1、急诊科发热的诊疗规范 2急诊科发热的诊疗规范【临床表现】(一） 基本表现1.体温升高(1)口腔内舌下温度37.3C。(2)直肠内温度（肛温)37. 6C。(3)腋温 37C。2.发热临床分度（口腔内舌下温度）(1)低热：37.4 38C。(2)中等度热:38. 139C。(3)高热:39.1 41C。(4)超高热3.热型(1)稽留热:体温持续于3940C达数天或数周，见于大叶性肺炎、伤寒等急性感染性疾病。(2)弛张热：体温24小时内波动达2C，甚至更多，见于败血症、肺炎、感染性心内膜炎、风湿热及恶性组织细胞疾病。(3)间歇热:隔日或隔三日发热，见于疟疾、局灶性化脓性感染。(4)波状热:见于布鲁
2、菌病、恶性淋巴瘤及脂膜炎等。(5)再发热:髙热期与无热期各持续数天，见于回归热、鼠咬热。(6)不规则热:见于流感、支气管肺炎、败血症及恶性疟等。(二） 伴随症状1.畏寒，寒战，出汗，盗汗。2.食欲减退。3.全身不适，疲乏。4.头痛，肌肉酸痛，肌肉痉挛。5.易怒，意识状态改变。(三） 体格检查要点1.生命体征体温(最好测直肠温度）、呼吸、脉搏、血压。2.头颅及五官颅脑外伤证据,瞳孔。3.颈部甲状腺，脑膜刺激征。4.肺部呼吸音，啰音，胸膜摩擦音。5.心脏心率，奔马律，心脏杂音。6.腹部腹肌，腹胀，压痛，肠鸣音，肛门指检。7.皮肤及四肢淋巴结，皮温，出汗，瘀点疲斑，肌肉震颤。8.神经系统意识状态，局
3、灶体征。(四） 问诊要点1.发热的热塑，伴随症状。2.发作前周围环境温度和湿度。3.服药史：尤其是损害排汗机制、导致肌肉过度活动和影响体温调节的药物。4.询问系统疾病史。【病因和主要病理生理改变】(_)病因1.感染性疾病(1)上呼吸道感染，肺炎。(2)泌尿系统感染。(3)肠道感染如菌痢、伤寒等。(4)急性病毒性肝炎。(5)感染性心内膜炎。(6)败血症。(7)结核病。(8)疟疾。(9)局部脓肿，蜂窝织炎。()所有感染性疾病均可引起发热。2.结缔组织和过敏反应性疾病(1)系统性红斑狼疮。(2)风湿热，风湿性关节炎。(3)类风湿关节炎。(4)急性皮肌炎。(5)结节性多动脉炎。(6)血清病。(7)药物
4、热。3.血液病，恶性肿瘤(1)急性白血病。(2)淋巴瘤。(3)恶性组织细胞疾病。(4)其他肿瘤(如转移癌）。4.组织坏死(1)急性心肌梗死。(2)急性胰腺炎。(3)脏器出血，栓塞或血栓形成。(4)大面积烧伤。(5)急性溶血。5.其他(1)重度脱水。(2)甲亢危象。(3)痛风发作。(4)恶性高热。(5)中枢性高热。(6)中暑。(二）病理生理1.致热原引起体温调控点升高(1)内源性致热原:如白介素、肿瘤坏死因子。(2)外源性致热原:细菌脂多糖。2.外周散热和产热调控机制障碍。【院前处理】1.注意患者生命体征。2.酌情给予建立静脉通路，心电图。3.为避免掩盖病情，一般发热无需特殊处理。4.高热和超髙
5、热患者：(1)离开过热环境。(2)物理降温(酒精、冰袋）。【急诊检查】(一）基本检查1.准确，多次测量体温。2.血常规(全血细胞计数）。3.尿常规。4.胸片(如发热原因不能通过查体明确时）。(二）备选检查1.电解质，肝肾功能，血糖。2.血培养。3.血沉，C反应蛋白。4.腹部B超。5.头颅CT和(或)腰椎穿刺(1)发热合并意识、精神状态改变。(2)发热合并头痛。【诊断和鉴别诊断】(一）病因分析1.急诊重点(1)在急性感染性疾病最多见。(2)仍有许多患者发热诊断未明。(3)急诊重点是尽可能明确诊断和排除下列潜在严重后果疾患:1)败血症。2)脑膜炎，脑炎。3)急性脑血管意外4)头部创伤。5)急性心肌
6、梗死。6)恶性髙热。7)药物戒断。8)甲亢危象。9)环境相关发热性疾病。2.急性感染性疾病(1)急性起病，伴或不伴寒战。(2)全身不适，伴肌痛、关节痛。(3)感染器官系统表现如咳嗽、咳痰、腹泻、尿频。(4)急性淋巴结或脾脏肿大。(5)血象 WBC10 OOO/mm3 或4 000/mm3。3.药物热(1)任何药物均可产生药物热。(2)发热开始于药物治疗后710天。(3)停药后2472小时缓解。(4)部分患者出现皮疹和嗜酸细胞增多。(5)常见药物1)青霉素和其他(3内酰胺类药物。2)磺胺类药物。3)抗结核药物。4)抗肿瘤药物。5)传马西平，苯妥英钠。6)降压药，如硝苯地平，甲基多巴，肼屈嗪等。7
7、)非留体类抗炎药物。8)可卡因，安非他明。4.不明原因发热(FUO)(1)发热3周以上，体温超过38. 3C。(2)在院外检查1周后仍未明确诊断。(3)通常不能在急诊室诊断FUO。(4)最常见原因为感染和恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病。5.环境相关发热性疾病(1)热痉挛1)高温下强体力劳动时或稍后发生。2)大肌肉群痛性收缩。3)体内缺盐，肌肉低钠血症所致。(2)热衰竭1)高热导致血容量耗竭，脱水。2)中枢神经系统紊乱，如头痛、头昏、兴奋。3)胃肠道功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻。4)体温 40C，多半无汗。3)中枢神经系统:意识障碍，抽搐。4)心血管系统:肺水肿，休克，心律失常。5)肝脏系统:肝坏
8、死。(二）鉴别诊断1.体温假性升高(1)医源性。(2)人为造成发热假象。2.生理性体温波动(1)妇女排卵期，妊娠期。(2)剧烈运动，饮食，情绪激动因素。(3)突然进人髙温环境。急诊发热病人处理流程 病人来自传染病疫区夺近期(近期(40C。2.密切观察生命体征变化。3.气道呼吸循环支持。4.建立静脉通路，生理盐水纠正低血压状态。5.心电监护(1)生命征不稳定。(2)严重脱水。(3)中枢神经系统症状。(二） 发热处理1.物理降温(1)散热:低温环境，解开衣服。(2)对流:患者置于通风环境。(3)传导:冰袋。(4)蒸发:喷射冷雾。(5)特殊方法:冰水浴，冰水洗胃，冰水腹膜灌洗，体外循环。2.药物降温
9、指征(1)高热惊厥患者。(2)超高热患者。(3)基础心肺疾病患者。3.备选药物(1)非甾体类抗炎药如对乙酰氨基酚、阿司匹林。(2)糖皮质激素。(三） 支持治疗1.抗感染治疗(1)有感染病学证据。(2)生命体征不稳定，意识障碍。(3)免疫功能抑制者。2.环境相关发热(1)脱离高热环境。(2)口服或静脉补液。(3)物理降温，如降温过程中出现寒战，可应用地西泮。【留观指征】1.高热或超高热患者。2.热抽搐，热衰竭患者。3.下列情况之一者：(1)高龄患者。(2)心肌缺血，癫痫发作史患者。(3)孕妇。【住院指征】1.生命体征不稳定患者。2.不明原因发热患者。3.热休克患者。4.怀疑药物热患者。5.发热基础疾病需要住院。【出院指征】1.生命体征稳定。2.发热原因诊断明确。3.发热病因允许门诊随诊。
