1、工程竣工资料表格附录A：交工技术文件表格模板序号文件名称1封面2卷内目录3施工任务书或工程项目委托单4图纸会审记录5设计交底会议纪要6施工组织设计（方案）报审表及施工方案7工程变更洽商单及变更图8工程开工报审表9室外工程开工报告10室内工程开工报告11技术、安全及文明施工交底记录12工程延期/停工申请表13工程复工报审表及复工报告14工程材料、构配件、设备报审表15材料、构配件及设备检查记录16合格证汇总表17材料、构配件及设备合格证粘贴单18特种工登记表19特种工上岗证复印件粘贴单20施工测量放线记录21工序质量报验单22阀门试验记录23沟槽开挖验收记录24沟槽回填、示踪线及警示标志施工检查
2、记录25管道焊缝分布单线图26PE管电熔连接质量检查记录27PE管热熔连接质量检查记录28全自动热熔焊接打印数据粘贴表29钢制管道焊接检查记录30钢制管道焊缝返修检查记录31焊口无损检测情况统计表32探伤报告、评定表、节点图33埋地钢质管道补口、补伤及防腐层质量检查记录34隐蔽工程验收记录及照片35管道除锈、刷漆检查记录36管道、管件及附属设施安装检查记录37调压装置及阀门井安装质量检查记录38设备及附件防雷接地测试记录39管道系统吹扫记录40室外燃气管道强度试验记录41室外燃气管道严密性试验记录42室内燃气管道强度试验记录43室内燃气管道严密性试验记录44牺牲阳极埋设检查记录45测试桩安装记
3、录46牺牲阳极电参数测试记录47交工设备及材料一览表48定向钻测量成国图49定向钻测量成果表50工程竣工报验单51工程质量评估报告52竣工验收单53竣工验收移交表54现场签证单及照片55竣工报告封 面案卷号： 第 / 卷 第 / 册工程名称：工程编号：卷 名：归档时间：保存期限：施工单位（盖章）：签字：日期：年 月 日监理单位（盖章）：签章：日期：年 月 日建设单位（盖章）：签字：日期：年 月 日卷 内 目录第 页/共 页序号资料名称数量页次备注编制人： 年 月 日审核人：年 月 日图纸会审记录编号：OHS-P313-F07 A/0（共页）工程名称工程编号会审地点会审时间会审范围项目情况会审意
4、见记录序号会审意见会审确定与会人员单位名称姓名本项目中的职责图纸会审记录（会审意见续表 续表）会审意见记录序号会审意见会审确定参加会审人员施工单位监理单位设计单位建设单位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日设计交底会议纪要编号：OHS-P313-F04 版本：A/0工程名称工程编号交底地点交底时间交底范围会议纪要参加设计交底人员设计单位施工单位监理单位建设单位年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日施工组织设计（方案）报审表工程名称： 工程编号：HN17H057我方已根据施工合同及其他有关规定完成了 的施工组织设计（方案）编制，本次申报内容系第 1次申报，申报内容已经我公司技术负责人审查批
5、准，请予以审查。附：施工组织设计/施工方案项目部（章）项目经理：日 期：专业监理工程师审查意见：专业监理工程师：日 期：审核意见：项目监理单位（章）总监理工程师：日 期：审核意见：建设单位（章）工程管理员：日 期：变更洽商单编号：OHS-P314-F06版本：A/0工程名称工程编号变更原因：提出单位（盖章）提出人：日 期：变更内容（可附图）：各单位意见施工单位监理单位设计单位建设单位（盖章）年 月 日 （盖章）年 月 日（盖章）年 月 日（盖章）年 月 日工程开工报审表编号：OHS-P313-F01 版本：A/0 工程名称： 工程编号：我方承担的 工程，已完成了开工前各项工作，具备了开工条件，
6、申请于年月日开工，请核准。附件： 项目部 (章）项目经理：日 期：审核意见：项目监理单位(章)总监理工程师：日 期：审核意见：建设单位（章）工程管理员：日 期：常规室外工程开工报告编号：OHS-P313-F02 版本：A/0工程名称工程编号建设单位监理单位施工单位设计单位计划开工日期计划竣工日期工期（日历日）工程概况开工条件具备性审查 施工组织设计和技术方案已审批 设计交底及图纸会审已完成 施工放线已报验 材料、劳动力、机械设备已按计划进场 施工管理人员配备到位 施工现场道路、水、电、通讯等已达到开工条件 安全措施、文明施工措施已建立建全 开工前的建设手续已办妥 其他：施工单位意见：施工单位（
7、盖章）签字：年 月 日监理单位意见：监理单位（盖章）签字年 月 日建设单位意见：建设单位（盖章）签字：年 月 日常规室内工程开工报告 编号：OHS-P313-F03 版本：A/0 工程编号:工程名称工程地址施工图号计划开工日期计划竣工日期工 程 内 容安装铝塑管：远程抄表（户内/户外）：其 他：开工前准备工作情况施 工 人 员：材 料 供 给：现 场 水 电：施 工 方 案：其 他：项目经理施工单位：年 月 日监理单位：年 月 日建设单位：年 月 日技术、安全及文明施工交底记录工程名称工程编号施工单位日 期交底内容：交底人接受交底人工程延期/停工申请表编号：OHS-P313-F01 版本：A/
8、0项目名称： 编号： 致：河南中原石油工程管理有限公司（监理单位） ： 天然气工程因 ，造成我单位无法进行下道工序的施工。我方申请自起该工程延期/停工，延期天请予以批准。承建单位（章）;项目经理：日 期：监理工程师意见： 监理工程师：（签字） 日 期：建设单位意见： 甲方代表：（签字） 日 期：常规室外工程复工报告编号：OHS-P313-F02 版本：A/0 工程编号:工程名称工程地址施工图号复工日期计划竣工日期工 程 内 容敷 设 管 线： 调 压 箱（器）：阀 井：其 他：开工前准备工作情况施 工 人 员：材 料 供 给：现 场 水 电：施 工 方 案：其 他：项目经理施工单位：年 月 日
9、监理单位：年 月 日建设单位：年 月 日工程材料、构配件、设备报审表工程名称： 工程编号：致：（监理机构）于年月日运抵现场，拟用于工程部位的（工程材料/构配件/设备），经我方检验合格，现将相关资料报上，请予以审查。附件：工程材料、构配件或设备清单质量证明文件 自检结果本次报审内容系第次报审项目部（章）项目经理：日 期：审查意见： 经检查，上述（工程材料/构配件/设备），（符合/不符合）设计文件和规范的要求，（准许/不准许）进场，（同意/不同意）使用于拟定部位。项目监理单位（章）专业监理工程师：日 期：审核意见：建设单位（章）工程管理员：日 期：材料、构配件及设备检查记录编号：OHS-P313-
10、F05 A/0工程名称工程编号序号名称规格型号数量单位生产厂家检查记录检查方式检查结果施工单位监理单位建设单位年 月 日年 月 日年 月 日合格证汇总表工程名称工程编号汇总日期序号主材及设备名称规格型号单位数量生产厂名出厂日期及批号施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日材料、构配件及设备合格证粘贴单工程名称工程编号粘贴处：施工单位监理单位建设单位年 月 日年 月 日年 月 日特种工登记表工程名称工程编号施工单位序号姓名合格证号项目（代号）有效期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年
11、月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日特种工上岗证复印件粘贴单工程名称工程编号粘贴处：施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日施工测量放线记录编号：OHS-P313-F06 A/0工程名称工程编号放线部位放线班组仪器名称及型号放线日期放线记录（附图）：施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日工序质量报验单编号：OHS-P314-F09 版本：A/0工程名称： 工程编号：兹报验： 1设备安装 2沟槽开挖 3管道组对、焊接 4楼幢立管、户内安装 5阴级保护 6管道除锈、刷漆 7电气、仪表安装 8管道吹扫
12、、通球、干燥 9管道试压、气密 10沟槽回填 11警示带（桩）、示踪线 12设备及附件防雷接地测试 13 埋地管补口、防腐层检查 14 子分部/分项/检验批名称：部位：验收时间：项目部（章）：项目经理：日 期：监理抽查数据及情况记录：1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：2、检查人：日 期：审查意见：可进行后续施工。核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。监理单位（章）专业监理工程师：日 期：审查意见：建设单位（章）：工程管理员：日 期：阀门试验记录编号：OHS-P314-F03 版本：A/0工程名称工程编号名称型号规格数量公称压力（MPa）外观检查强度试验严密性试验
13、试验结果试压介质压力（MPa）时间（分钟）试压介质压力（MPa）时间（分钟）施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日沟槽开挖验收记录编号：OHS-P314-F019 版本：A/0工程名称工程编号管沟位置开挖方式地下水位起止点桩号/位置检查点桩号/位置管径土质类别管沟开挖宽度（米）管沟实际挖深（米）设计管底埋深（米）支撑、挡板情况起止上口下口管沟检查情况中心偏移实长沟内积水、杂物施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日沟槽回填、示踪线及警示标志施工检查记录编号：OHS-P314-F020 版本：A/0工程名称工程编号序号检查位置或范围 质量情况检查项目1管道规格2
14、回填长度（米）3槽底和回填土质4示踪线铺设情况检查5示踪线带电检查结果6管道两侧及管顶以上0.5m内回填及夯实情况7警示带铺设情况检查8距管顶0.5m以上的回填及夯实情况9地面标志桩/警示牌检查结果10地貌或路面恢复情况11阀井规格及数量（个）12阀井处示踪线检查情况附注及简图：施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日管道焊缝分布单线图编号：OHS-P314-F011 版本：A/0工程名称工程编号管道材质焊接材料焊口数量绘图日期示意图：施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日注：示意图应按比例画出单线图,标示出桩号（部位）、焊缝相对位置及焊缝编号。PE管电熔连接
15、质量检查记录工程名称工程编号焊口编号焊工姓名或编号焊接日期管道规格加热电压（伏特）承插深度（毫米）加热时间（秒）冷却时间（秒）质量检查结果施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日PE管热熔连接质量检查记录工程名称工程编号焊口编号焊工姓名或编号焊接日期管道规格对口合格情况加热时间（秒）冷却时间(秒)翻边宽度(毫米)翻边高度(毫米)错边(毫米)表面有无缺陷翻边切除检查质量检查结果施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日全自动热熔焊接打印数据粘贴表工程名称工程编号粘贴处：施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日钢质管道焊接检查记录工程名称工程编号检查部
16、位、区段管道材质焊口编号焊工姓名或编号焊接日期管道规格固定或转动焊口焊接方法焊接材料外观质量检查结果无损检测方法焊缝等级无损检测结果施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日钢质管道焊缝返修检查记录工程名称工程编号焊口编号焊工姓名或编号返修日期返修原因返修次数管道规格焊接方法焊接材料外观质量检查结果无损检测方法无损检测结果施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日焊口无损检测情况统计表工程名称工程编号管线长度（米）焊口总数（道）探伤比例要求（%）探伤口数（道）焊工编号或姓名此焊工焊接的焊口总数一次焊接焊缝返修合格焊口数焊接一次合格率焊缝等级（数量）合格焊口数焊缝等级（数量）施工单位监理单位建设单位 年 月 日年 月 日年 月 日注：探伤报告应附在表后。埋地钢质管道补口、补伤及防腐层质量检查记录工程名称工程编号补口材料补口材料规格补口材料厚度（毫米）补口搭接宽度（毫米）
