器官疾病：子宫发育不良、畸形；宫颈内口松弛，5. 创伤，精神刺激、6. 不良习惯（三） 环境因素可导致流产的有毒物质有镉、铅、有机汞、DDT及其他放射性物质等。这些有毒物质可能是直接作用于胎儿体细胞，也可能通过胎盘影响胎儿，造成流产。流产的临床分型：（一） 先兆流产（threatened abortion) 早期先兆流产主要表现为停经一段时间后有早孕反应，以后有阴道流血，量少，色红，持续时间数日或数周，无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，经过治疗及休息后，如胎儿存活，一般仍可继续妊娠。（二） 难免流产(inevitable abortion
3、)由先兆流产发展而来，阴道流血增多，腹痛加重，羊膜已破或未破。妇科检查子宫颈口已扩张，有时在颈口内可见羊膜囊堵塞，子宫与停经月份相符或略小。B超仅见胎囊无胚胎及胎心搏动 （三） 不全流产 (incomplete abortion)指部分胚胎已排出体外，尚有部分残留在子宫腔内。一般都是从难免流产发展而来。子宫不能很好收缩，而流血不止，甚至因出血过多致休克。妇科检查，子宫颈口扩张，见多量血液自颈口内流出，有时见胎盘组织堵塞在子宫颈口或部分组织已排出在阴道内，部分仍留在宫腔内，子宫小于停经月份，（四） 完全流产(complete abortion) 指胚胎已全部排出由于胚胎已排出，故子宫收缩良好，阴
4、道流血逐渐停止或仅见极少量，腹痛消失。妇科检查子宫颈口关闭，子宫略大或正常大小，阴道内仅见少量血液或流血已停止。（五） 稽留流产(missed abortion)指胚胎在子宫内死亡未及时排出者。正常早孕过程可曾有或无先兆流产的症状，以后子宫却不再增大或反而缩小。早孕反应消失 妇科检查子宫颈口闭，质地不软。未闻及胎心。（六）习惯性流产(habitual abortion)指自然流产连续产生三次或三次以上者。其临床特征与一般流产相同。 （七）流产感染（septic abortion) 流产同时合并感染流产类型的鉴别：流产类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无或轻无闭与妊娠周
5、数相符难免流产中 多加剧无扩张相符或略小不全流产少 多减轻部分排出扩张或有物赌赛或闭小于妊娠周数完全流产少 无无全排出闭正常或略大流产的处理：应根据流产的不同类型，给予积极而恰当的处理。（一）先兆流产 应卧床休息，禁止性生活，阴道检查操作要轻柔，根据情况酌情使用对胎儿危害小的镇静药物。 黄体酮只适用于黄体不全或孕酮水平低的患者，用20mg肌注1/日。 并可给叶酸5mg口服3/日，维生素E3050mg/d，以促进胚胎发育。 甲状腺机能低下者每日口服甲状腺素0.030.06g。 除了休息和服药外，更重要的是给孕妇精神安慰，安定情绪，解除思想顾虑，生活有规律，加强营养等。（二）难免流产及不全流产 以
6、上两种类型，诊断明确后立即刮宫，尽快清除宫腔内容物，可同时肌注或静滴催产素，以促进宫缩，减少出血。 如出血多，甚或伴有休克症状者，应输液输血，纠正休克。 术后抗生素预防感染，注意治疗贫血。 刮出物应送病理检查。（三）完全流产 一般不需特殊处理（四）过期流产诊断确定后尽早排空子宫。 胎儿死亡过久，释放促凝物质进入血循环，容易并发DIC，术前应检查凝血功能，如有异常则纠正后再清宫。 术前给雌激素，以提高子宫肌对催产素的敏感性， 并备血，术中注射催产素以减少出血。（五）习惯性流产应作全面检查，查明原因，针对病因进行治疗。（六）流产合并感染 可发生败血症，血栓性静脉炎、中毒性休克，DIC等严重后果，应
7、予重视。 治疗原则是先用抗生素控制感染后清宫，出血量多，或抗生素未能控制感染时，可在抗感染同时清宫。第二节 异位妊娠异位妊娠（ectopic pregnancy）：正常妊娠时，受精卵着床于子宫体部内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称为异位妊娠。异位妊娠的部位 输卵管妊娠 90%95% 宫颈妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 阔韧带妊娠输卵管妊娠的结局：1) 输卵管妊娠流产 2）输卵管妊娠破裂 3）继发性腹腔妊娠 4）持续性异位妊娠输卵管妊娠子宫体变化：1) 子宫体增大变软，是由血供增加所致。但输卵管妊娠是子宫体增大并非像宫内妊娠那样随妊娠月份增加相应增大。2) 子宫内膜：与正常妊娠变化相似。输卵管妊娠是
8、，子宫内膜有时课件高度分泌反应或A-S反应。镜下课件A-S反应：腺上皮细胞增大，核深染，突入腺腔，胞浆富含空泡。输卵管妊娠临床表现：典型临床表现：停经、腹痛、阴道流血。诊断 B超检查 宫内不见妊娠囊，内膜增厚；宫旁一侧包块；盆腔积液。 妊娠试验 HCG阳性，但水平低于宫内孕，血HCG倍增66% 腹腔穿刺 陈旧性不凝血 后穹隆穿刺 腹腔镜检查 子宫内膜病理药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)适应症：无腹腔活动性出血；包块3cm；雪HCG2000U/L；超声未见胎心；肝、肾及血正常；无MTX禁忌症输卵管妊娠治疗1) 大量内出血紧急处理 备血 建立静脉通道 输血 抗休克 立即手术 用卵圆钳夹控制出血 同时快
9、速补液 自体输血 输卵管切除术 保守性手术2) 无或少量内出血的治疗 药物治疗 甲氨蝶呤(MTX)适应症：无腹腔活动性出血；包块3cm；雪HCG2000U/L；超声未见胎心；肝、肾及血正常；无MTX禁忌症 用药后随访：手术治疗 采用腹腔镜或开腹性输卵管保守性手术第四节 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy）：是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期，子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。其中妊娠高血压、子痫前期和子痫以往统称为妊娠高血压综合征。发病机制： 遗传易感性学说 免疫适应不良学说 胎盘缺血
10、学说 氧化应激学说异位妊娠的鉴别诊断输卵管妊娠流产急性盆腔炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样巨痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛丙下腹持续性疼痛持续性疼痛下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及。直肠指检右侧位高位压痛无肿块
11、触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常稍高血红蛋白下降正常升高升高正常或稍高稍高后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出液或浓液阴性可抽出血液阴性-HGG检测多为阳性多为阳性阴性阴性阴性阴性B型超声一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂妊娠期高血压疾病分类分类 临床表现妊娠期高血压 BP140/90mmHg，妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊子痫前期 轻度 BP140/90mmH
12、g，孕20周以后出现；尿蛋白300mg/24h 或（+）。可伴有上腹不适、头痛等症状重度 BP160/110 mmHg；尿蛋白2.0g/24h或 （+）；血肌酐血小板100109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持续性头痛或其它脑或视觉障碍；持续性上腹不适子痫 子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白300mg/24h；高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板100109/L妊娠合并慢性高血压 BP140/90 mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后
13、诊断：病史 既往有无原发性高血压、慢性肾炎、糖尿病等 有无家族史 此次妊娠经过，出现异常现象的时间 有无高血压、蛋白尿、水肿及抽搐等征象主要临床表现 高血压 蛋白尿 水肿处理:妊娠期高血压疾病治疗的基本原则是镇静、解痉、降压、利尿，适时终止妊娠。解痉时使用硫酸镁注意事项：1. 膝反射必须存在2. 呼吸每分钟不少于16次3. 尿量每小时不少于25ml，每24小时不少于600ml4. 须备有解毒作用的钙剂，如10%葡萄糖酸钙10ml 终止妊娠指征 1. 子痫前期患者 经积极治疗2448hr无明显好转2. 子痫前期患者 胎龄已超过34周，经治疗好转3. 子痫前期患者 胎龄不足36周，胎盘功能减退，而
14、胎儿已成熟4. 子痫 控制后2小时子痫的处理：1. 子痫的处理原则为控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠控制抽搐：首选硫酸镁2. 血压过高时给予降压药3. 纠正缺氧和酸中毒4. 终止妊娠：抽搐控制两小时后可考虑终止妊娠5. 护理Hellp综合症：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特征。妊娠期肝内胆汁淤积症（Intrahepatic cholestasis of pregnancy ICP）：主要发生在妊娠晚期，少数发生在妊娠中期，以皮肤瘙痒和胆酸高值为特征，主要危及胎儿。对母儿影响 孕妇：凝血功能异常导致产后出血，糖、脂代谢紊乱 胎婴儿：胎膜早破
15、、胎窘、早产、胎儿生长受限、突然死亡 临床表现 瘙痒 失眠、食欲减退 皮肤抓痕、黄疸、可有肝大诊断 临床表现：瘙痒及黄疸 实验室检查： 1血清胆酸升高是ICP最主要的特异性实验室依据，是早期诊断ICP最敏感方法，对判断病情严重程度有参考价值。 2肝功能异常 3病理检查治疗：降低胆酸水平,监护胎儿宫内情况第五节 前置胎盘前置胎盘(placenta previa)：正常胎盘附着于子宫体的后壁、前壁或侧壁。孕28周以后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘病因A.子宫体部内膜损伤B.胎盘异常C.受精卵滋养层发育迟缓分类：以胎盘与宫颈内口的关系，将前
16、置胎盘分为三类：完全性前置胎盘（ complete placenta previa)部分性前置胎盘（partial placenta previa)边缘性前置胎盘（ marginal placenta previa) 临床表现症状: 1. 无痛性阴道流血. 2.贫血、休克. 3.胎位异常。体征:1.失血体征. 2.腹部检查:子宫大小与停经周数相符;子宫下段有胎盘占据;先露高浮；3.临产后宫缩阵发性，间歇期子宫完全松弛。4.根据出血量，胎儿可存活或死亡； 5.宫颈变化处理v 原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染v 方法：1.期待疗法 36周 出血不多 2.终止妊娠： （1）剖宫产术-主要手段
17、。术中积极抗休克，切口避开胎盘。 （2）阴道分娩 （3）紧急情况时的转送 3.产后处理：积极预防感染，继续纠正贫血。 第六节 胎盘早剥胎盘早剥（Placental Abruption）妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。病因：1.血管病变 2.机械性因素 3.宫腔内压力骤减 4.子宫静脉压突然升高分类：显性剥离（revealed abruption）：剥离面积大，继续出血，形成胎盘血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出隐性剥离（concealed abruption）：胎盘边缘附着与子宫壁上
18、或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口混合性剥离（mixed emorrhage）：当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘与胎膜之间而外流.临床表现及分类v 轻型 以外出血为主剥离面积 1/3,症状不明显腹痛轻或无，贫血不明显，查体：子宫软、子宫与孕周相符，胎位清楚，胎心正常，产后检查胎盘见母体面有凝血块及压迹。 v 重型 剥离面积超过1/3，伴有较大胎盘后血肿，腹痛持续性，临床表现与阴道流血量不符，查体：子宫大于孕周，宫底随血肿增大而升高，子宫硬如板状、压痛，尤胎盘附着处压痛，胎儿常死亡。鉴别诊断：前置胎盘，子宫先兆破裂并发症 1.DIC与凝血机制障碍 2.产后出血 3.急性肾功衰竭 4.羊水
19、栓塞 5.胎儿死亡处理：v 纠正休克v 了解胎儿状况v 及时终止妊娠 立即中断 阴道分娩 一般状态好在短时内迅速分娩，先行人工破膜，腹带包裹，必要时滴注催产素 剖宫产 重型胎盘早剥、初产妇、胎儿窘迫v 并发症的处理 产后出血、凝血功能障碍、急性肾衰、胎儿窘迫、死胎 并发症处理v 产后出血：分娩后及时应用子宫收缩药、持续按摩子宫、子宫切除、按凝血功能障碍处理v 凝血功能障碍：1.抗凝治疗、2.补充凝血因子、3.纤溶抑制剂v 肾功衰竭：小于30ML应及时补充血容量利尿药、第七节 母儿血型不合常见类型RH血型不合 很少发生在第一胎 临床表现发病早、病情重、病情长 胎儿表现 新生儿黄疸重 新生儿晚期贫
20、血 母亲为RH阴性ABO血型不合 是我国新生儿溶血主要原因 主要发生在母亲是O型 第一胎即可发生 发生率高、症状较轻第八节 胎儿窘迫胎儿窘迫(Fetal distress)：胎儿在宫内因急性或慢性缺氧危及胎儿健康和生命者。病因：母体血液含氧不足 母胎间血氧运输及交换障碍 胎儿自身因素 （一） 胎儿急性缺氧子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍1. 前置胎盘、胎盘早剥2. 子宫收缩过强、过频及不协调3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 4. 母体严重血循环障碍致胎盘灌注急剧减少 （二）胎儿慢性缺氧母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿 病、过期妊娠 胎儿运送及利
21、用氧能力降低：严重心血管畸形、溶血性贫血胎盘绒毛上皮细胞广泛细胞病变临床表现：主要临床表现：胎动减少或消失、胎心率异常、羊水粪染、胎动异常、酸中毒（一） 急性胎儿窘迫胎心率变化:初期160bpm 严重120bpm 危险100bpm胎心监护： 晚期减速 变异减速羊水胎粪污染：度、浅绿色 度、黄绿色 度、棕黄色 胎动：频繁 减弱 消失 酸中毒：pH 7.20， PO2 10mmHg PCO2 60mmHg （二） 慢性胎儿窘迫多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 胎动减少或消失： 10次/12小时 胎儿生物物理评分：B超监测胎动、呼吸运动、肌张力、羊水量、NS
22、T； 3分提示胎儿窘迫 胎盘功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10， SP1 100mg/L，PRL 4mg/L 宫高、腹围：小于正常 羊膜镜检查：羊水浑浊 NST无反应型OCT频繁变异减速或晚期减速处理：急性胎儿窘迫：1积极寻找原因并予以处理 2左侧卧位 3持续吸氧：10Lmin 4尽快终止妊娠 （1）宫口开全：BPD达坐骨棘下，尽快阴道助产 （2）宫口未开全：剖宫产 慢性胎儿窘迫： 1一般处理：左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症。2终止妊娠：情况难以改善，接近足月，胎儿可存活，剖宫产。3期待疗法：未足月，尽量保守治疗以延长孕周。争取胎儿成熟后终止妊娠 第九节羊水量的异常羊水过多（
23、polyhydramnios）：凡妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者，称为羊水过多。较长时间内形成者称慢性羊水过多；在数日内羊水急剧增加者称急性羊水过多。病因1. 胎儿畸形：占18-40%，以中枢神经系统和消化道畸形最常见。2. 染色体异常3. 多胎妊娠：单卵双胎间输血4. 孕妇和胎儿的各种疾病：糖尿病、妊高征、急性肝炎、孕妇严重贫血。5. 重症儿水肿、血型不合、6. 特发性羊水过多：原因不明。胎盘、脐带病变：诊断1、临床表现 急性羊水过多：多发生在妊娠20-24周，由于羊水急剧增多，数日内子宫迅速增大，横膈上抬，引发一系列临床表现。 慢性羊水过多：多发生在妊娠28-32周，症状不明显，产
24、检时发现。2、辅助检查 B超：AFV7cm； AFI 18cm 还可发现胎儿畸形、双胎等 神经管缺陷胎儿的检测：AFP（甲胎蛋白）： 同期正常妊娠平均值2标准差 孕妇血型、血糖检测 胎儿染色体检查羊水过少（oligohydramnios）：妊娠晚期羊水量少于300ml者，称为羊水过少。病因1. 胎儿畸形：先天性肾缺如、肾发育不全、输尿管或尿道狭窄等畸形。2. 胎盘功能减退：过期妊娠，胎儿宫内发育迟缓（IUGR）妊娠高血压疾病： 3. 胎膜早破：4. 母体因素 脱水、药物诊断1.临床表现： 母体：胎动时感腹痛，子宫敏感性增高，子宫小于同期妊娠者，临产后阵痛剧烈、宫缩不协调，产程延长。 胎儿：早期
25、发生，胎膜可与胎体粘连，致胎儿畸形；中晚期发生，可引起胎儿肌肉、骨骼畸形；羊水过少还可致胎肺发育不全。易发生胎儿窘迫、新生儿窒息，增加围生儿死亡率。2.B超：羊水过少的主要辅助诊断方法,妊娠28-40周，AFD值稳定在5.12.1范围， AFD2cm为羊水过少； 1cm为严重羊水过少。AFI 8.0cm为临界值， 5.0cm为诊断绝对值。3.羊水直接测量：破膜时羊水量少于300ml，性质粘稠、浑浊、呈暗绿色第十一节 胎膜早破胎膜早破（Premature rupture of membranes PROM）临产前胎膜破裂称。病因： 生殖道病原性微生物上行性感染 羊膜腔内压力升高 胎膜受力不均 营
26、养因素：Vc、铜等缺乏导致胎膜发育不良 宫颈内口松弛 创伤、妊娠后期性交（一） 胎膜早破的诊断1. 临床表现2. 阴道窥器检查：见液体自宫颈流出3. 阴道液酸碱度检查：PH7.5 4. 阴道液涂片检查：羊齿状结晶、胎儿上皮、脂肪细胞5. 羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊（二） 羊膜腔感染的诊断1.临床表现2.辅助检查： 1.血化验：WBC 、 C-反应蛋白、IL-6 2.经腹羊膜腔穿刺检查： （1）羊水细菌培养（2）羊水IL-67.9ngml （3）羊水涂片革兰染色：找到细菌 （4）羊水涂片计数WBC 30ml （5）羊水葡萄糖定量：10mmolL 处理：足月胎膜早破1. 观察12
27、24小时等待自然临产2. 观察母体和胎儿境况3. 超过12小时预防性使用抗生素4. 超过24小时引产5. 有羊膜腔感染者使用抗生素并中断妊娠足月前胎膜早破a) 若胎肺不成熟无感染征象、无胎儿窘迫、则期待治疗，否则立即中断b) 期待疗法i. 应用抗生素ii. 宫缩抑制剂iii. 纠正羊水过少iv. 促胎肺成熟c) 终止妊娠孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入羊水。 有剖宫产指征者，行剖宫产。第十三节 多胎妊娠多胎妊娠：一次妊娠同时有两个或两个以上胎儿时，称多胎妊娠。并发症：1、孕妇并发症：妊娠期高血压疾病、贫血、羊水过多、胎膜早破、胎盘早剥、前置胎盘、肝内胆汁淤积症、
28、宫缩乏力、胎位异常产后出血、产褥感染2、围产儿并发症：早产、胎儿生长受限、胎位异常、双胎输血综合征、脐带脱垂、胎头交锁、胎头碰撞、胎儿畸形v 双胎输血综合征（twin to twin transfusion syndrome TTS）：一个胎儿（受血胎儿）接受了另一胎儿（供血胎儿）的大量血液，致使受血胎儿血量增多，心脏肥大，肝肾增大，体重增长快，并由于多尿而导致羊水量增多；而另一胎儿则出现贫血，脱水，心脏小体重轻，羊水量少。v 纸样胎儿：单卵双胎中一个胎儿早期死亡，可被另一胎儿压成薄片，称纸样胎儿。第六章 胎儿发育异常及死胎巨大胎儿（fetal macrosomia）胎儿体重达到或超过4000
29、g者。胎儿生长受限（fetal growth restrictions，FGR）指出生体重低于同孕龄同性别胎儿平均体重的两个标准差或第十百分位数，或孕37周后胎儿出生体重小于2500g。一、 简述发生巨大胎儿的高危因素是什么。1. 糖尿病 2. 营养与孕妇体重 3. 遗传因素 4. 环境因素 5. 产次：巨大胎儿多见于经产妇。 6. 过期妊娠 7. 羊水过多：羊水过多者巨大胎儿发生率高于羊水过少者。 二、 胎儿宫内生长受限的病因是什么？1.孕妇因素 ：胎儿体重差异40来自双亲的遗传因素，且以孕妇的遗传因素影响较大。与孕妇的孕前体重、妊娠时年龄以及胎产次等有关。如孕前体重低于54kg、妊娠时年龄过小或过大者，发生FGR的机会均增高。妊娠合并肾脏疾病、严重贫血、严重心脏病、营养不良特别是蛋白质和能量供应不足、长期低氧血症或氧转运能力低下，妊娠高血压疾病、慢性高血压等各种慢性血管疾病，影响子宫和胎盘血流及功能，导致胎儿营养不良；免疫性疾病、内分
