1、简要记述既往史、个人史、家族史和过敏史（如无，须注明）10未记扣10分；缺一项扣2.5分体格检查：重点记录阳性体征和与本病有关的重要阴性体征12未记扣12分；不完整扣2分辅助检查：按病情需要列出辅助检查单；做过辅助检查者，应分行列写检查结果。请专家会诊应写明目的与要求9应做未做一项扣2分；不必要做的辅助检查一项扣2分；缺一个报告扣1分诊断：明确诊断者按规书写诊断（诊断应完整确切，先写病因后写部位，不能用症状代替诊断）或写初步诊断；若诊断难以肯定，可在病名后用“？”字样。无诊断扣10分；不规扣2分治疗意见：详细记述处理意见，药物治疗者要记录所用药名、剂型、剂量和用法及所给总量处理不合理扣10分；
2、一处不符合要求扣1分医师签名：须签全名，字迹能辨认3未签全名扣3分；不能辨认扣1分3一处不符合要求扣1分5注：1.复诊病人病历要求记录就诊时间、科别、主诉及现病史，必要的体格检查和辅助检结果、诊断、治疗处理意见、医师签名等，收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 2.门诊病历由医疗机构保管，门诊手册由患者或者其法定代理人保管。3.每份病历应得分为100分，实得分25分为不合格病历。（三）用于住院病历终末质量评估时：2.经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。3.对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记
3、录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。4.总分值为100分，75分为合格病历；75分为不合格病历。五、各项说明：（一）单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业部的管理。第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页）系病案首页中临床医师所填写的容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条 住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在病案首页中详细填写。第三条 血型、HBsAg、HCV-Ab、
4、HIV-Ab书写错误住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。第四条 无入院记录入院记录容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史，体格检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时由住院医师完成。入院记录应由住院医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代住院医师书写的入院记录.第五条入院记录须在患者入院24小时完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。第六条首次病程记录未在患者入院后8小时完成首次
5、病程记录须在患者入院后8小时完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。第七条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。第八条 患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时须有主治医师的首次查房记录，入院72小时应有副主任以上职称医师的首次查房记录。第九条 医师未在交、接班后24小时完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时完成。
6、第十条患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录转入科室医师于患者转入该科室后24小时完成转入记录。第十一条 危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。第十二条 对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，或由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。第十三条 抢救记录中无参加者的及上级医师意见抢救记录中须详细记录参加抢救的医师，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师、职称，还须记录抢救、治疗意见.第十四条 无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字在为患者实施手术、麻醉、
7、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字或因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当由其委托的近亲属签字，没有近亲属或近亲属无法签署知情同意书的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。特殊检查、特殊治疗是指以下四种情况之一：1.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；2.由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；3.临床试验性检查和治疗；4.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和
8、治疗。当患者需要作以上检查和治疗时必须填写知情同意书。第十五条 中等以上手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。第十六条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。第十七条 无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第十八条 手术记录未在术后24小时完成手术记录应当在术后24小时完成，由手术者书写。特殊情况下由第
9、一助手书写时，应有手术者签名。第十九条 无手术记录手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写第二十条植入体的人工材料（包括人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码粘贴在病历中。第二十一条 无死亡抢救记录 死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，并要求患者或家属签字。第二十二条 抢救记录未在抢救后6小时完成 因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时据实补记，并加以注明。第二十三条 缺死者家属同意尸检的意见
10、及签字患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意尸解的意见并由死者直系亲属签字。第二十四条 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。出院记录应在患者出院前完成，死亡记录应在患者死亡后
11、24小时完成。第二十五条 无死亡讨论记录死亡讨论记录应在患者死亡后一周完成第二十六条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。第二十七条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告住院期间所做的一切检查报告单均应按时间顺序分类粘贴，其容应与医嘱、病程相符。尤其是对于诊断有意义、对治疗有价值的检验报告不可遗漏。尤其是患者住院期间曾输血但未检查乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV、肝功。第二十八条 病历中摹仿或替他人签名病历应当按照规定的容书写，并由相应的医务人员签名，各项病历记录所需医师、患者
12、或家属签字时必须由本人亲笔签署，不得由他人摹仿代替签字。第二十九条 缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观过程。根据医疗事故处理条例有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。第三十条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。计算机书写病历须按顺序打印，字体应为黑色仿宋体五号字，
13、每次病程记录书写后须有书写者的手工签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手工签名。各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手工签名。（二）、其他问题：【病案首页】主要诊断选择错误指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。无科主任、主（副主）任医师签字病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。医院感染未填写患者在住院期间出现医院感染，应上报医院感染卡，并在首页医院感染名称一栏中将医院感染名称准确填写。患者有药物过敏史，应在首页药物过敏一栏中填写过敏药物的具体名称。此项涵盖容较广，包
14、括首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如:门（急）诊诊断填写错误或漏填；入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全；HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；输血量未填或填写错误；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；麻醉方式填错或漏填；切口愈合填错或漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称填写有欠缺；手术时间填写错误或漏填；损伤和中毒的外部原因未填写。【入院
15、记录】主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状（或体征）的持续时间不准确。现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。这一条包括；1.对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点叙述不清、不准确；2.对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；3.缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4.未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；5.病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。
16、指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等容不一致。无既往史/家族史/个人史既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征 体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称。专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项。专科检查记录有缺陷专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规，不得臆造疾病名称。可使用通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。主治医师应及时书写确定诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。这一项容中包
