1、医务人员流感培训手册版附件 2医 务 人 员流 感 培 训 手 册（2019 年版）国家卫生健康委医政医管局 2019 年 11 月一、概述. 3二、流感的疾病负担. 4三、病原学. 7四、流行病学. 10（一）传染源. 10（二）传播途径.10（三）易感人群.10（四）流感在我国的流行特点和季节性. 11五、诊断和治疗. 12（一）临床表现和并发症.12（二）实验室检查.14（三）影像学表现.18（四）重症病例的高危人群.19（五）诊断. 19（六）鉴别诊断.21（七）重症和危重症病例的早期识别. 22（八）治疗. 23六、医疗机构处置流程.33七、医院感染控制. 35（一）管理传染源.35
2、（二）切断传播途径.35（三）保护易感人群.36八、预防. 38（一）疫苗接种.38（二）药物预防.40（三）一般预防措施.41一、概述流行性感冒（流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，严重危害人民群众健康。流感病毒容易变异，传播迅速，每年可引起季节性流行，在学校、托幼机构和养老院等人群聚集的场所可发生暴发疫情。流感起病急，虽然大多为自限性，但部分患者因出现肺炎等并发症或基础疾病加重，易发展成重症流感病例，少数危重症病例病情进展快，可因急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性坏死性脑病或多器官功能不全等并发症而死亡。重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、肥胖、孕产妇和有慢性基础疾病者等高危人
3、群，也可发生在一般人群。接种流感疫苗是预防流感及其严重并发症的最有效手段。在流感流行季节，对临床考虑为流感，特别是有重症流感高危因素的患者或重症流感患者，应尽早使用抗流感病毒药物治疗，减少并发症、降低病死率、缩短住院时间。我国流感防治的现状是，一方面流感疫苗接种率低，另一方面医务人员尤其是基层医务人员对流感危害及疾病负担缺乏足够的认识，还不能有效做到对流感的早期识别和早期抗病毒治疗。为进一步加强流感的临床管理，国家卫生健康委组织专家，结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验，对医务人员流感培训手册（2018年版）进行了修订，形成了医务人员流感培训手册（2019年版），旨在提高医务人员对流感
4、的认识。对重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，对重症病例要由ICU、呼吸科、感染科等科室组成多学科救治小组，集中力量进行救治，达到减少重症发生和降低病死率的目的。二、流感的疾病负担（一）疾病负担1.全人群全人群对流感普遍易感。根据一项对全球32个流感疫苗接种随机对照队列中未接种疫苗人群的流感罹患率统计，有症状流感在成年人中的罹患率为4.4%，65岁以上人群为7.2%；所有流感（包括无症状感染）在成年人中的罹患率为10.7%。根据世界卫生组织（WHO）的报告，每年流感季节性流行在全球可导致300万500万重症病例，29万65万人死于流感相关呼吸系统疾病。在中国北方城市和南方
5、城市，流感相关呼吸和循环系统疾病超额死亡率年均分别为12.4/10万人和8.8/10万人。流感相关住院和死亡主要发生在65岁及以上老人、5岁以下（尤其是2岁以下）儿童，以及具有慢性基础疾病的患者。2.慢性基础疾病患者 与同龄健康成年人相比，慢性基础疾病患者感染流感病毒后，更易出现严重疾病或死亡，其流感相关住院率和超额死亡率更高。20132014 年北半球流感季，40%的流感相关住院病例患有慢性基础疾病；对于大多慢性基础疾病而言， 甲型 H3N2、H1N1 亚型和乙型 Yamagata 系所致重症流感的风 险无显著差异。我国 20112013 年住院严重急性呼吸道感 染（SARI）病例哨点监测数
6、据显示，重症流感病例中 37%的 患者患有慢性基础疾病，其中心血管疾病（21.5%）、慢性阻 塞性肺疾病（7.7%）和糖尿病（7.4%）最为常见。与健康人 群相比，慢性基础疾病患者流感相关死亡率明显增高。高危基础性疾病包括呼吸系统疾病（哮喘、慢性支气管 炎和肺气肿及其他肺部疾病）、心脏病（动脉粥样硬化性心 脏病、心肌病、慢性充血性心衰、先天性心脏病）、神经发 育障碍（脑瘫、肌肉营养不良、认知障碍）、代谢性疾病（糖 尿病）、免疫功能障碍（HIV/AIDS 及化疗、使用免疫抑制剂 的器官移植患者和慢性皮质激素治疗者）、采用透析治疗的 慢性肾功能不全、慢性肝病（特别是肝硬化）、肥胖、血液 系统疾病（
7、镰状细胞性贫血、地中海贫血），长期服用阿司 匹林的青少年罹患流感时有发生 Reye 综合征的风险。3.孕妇流感对孕妇的健康危害比较严重。由于孕妇机体免疫和生理上的变化，感染流感病毒后容易出现呼吸系统、心血管系统和其他并发症。大量研究表明，流感大流行期间孕妇因流感感染住院、入住ICU和死亡的风险显著增加。我国一项关于2009年大流行期间甲型H1N1住院病例的研究发现，虽然孕妇仅占育龄妇女人口数的3%，但我国育龄妇女因甲型H1N1住院的严重病例（入住ICU或死亡）和非严重病例中，孕妇分别占51%和31%；我国的甲型H1N1死亡病例中，20%为孕妇，其中仅7%患有慢性基础疾病；与未孕的健康育龄妇女相
8、比，孕妇出现严重疾病的风险增加至3.3倍，孕中期和孕晚期出现严重疾病的风险进一步增加。研究还显示，孕妇患流感可对胎儿和新生儿产生影响，出现死产、婴儿死亡、早产和出生低体重等。4.儿童世界卫生组织(WHO)的数据显示，全球每年约20%30%的儿童罹患季节性流感，在某些高流行季节，儿童流感年感染率可高达50%左右，其中59岁年龄段的儿童感染率最高，重症和死亡病例常发生在2岁以下儿童。据估计，每年有10%15%的儿童因流感就诊，尤其是1岁婴儿就诊率最高。5岁儿童感染流感后并发重症疾病的风险较高，流感相关疾病住院率可达921/10万人年；2岁儿童的流感住院率最高。大约30%的流感儿童发生并发症，中耳炎
9、等并发症的发生率高于成人。儿童感染流感可导致死亡，患基础疾病儿童的死亡风险显著高于健康儿童，但也有近半数死亡病例为健康儿童。据估计，季节性流感导致的儿童死亡率为1/10万人年。流感流行还可引起大量学龄儿童缺课和父母缺勤，增加门诊就诊、住院费用，造成沉重的社会和经济负担。5.老年人从全球来看，流感是导致65岁人群住院和超额死亡的主要原因之一。流感对老年人除了导致显著的超额死亡外，也可导致老年人出现相当高的住院负担。根据一项全球文献综述，65岁的确诊流感住院患者，转入重症监护病房的风险为11.8%28.6%，死亡风险为2.9%14.3%。在中国，成年人流感住院病例主要集中在65岁组，流感导致的超额
10、死亡病例中超过86%是65岁老年人。6.医务人员医务人员在日常诊疗活动中接触流感患者的机会较多，感染流感病毒的风险高于普通人群。而且医务人员感染流感病毒可增加院内感染的风险，增加其他医务人员和就诊、住院患者及其家属的感染风险。（二）经济负担研究显示，有慢性基础疾病的流感患者其门诊和住院费均高于无基础疾病的流感患者。对于生存质量的研究也显示，有基础疾病患者的健康相关生存质量显著低于无基础疾病患者。流感同样会造成人群生产力的下降，如工作缺勤等。三、病原学流感病毒属于正粘病毒科，是单股、负链、分节段的RNA病毒。根据病毒核蛋白和基质蛋白，分为甲、乙、丙、丁（或A、B、C、D）四型。目前感染人的主要是
11、甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。甲、乙型流感病毒都有8个不同的RNA节段,编码至少1011种蛋白，而丙型流感病毒缺少一个编码神经氨酸酶蛋白的节段。分布在病毒表面的血凝素（Hemagglutinin，HA）和神经氨酸酶（Neuraminidase，NA）在病毒感染复制过程中扮演着至关重要的角色。根据HA和NA的蛋白结构和基因特性，甲型流感病毒可分为多种亚型。目前，发现的HA和NA分别有18个（H1-18）和11个（N1-11）亚型。由于流感病毒复制所使用的RNA聚合酶缺乏校正活性，导致其每复制大约一万个核苷酸就会出错，致使其发生突变的
12、频率高；并且，流感病毒基因组的节段性使得不同亚型、基因型的病毒同时感染一个细胞时，可能发生基因重配，导致病毒基因组出现较大的变异。流感病毒存在两种形式的变异方式，即抗原漂移和抗原转变。抗原漂移是流感病毒在复制过程中HA基因和NA基因发生点突变后累积产生的结果，在甲型流感病毒和乙型流感病毒中均可出现。发生抗原漂移的流感病毒可再次感染先前已获得免疫的宿主，进而导致流感的反复流行。抗原转变仅发生于甲型流感病毒，可产生新的亚型。通常由人流感病毒和动物流感病毒重配后产生；或动物流感病毒发生重大变异，导致其跨越种属屏障直接感染人类。如果发生抗原转变的新亚型流感病毒具备人与人之间的传播能力，由于人群普遍缺乏
13、免疫力，即可致流感大流行。例如，2009年流感大流行的甲型H1N1病毒就是来源于禽、猪和人的重配株。甲型流感病毒在动物中广泛存在，所有亚型都可以感染禽类特别是水禽，同时还可以感染猪、马、海豹、鲸和水貂等哺乳动物。甲型流感病毒由于宿主众多及其结构特点，常发生变异，在人群免疫压力下，每隔23年就会出现重要的抗原变异株，导致人群普遍易感，引起季节性流行。人是乙型流感病毒的自然宿主，在海豹和雪貂中也有发现，其变异较少，可引起季节性流行。丙型流感病毒感染人、狗和猪，其结构较甲乙两型稳定，80%的人在710岁时就已有丙型流感病毒的抗体，提示儿童期的普遍感染继而获得免疫，大多仅导致上呼吸道感染的散发病例，几
14、乎仅有2岁以下儿童表现为下呼吸道感染，如支气管肺炎。丁型流感病毒主要感染猪、牛等，尚未发现感染人。流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56条件下30分钟可灭活。四、流行病学（一）传染源流感患者和隐性感染者是季节性流感的主要传染源。从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。一般感染者在临床症状出现前2448小时即可排出病毒，症状出现后1224小时显著增加，24小时内达到高峰。成人和较大年龄儿童一般持续排毒38天（平均5天），患者感染不同毒株的排毒时间也会有差异。住院成人患者可在发病后持续一周或更长的时间排毒，排毒量也更大。低龄儿童发病时的排毒量与成人相同，但排毒量下降更慢，排
15、毒时间更长。与成人相比，婴幼儿病例中，长期排毒很常见（13周）。老人和HIV感染者等免疫功能低下或缺陷人群的病毒清除能力更差，排毒时间更长。（二）传播途径流感病毒主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等黏膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。在特定场所，如人群密集且密闭或通风不良的房间内,也可能通过气溶胶的形式传播，需引起警惕。（三）易感人群人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型/系的流感病毒感染。（四）流感在我国的流行特点和季节性流感在温带地区每年冬春季周而复始循环的季节性已有广泛研究。越来越多研究表明，热带地区尤其在亚洲，流感的季节性呈高度多样化
16、，既有季节性周期流行，也有全年循环。2013年，一项针对我国不同区域流感季节性的研究显示，我国甲型流感的年度周期性随纬度增加而增强，且呈多样化的空间模式和季节性特征：北纬33度以北的北方省份，呈冬季流行模式，每年12月份单一年度高峰；北纬27度以南的最南方省份，每年46月份单一年度高峰；两者之间的中纬度地区，每年12月份和68月份的双周期高峰。而乙型流感在我国大部分地区呈单一冬季高发。研究还发现，气候变量和纬度是与流感季节性特征相关性最强的因素；低温是北方地区冬季流感发生和年度周期性强度的预测因素，而南方地区春季的流感活动与降雨量有关。2018年一项研究对我国20052016年度乙型流感流行特
17、征进行了系统分析。总体而言，我国乙型流感的流行强度低于甲型，但在部分地区和部分年份高于甲型，且Yamagata系和Victoria系交替占优势，以冬春季流行为主，不同系的流行强度在各年间存在差异。2009年甲型H1N1流感大流行前及第一波大流行期间，Victoria系呈现每年流行的趋势，而在甲流大流行之后，仅在20112012和20152016年度活动明显。与Victoria系相比，Yamagata系所致流行较少，集中在20072008、20132014和20142015流行季。Yamagata系和Victoria系所致流感样病例的年龄分布不同，两种系的病毒均在515岁组检出率最高；Victo
18、ria系病毒检出率在10岁达到高峰后随年龄增加而下降，但Yamagata系在25岁后随年龄增加再次上升，5560岁组达到第二个高峰。五、诊断和治疗（一）临床表现和并发症临床表现和感染的严重程度可能因感染的流感类型或亚型而有所不同。潜伏期一般为17天，多为24天。1.临床表现主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达3940，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜充血。儿童流感的临床表现和并发症与成人相似。儿童感染乙型流感，部分以呕吐、腹痛、腹泻为特点。与成人相比，儿童流感的发病率和并发症发生率更高。婴
19、幼儿流感的临床症状往往不典型。新生儿流感少见，但如患流感易合并肺炎，常有脓毒症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。儿童感染流感病毒引起的急性喉炎、急性中耳炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎较成人常见。轻症流感常与普通感冒表现相似，但其发热和全身症状更明显。无并发症者病程呈自限性，多于发病 34 天后体温逐 渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需 12 周。2.并发症部分高危人群感染流感后可出现并发症。肺炎是最为常见的并发症，其他并发症有神经系统损伤、心脏损伤、肌炎、横纹肌溶解和脓毒性休克等。（1）肺炎流感病毒可侵犯下呼吸道，引起原发性病毒性肺炎，重症流感患者容易合并细菌、真菌等其他病原体
20、感染，严重者可出现ARDS。（2）神经系统损伤神经系统受累包括脑炎、脑膜炎、脑病、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barresyndrome）等，其中急性坏死性脑病多见于儿童。长期服用阿司匹林者感染流感病毒后有可能发生Reye综合征。（3）心脏损伤主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶升高，心电图、心脏超声等异常，严重者可出现心力衰竭。此外，感染流感病毒后，心肌梗死、缺血性心脏病相关住院和死亡的风险明显增加。（4）肌炎和横纹肌溶解主要表现为肌痛、肌无力、血清肌酸激酶、肌红蛋白升高和急性肾损伤等。（5）脓毒性休克主要表现为低血压、组织灌注不足及多器官功能不全等。（二）实验室检查1.外周血
21、常规外周血白细胞总数一般不高或降低，重症病例淋巴细胞计数明显降低。2.血生化可有天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。少数病例肌酸激酶升高；部分病例出现低钾血症等电解质紊乱。休克病例血乳酸可升高。3.动脉血气分析重症患者可有氧分压、血氧饱和度、氧合指数下降，酸碱失衡。4.脑脊液中枢神经系统受累者细胞数和蛋白可正常或升高；急性坏死性脑病典型表现为细胞数大致正常，蛋白增高。5.流感病原学相关检查流感确诊有赖于实验室诊断，检测方法包括病毒核酸检测、抗原检测、病毒分离培养和血清学检测。流感病毒病原学检测标本的来源主要有：鼻咽拭子、口咽拭子、气管吸引物、痰液、支气管肺泡灌洗液等
22、。有痰的患者优先使用痰液作为标本来源；支气管肺泡灌洗液虽为理想下呼吸道标本，但由于并非常规检查，且仍难以避免受到上呼吸道微生物群的污染，一般不作为常用标本部位；鼻咽拭子及口咽拭子虽为上呼吸道标本来源，但多项研究表明此标本类型在成人流感中有很好的诊断意义，所以对于无法留取下呼吸道标本的患者，结合流行季节、临床表现及影像特征，也可作为病毒性肺炎的病原学诊断依据。（1）病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）。快速抗原检测比较快捷方便，但灵敏度低于核酸检测，结果的解释应结合患者的流行病史和临床症状综合考虑，阴性的筛检结果可能是假阴性，检测结果阴性不能作为排除流感感染的依据，可考虑使用核酸检测进一步确认。快速
23、抗原检测包括胶体金法和免疫荧光法（DFA）两种。胶体金法可进行快速抗原检测，可在15分钟内获得检测结果，具有中度的敏感性（50%70%）及高度特异性（90%），操作简便，是常用的床旁快速检测方法，可同时区分甲流和乙流感染。但该方法受患者标本采集时间、标本类型及标本质量的影响，而且无法区分病毒亚型/系，需进一步借助核酸检测等手段。（2）病毒核酸检测。检测患者呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽拭子或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸，病毒核酸检测的特异性和敏感性较好，且能快速区分病毒型别和亚型/系，其中实时荧光定量PCR方法是目前诊断流感病毒感染的主要手段。对重症患者，检测下呼吸道（痰或气管抽取物）标
24、本更加准确。随着检测技术发展，快速多重PCR检测已成为流感病毒诊断更为便捷的手段。国外已上市集成式快速PCR检测方法试剂盒设备，其检测周期仅为0.52小时，可同时检测甲型和乙型病毒，敏感性及特异性均较高，可用于床旁检测和门诊快检。（3）病毒培养分离。从呼吸道标本培养分离出流感病毒是流感诊断的金标准。流感病毒可在狗肾、猴肾、人胎肾、牛肾、地鼠肾和鸡胚细胞等原代细胞培养中生长。目前多采用狗肾传代细胞（MDCK细胞）和鸡胚细胞培养，从呼吸道标本中分离流感病毒。细胞病变因毒株而异，培养结果常用红细胞凝集试验初步判定。病毒培养用时较长，目前主要用于新型流感病毒的鉴定、病毒的变异分析，不作为常规诊断手段。
25、（4）血清学检测。动态检测IgG抗体水平恢复期比急性期呈4倍或以上升高有回顾性诊断意义。抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。单份血清阳性仅能支持流感的诊断，不能作为确诊依据。（5）测序。流感病毒的序列变异分析依赖于序列测定，包括一代测序和近年来发展的多种深度测序平台技术。测序技术在新亚型流感病毒的确定中发挥主要作用。附：样本采集、储存和转运规范1.标本采集呼吸道标本：包括鼻拭子、咽拭子、鼻咽抽提物、鼻洗液、咽漱液。最佳采集时间为发病后的前3天，不超过7天。支气管肺泡灌洗液采集依据相关管理规定和诊疗指南由主管大夫确定和采集。（1）鼻拭子：采集者左手扶住患者的下颌部，右手持无菌拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处，停留片刻后缓慢转动退出。以另一拭子擦拭另侧鼻孔。将拭子头浸入采样液中，在采样液中挤压拭子头部数次，用力折断拭子的尾部，将拭子的尾部弃去。（2）咽拭子：左手用压舌板压住患者的舌头。右手持无菌拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入采样液中，在采样液中挤压拭子头部数次，用力折断拭子的尾部，将拭子的尾部弃去。亦可将鼻
