1、检验科医疗质量安全管理小组工作记录本docx科室质量与安全管理工作记录本科室：检验科年度：2019平邑县白彦镇卫生院序号内容备注1科室质量与安全管理小组人员组成2科室质量与安全管理小组分组3科室质量与安全管理组织架构图4科室人员信息一览表5科室质量与安全管理小组工作制度6科室质量与安全管理小组工作职责7质控小组组长职责、质控员职责8科室质量与安全指标92019年科室质量与安全管理小组半年活动计划10月份科室质量与安全管理小组活动记录11季度科室质量与安全指标分析报告12季度科室质量与安全管理小组活动总结13年终科室质量与安全指标分析报告14年终科室质量与安全管理小组活动总结组 长： 谭 芳副组
2、长： 吴珂珂成 员： 谢秀梅 陈丽娟科室质量与安全管理小组分组本科室质量与安全管理小组分组情况如下：1、医疗质量与安全管理小组 （全面负责科室医疗质量、 临床危急值管理等工作） 组 长：谭 芳成 员：吴珂珂 谢秀梅 陈丽娟2、医院感染管理小组（全面负责科室感染管理、手卫生管理、无菌技术操作、 感染性监测、传染病上报、感染管理知识培训感染管理等工作）组长：谢秀梅组员：徐英3 、综合质量与安全管理小组（全面负责科室消防、设备仪器、危化品管理、应急 管理、投诉等工作）组长：陈丽娟组员：苏一鸣检验科人员信息一览表序号姓名性别民族出生年月学历参加工作 时间技术职称备注01谭芳女汉族1980-03本科19
3、99-05主管检验师科主任02陈丽娟女汉族1988-04本科2009-07检验师03谢秀梅女汉族1987-04本科2007-0904苏一鸣男1994-10专科2016-0905吴珂珂女汉族1996-09专科2017-07检验士06徐英女汉族1988-06本科2013-01护士一、科室质量与安全管理小组是医院质量管理体系的重要组成部分，科主任是科 室医疗质量第一责任人、科室质量与安全管理小组组长。二、科室质量与安全管理小组由组长、副组长和质控员组成，并根据实际情况， 再下设二级小组，分别为医疗小组、护理小组、医院感染管理小组等。三、科室质量与安全管理小组必须坚持“四个一切”： 1 、一切为病人服
4、务； 2、 一切以防范为主， 3、一切用数据说话， 4 、一切遵循 PDCA 循环原理。四、负责本科室医疗质量安全管理工作， 确定职责分工， 负责制定科室管理制度、 工作计划、医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施 , 定期进行工作总结。五、按质量控制标准， 对科室质量安全工作进行控制， 采取有效措施对基础质量、 环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。六、定期组织科室人员进行法律法规、规章制度、岗位职责、专业技术、诊疗规 范、各种技术操作规范、质量控制标准、质量管理方法、抗菌药物临床应用指导原 则、“三基”知识、病历书写基本规范等的培训学习，提高全员质量意识。七、每月小组
5、质控活动不少于 1 次，每月由科主任主持召开科室质量与安全管理 工作会议，作好各项工作记录。一、根据科室制定的质量与安全工作计划，完成每月科室质量安全自查。二、定期进行病历专项质控检查。三、由科主任牵头全面排查和梳理科室质量与安全隐患， 包括医疗、 护理、感控、 临床用药、设施设备、节能降耗、物资保障、消防安全等方面，查找质量与安全管理 漏洞、薄弱环节，对存在的问题提出整改意见，必要时上报相应职能部门。四、参加医院组织的质量与安全管理工作会议，反馈本科质控工作情况。并及时 向科室传达质量管理会议精神。五、对本科室的质量与安全管理指标进行资料收集、统计、分析，评价，找出存 在问题，分析原因，提出
6、整改意见并实施，体现持续改进。六、对科室医务人员各类技术准入资质授权进行审核。七、科室质量与安全管理小组各项工作要做好记录，填写科室质量安全管理与 持续改进及各项台账记录本。质控小组组长职责一、负责本科质量与安全管理工作，为本科室质量与安全管理第一责任人。二、负责制订本科质量与安全管理工作计划，并组织实施。三、负责对本科室医务人员进行质量与安全教育培训，提高质量意识，树立“质 量第一”观点。四、对科室质量与安全工作进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。五、严格执行各职能部门对质量安全管理工作的相关规定，并积极配合职能部门 的督导检查，对检查反馈的问题及时整改。七、组织科室人员进行业务学习及培
7、训。八、每月组织召开科室质量与安全管理会议。质控员职责一、协助组长开展本科室质量与安全管理工作，参与科室质量安全自查活动。对 检查发现问题及时向组长汇报，并提出整改建议。二、协助组长收集本科室的质量与安全管理指标资料，并进行统计分析。三、协助组长召开科室质量与安全管理会议，并做好记录。必要时向科室汇报科 室质量检查具体情况，对存在问题提出整改建议。四、积极参加医院组织的各项质量与安全管理活动。2019年检验科质量与安全指标项目院级目标值科级目标值一.科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间 30分钟 30分钟2.急诊生化、免疫检验报告时间 2小时 2小时3.急诊检验服务时间24小时24小时
8、4.实验结果报告时限符合率（临检 血常规项目 30分钟出报告；生 化、免疫常规项目 1个工作日出 报告；微生物常规项目 4个工作 日） 90% 90%5.检验报告合格率 95% 95%6.检验报告双签字符合率100%100%7.开展常规检验项目室内质控每检测批次至少有1次室 内质控每检测批次至少有 1次 室内质控8.标本合格率 95% 95%9.仪器设备规范操作合格率 95% 95%10.检验危急值报告率100%100%二.满意度调查11.医患满意度 90% 90%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%100%13.仪器设备规范操作合格率 95% 95%四.医院感染指标14.洗手正确
9、率 95% 95%15.手卫生依从性 95% 95%五.投诉管理16.有效投诉例数逐年下降逐年下降检验科质量与安全管理小组2019年度下半年质量与安全管理工作计划根据医院本年度工作重点安排及医院质量与安全管理委员会的要求，结合科室上年度及2019年15月份质量与安全管理工作开展情况， 经科室质量与安全管理小 组讨论，制定本年度612月份质控重点工作如下。月份科室质控重点工作内谷责任人6月1.各项规章制度、技术操作规范2.手卫生制度谭芳7月份1.检验项目、设备、试剂管理2临床输血管理制度谭芳8月份新项目审批及实施管理谭芳9月份实验室生物安全管理谭芳10月份实验室人员授权管理谭芳11月份检验报告管
10、理检查谭芳12月份实验室化学危险品管理谭芳2019年 月检验科质量与安全指标项目科室目标值当月完成情况一.科室质量与安全指标1.急诊血常规检验报告时间 30分钟2.急诊生化、免疫检验报告时间 2小时3.急诊检验服务时间24小时4.实验结果报告时限符合率（临检 血常规项目 30分钟出报告；生 化、免疫常规项目 1个工作日出 报告；微生物常规项目 4个工作 日） 90%5.检验报告合格率 95%6.检验报告双签字符合率100%7.开展常规检验项目室内质控每检测批次至少有1次室 内质控8.标本合格率 95%9.仪器设备规范操作合格率 95%10.检验危急值报告率100%二.满意度调查11.医患满意度
11、 90%三.仪器设备维护12.仪器设备维护及时率100%13.仪器设备规范操作合格率 95%四.医院感染指标14.洗手正确率 95%15.手卫生依从性 95%五.投诉管理16.有效投诉例数逐年下降活动时间：召集人：记录人：参加人员:上次存在问题整改结果：活动内容：一、 本月质量与安全管理指标:二、 本月质控重点：本次活动存在问题：一、 本月自查内容：二、 职能部门督导内容：原因分析：整改措施：下月质控重点：召集人签字:2019年- 月医疗质量与安全指标分析报告（季度）一、2019年- 月份科室质量与安全指标统计项目指标1指标2指标3指标4指标5指标6指标7月月月月月月二、2019年- 月份科室
12、质量与安全指标统计分析（一）指标1 （数据、图表展示）1、指标趋势分析:3、整改措施及目标：二） 指标 2（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：3） 指标 3（数据、图表展示）1、指标趋势分析：3、整改措施及目标：4） 指标 4（数据、图表展示）1、指标趋势分析：2、存在问题原因分析：3、整改措施及目标：5） 指标 5（数据、图表展示）1、指标趋势分析：3、整改措施及目标：本年度工作情况：存在问题：原因分析：整改措施：年度工作总结附表一:医疗质量与安全管理自查记录表科室检杳时间 检杳人员上次 检杳 整改 情况本次 检杳 内容发现 问题原因 分析整改 措施检查小组签字:附表二:医疗质量与安全管理检查反馈记录表科室检杳时间 检杳人员上次 检杳 整改 情况 分析 评价本次 检杳 内容发现 问题原因 分析整改 措施被查科室主任签字：年 月 日检查组长签字：年 月 日此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门 附表三：医疗质量与安全管理检查原始记录表科室检杳时间检杳人员上次 检杳 整改 情况 分析 评价本次 检杳 内容发现 问题整改 意见被查科室主任签字：年 月 日检查组长签字：年 月 日此表一式两份，一份科室存档，一份上交主管部门
