1、完整版医疗服务与医疗质量管理58款标准条款自我评价报告用表2.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。门诊部负总责、【C】1.医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2.门诊实行分时段预约诊疗服务。3.出院复诊患者实行中长期预约。（医务科、护理部、门诊部）1.预约诊疗制度；2.见1；3.见1。【B】符合“C”，并专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。见C级1,；预约诊疗服务工作记录。【A】符合“B”，并有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。见C级1；登记资料。首次：内部审核（自我评
2、价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。门诊部负总责【C】1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。2.有预约诊疗工作制度和规范流程。3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5.医务人员熟知预约诊疗制度与流程。1.预约诊疗服务制度（或
3、工作方案）；2.预约流程（并入1）；3.实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；5.现场提问。【B】符合“C”，并1.有信息化预约管理平台。2.有专人负责预约具体工作。3.对中长期预约号源有统一管理和协调。1.实地查看；2.实地查看；3.见预约诊疗管理制度，重要协调工作有记录。【A】符合“B”，并1.预约就诊比例呈逐步提高势态。2.对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。（门诊部）3.检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。（相关科室、门诊部、医务科）1.预约比例登记分析；2.监管评价纪录。3.相关科室预约记录，制度，考核记
4、录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.1.3.1有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。门诊部负总责【C】1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。（门诊部）2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。（门诊部、考核办）1.相关制度。2.医院绩效考评分配方案。【B】符合“C”，并
5、1.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。（门诊部）2.社区对开设晚间门诊和节假日门诊需求的调研，合理配设医疗资源。（门诊部、机关门诊部）1.满意度调查；2.调研报告.【A】符合“B”，并1.职能部门对晚间门诊和节假日门诊的执行情况，进行定期分析评价，有持续改进措施成效评价的记录。（门诊部）2.患者评价晚间门诊和节假日门诊的满意程度。（门诊部）1.相关管理制度，实地查看，排班表；2.满意度调查。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”
6、，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.1.4.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。医务科负总责【C】（门诊部、医务科）1.有与上级对口支援医院开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。2.有与基层医疗机构合作开展预约转诊服务协议，有规范，有流程。1.预约转诊工作制度，有工作规范和流程图；2.协议书；3.工作记录。【B】符合“C”，并1.有提高转诊质量的相关培训和指导。（医务科） 2.预约转诊患者可携带转诊全部病历资料。（医务科）3.预约转诊服务已经实施一年。 （医务科） 4.职能部门对预约转诊情况进行分析评
7、价。（医务科）1.培训记录；2.3.工作记录；4.评价分析用于优化转诊的记录。【A】符合“B”，并1.信息系统支持病历资料协同传输。（信息科）2.预约转诊服务已经实施一年以上，有持续改进转诊工作的措施。（医务科）1.实地查看；2.持续改进记录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措
8、施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。门诊部负总责【C】1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指示线路图。2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。 5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。1.门诊就诊流程图，实地查看；2.门诊管理制度；3.便民措施，实地查看；4.缩短等候时间的措施，实地查看；5.急危重患者优先处置制度与程序。【B】符合“C”，并1.针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩
9、序和连贯性。2.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。3.切实落实急危重症患者优先处置制度。1.保证门诊诊疗秩序和连贯性的规定（可并入门诊管理制度）；2.实地查看就诊卡；3.见C级5，实地查看【A】符合“B”，并门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。分析评价记录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期
10、标准条款自我评价报告用表2.2.2.1公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。门诊部负总责【C】1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。1. 门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌；2.替代方案；3.实地查看。【B】符合“C”，并1.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。3.考评方案至少应包括有门诊量、病人表扬与投诉等；考评活动能促进提高医务人员按时出诊率。2.满意度调查、奖罚记录；3.奖
11、惩措施与考核机制（可并入门诊出诊医师管理制度）。【A】符合“B”，并1.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。2.医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。1.满意度调查；2.医师出诊登记表；定期分析评价记录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
12、门诊部负总责【C】1.有门诊流量实时监测措施。 （门诊部） 2.有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）1.实时监测措施（最好信息系统支持）；2. 有医疗资源调配方案；3.协调机制。【B】符合“C”，并1.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。（门诊部）2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。（门诊部）1.退号痕迹记录（最好信息系统支持）；2.实地查看。【A】符合“B”，并有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。（门诊部）分析评价结果用于持续改进的工作记录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符
13、合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。门诊部负总责【C】（门诊部）1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。1.门诊突发事件应急预案；2.见1【B】符合“C”，并（门诊部）1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌
14、握各种突发事件报告和处理流程。1.门诊突发事件预警系统（预警分类与标准、预警级别及软件支持）；2.突发事件应急预案中报告与处置流程知晓率（现场提问）。【A】符合“B”，并（门诊部）1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。 2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。1.案例证实；2. 分析评价结果用于持续改进的工作记录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效
15、：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.2.4.1根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。门诊部负总责【C】1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。（门诊部）2.重点是人力资源应急调配的制度与程序。（门诊部、医务科）1. 门诊出诊医师管理制度；医疗资源调配方案；【B】符合“C”，并1.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。（门诊部） 2.有措施使门诊资源利用率最大化。（门诊部）2.门诊资源利用措施（可与医疗资源调配方案合二为一）。【A】符合“B”，并医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。（门诊部、考核办）医院绩效考评
16、分配方案。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）的要求。急诊科负总责【C】1.急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行）和医院感染管理办法的相关要求。（急诊科、基建科）2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。（急诊科、基建科）3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件
17、的设妇、儿急门诊。（急诊科）1.实地查看；2.现场查看；3.实地查看。【B】符合“C”，并急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。（门诊部、急诊科）实地查看【A】符合“B”，并医院认真贯彻与执行急诊科建设与管理指南（试行）的基本要求过程中，有不断改进的措施，并获落实。（急诊科、基建科、门诊部）首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人：
18、日期 标准条款自我评价报告用表2.3.1.2急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。人事科负总责【C】1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。（人事科）2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。（人事科）3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。（护理部）4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。（护理部）5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负
19、责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。人事科、医务科、护理部、门诊部1.2.3.4.医护人员资质及数量一览表；5.急诊科监护室管理制度，医护排班表；6.急诊病房管理制度，排班表；7.访谈。【B】符合“C”，并1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。（人事科）2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。（护理部）3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。12.急诊科医护人员一览表；3.急诊手术室工作制度，工作人员一览表。【A】符合“B”，并1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。（人事科）2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少
20、于在岗的护士80%。（护理部）1.2.人事科档案，排班表。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。急诊科负责，医务科、护理部监管【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。
21、2.若设急诊监护室，则固定医师与护士均经ICU专业培训，技能考核合格。3.有年度的培训计划并组织落实。1.培训、考核记录（急诊专业医师、专业护士资质证明）；3.培训计划、培训记录。【B】符合“C”，并1.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2.无毕业三年以下医护人员独立执业。1.轮转医师、护士岗前培训记录；2.排班表、病历资料、工作人员一览表。【A】符合“B”，并1.急诊科上岗医护人员皆具有“急诊医师、护士技术和技能”要求。2.急诊科医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。1.资质证明；2.技能评价与再培训记录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；
22、【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。医务科、门诊部负总责【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“
23、24小时7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。1.见急诊服务流程（包括人员资质）；2. 3.4.急诊服务管理制度；3.抢救记录；【B】符合“C”，并1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断急诊服务。3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。见急诊服务管理制度，各科室接诊记录【
24、A】符合“B”，并1.输血部门能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。2.医院所设二级专业皆能提供“24小时7天”连贯不间断的急诊服务。见急诊服务管理制度，各科室接诊记录首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.3.2.1落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。急诊科负总责【C】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行
25、。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。1.首诊负责制，提问；2.急诊病历书写规范，病历资料；3.评价记录；4.转接服务流程（流程图）；5.急危重患者交接记录，病历资料。【B】符合“C”，并有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。接诊登记本，急救记录【A】符合“B”，并1.有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相
26、关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。（信息科）2.急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。（信息科）现场查看。信息系统支持，电话记录首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.3.2.2医院管理部门对急诊实施管理与协调。医务科负总责【C】1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。
27、3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。1.重大突发事件医疗抢救预案，急诊科突发事件抢救记录；3.协调方案及流程（有流程图）；4.访谈。【B】符合“C”，并1.有重大突发事件医疗抢救记录。2.有重大突发事件医疗抢救演练。1.抢救记录；2.抢救演练记录（图文资料）。【A】符合“B”，并职能部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。督导改进记录首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并存在问题：1.2.3 内部审核人： 日期 末次：内部审核
28、（自我评价）结果：【C】；【B】符合“C”，并；【A】符合“B”，并改进措施：1.2.3.改进成效：1.2.3. 内部审核人： 日期 标准条款自我评价报告用表2.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。急诊科负责，门诊部监管【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。（门诊部、护理部）2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1 级/A 级：濒危病人。（2）2 级/B 级：危重病人。（3）3 级/C 级：急症病人。（4）4 级/D 级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。（门诊部、护理部）1. 检诊、分诊制度、流程、登记本，有流程图；3.培训记录。【B】符合“C”，并1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。（门诊部、急诊科）2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。（急诊科）1.现场查看；2.急诊抢救记录及登记。【A】符合“B”，并职能部门对存在问题提出的改进措施，得到落实。（门诊部）督查、评价记录。首次：内部审核（自我评价）结果：【C】；【B】符合“
