1、垦喳量塑堂壅查垫!堡!旦箜!鲞箜!塑!璺!Q 壁垒!E：!z!：!：坠!：!：!帕瑞昔布对骨科术后镇痛的疗效观察罗华云陈崇伟吕智【摘要】目的观察帕瑞昔布在骨科术后镇痛治疗中的疗效及安全性。方法选择2 0 0 9 年1 1 2 月间骨科四肢手术后2 4h 内急性疼痛患者6()例随机分为肌注帕瑞昔布(4 0n a g)组和肌注哌替啶(5 0r n g)组，对比分析两组的急性疼痛缓解程度、疼痛缓解时间和不良反应发生率。选择2 0 0 9 年1 1 2 月间骨科全麻术后患者6 0 例，随机分为肌注帕瑞昔布(4 0m g。b i d)组和自控静脉镇痛泵组。观察两组术后2 4h 内镇痛效果及不良反应发生率
2、。采用疼痛视觉模拟评分法评价疼痛程度。结果在术后急性疼痛镇痛中，肌注帕瑞昔布4 0m g的效果与肌注哌替啶5 0m g 相当。但帕瑞昔布比哌替啶起效快，且疼痛缓解时间长，不良反应发生率低。在术后2 4h 内镇痛中。肌注帕瑞昔布(4 0m g，b i d)的效果与使用静脉镇痛泵相似，但不良反应发生率低。结论帕瑞昔布具有高效和安全的镇痛特性。适合于骨科术后镇痛。【关键词】帕瑞昔布；环氧化酶一2 抑制剂；骨科术后疼痛；镇痛D )I：1 0 3 9 6 9 j i s s n 1 6 7 3-7 0 8 3 2 0 1 0 0 4 0 1 8E f f i c a c yo fl m r e e o
3、x i bi nt r e a t m e n to fp o s t o p e r a t i v ep a i no f 哪t h o p 旅p a t i e n t sL U OH u a-y u n，C H E NC h o n g-钍x o i，L UZ h i D e p a r t m e n to fO r t h o p a e d i c s，T h eS e c o n dH o s p i t a l，S h a n x iM e d i c a lU n i v e r s i t y，1 a i y u a n0 3 0 0 0 1，C A i n aU 慨r
4、a a l0 嗡咖T oa 麟t h ee f f e c t i v e n e s sa n ds a f e t yo fe y c l o o x y g e n a s e-2(O D X-2)i n h i b i t o rp a r e e o x i ba s8 na n a l g e s i ci no r t h o p a e d i cp o s t o p e r a t i v ep a t i e n t s M e t h m l sF r o mJ a r Lt OD e c 2 0 0 9。s i x t yl i m bo p e r a t i v
5、ep a t i e n t sw i t ha c u t ep o s t o p e r a t i v ep a i ni nO L U h o s p i t a lw e r es d e c t e da n dd i v i d e dr a n d o m l yi n t ot w og r o u p s，p a r e c o x i b(4 0m g)ma d m i n i s t e r e da 5t h ep o s t o p e r a t i v ea n a l g e s i ai ne x p e r i m e n tg r o u pa n d
6、 t h ep s t b i d i n e(5 0m g)i nc o n t r o lg r o u p，t h ed e g r e ea n dt i m eo fp a i na l l e v i a t a t i o na n d t h ei n c i d e n c eo fa d v e r s ee f f e c t sW e l es t a t i s t i c a l l yc o m p a r e di nt w og r o u p s M o r e o v e r s i x t yg e n e r a a n e s t h e s i a
7、p a t i e n t s、，e 陀s e l e c t e da n dd i v i d e dr a n d o m l yi n t ot w og r o u p s p a r e c o x i b(4 0m g。b i d)w a sa d m i n i s t e r e da st h ep o s t o p e r a t i v ea n a l g e s i ai ne x p e r i m e n tg r o u pa n dp a t i e n tc o n t r o l l e di n t r a v e n o u sa n a l g
8、e s i a(P C I A)i nc o n t r o lg r o u p t h ea n a l g e s i ae f f e c ta n dt h ei n c i d e n c eo fa d v e r s ee f f e c t sw e r es t a t i s t i c a l l yc D m p a r e dw i t h i nf i r s t2 4h 0 1 t r$a f t e ro p e r a t i o n R e s u l t sF o ra c u t ep o s t o p e r a t i v ep a i n t
9、h ee f f e c t so fp a r e e o x i b(4 0m g)w a ss i m i l a rt Op s t h i d i n e(5 0m g)。w i t hl e s sa d v e r s ee f f e c t s，n mf a s to n s e to fa c t i o na n dE f l o r et o n ga l I e v i a t a t i o no fp a i n-T h ee f f e c t so fp s r e e o x i b(4 0m g。b i d)w s i m i l a rt ot h eP
10、 C I A，w i t hl e$sa d V e r s ee f f e c t si nf i r s t2 4h o u r sa f t e l-o p e r a t i o n G m d mP a r e c o x i bi sh i g h l y-e f f i c i e n ta n ds a f ef o rp o s t o p e r a t i v ea n a l g e s i ao fo r t h o p a e d i cp a t i e n t s-【K 掣啪悯P a r e c o x i b；C y d o o x y g e n a s
11、e-2i n b i b i t o r,O r t h o p e d i cp o s t o p e r a t i v ep a i n；A n a l g e s i a手术后疼痛一直是困扰临床治疗的难题。骨科手术后，除了切口疼痛外，骨膜刺激、患肢肿胀、骨筋膜张力增高、术后加压包扎和外固定等都可引起疼痛。因此，骨科术后疼痛更常见、更剧烈，持续时间也更长。目前骨科临床常用的镇痛药物在发挥镇痛效果的同时，也常带来不同程度的不良反应，因此发现高效又安全的镇痛药物一直是医学界研究目标之一 1 。近年研究 2 5 一发现，选择性环氧化酚2(X)x 一2)抑制剂帕瑞昔布(p a r e c o
12、x i b)在一些外科手术后具有高效、安全的镇痛作用。为此，我院自2 0 0 9 年1 月至1 2 月对帕瑞昔布用于骨科术后早期镇痛的效果进行观察，并与目前骨科常用的镇痛方法如肌注哌替啶和患者自控静脉镇痛泵(眦)进行比较，以评价其镇痛效果。l 资料与方法帕瑞昔布与哌替啶对比研究：选择2 0 0 9 年1 1 2 月间骨科四肢手术后2 4h 内出现急性疼痛患者6 0 例，男4 2例，女1 8 例；年龄1 8 6 5 岁(平均4 7 8 6 岁)。随机分为作者单位：0 3 0 0 0 1 太原，山西医科大学第二医院骨科2 5 1肌注帕瑞昔布(4 0m g)组和肌注哌替啶(5 0m g)组，观察急性
13、疼痛缓解程度和持续时间。肌注哌替啶组3 0 例患者中行骨折内固定术2 1 例，行骨肿瘤病灶刮除术9 例；肌注帕瑞昔布组3 0 例患者中行骨折内固定术2 3 例，行骨肿瘤病灶刮除术7 例。6 0 例患者术中依手术部位采用臂丛阻滞麻醉、腰麻或连续硬膜外麻醉。帕瑞昔布与和静脉镇痛泵对比研究：选择2 0 0 9 年I-一1 2 月间骨科全麻术后患者6 0 例，男4 5 例，女1 5 例；年龄1 8 6 5 岁(平均4 1 8 6 岁)。随机分为肌注帕瑞昔布组(4 0m g，b i d)和静脉镇痛泵组。观察术后2 4h 内镇痛效果及不良反应发生率。静脉镇痛泵组3 0 例患者中多发性骨折1 7 例，脊柱疾
14、患1 3 例；肌注帕瑞昔布组3 0 例患者中多发性骨折1 9 例，脊柱疾患1 1 例。两对比研究组所采用的注射用帕瑞昔布钠(p a r e c o x i bs o d i u m，商品名特耐D y n a s t a t)由辉瑞制药有限公司生产，每支4 J Dm g；盐酸哌替啶注射液(p e t h i d i n eh y d r o e h l o r i d e，别名度冷丁)由青海制药厂有限公司生产，每支5 0n a g；自控静脉镇痛泵由麻醉医师术后给予配戴，常用药物为芬太尼(f e n t a n y l)，由齐鲁制药厂生产，每支万方数据2 5 2 虽匿量塾堂盘查!至!旦筮!鲞笙!塑
15、堡!塑：!z；!：!塑!：!：塑!：11 0 0m g o采用疼痛视觉模拟评分法(V A S)评估镇痛效果。方法为用一把刻有o 1 0 分的标尺，向患者解释，0 分代表不痛，1 0 分为最痛，1 3 分为轻度疼痛，4 6 分为中度疼痛，7-1 0 分为重度疼痛。让患者在直尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，医师则根据患者标出位置应用标尺为其评出相应分数。临床治疗前后使用同样方法即可较为客观地做出评分，并对疼痛治疗效果进行较为客观的评价。帕瑞昔布与哌替啶对比研究中对术后急性疼痛患者依组别分别肌注帕瑞昔布4 0r n g 或哌替啶5 0r n g，分别记录每位患者药物起效时间(肌注至发挥镇痛作用
16、所需时间)、疼痛缓解时间(发挥镇痛作用至再次出现中度及以上疼痛时间)和疼痛缓解程度(注射镇痛药前后V A S 评分之差)。帕瑞昔布与静脉镇痛泵对比研究中静脉镇痛泵组在患者术后麻醉清醒后开始给药，注射帕瑞昔布组在患者回病房后开始给药(4 0m g，b i d)，分别记录每位患者术后6h、1 2h、1 8h 和2 4h 时V A S 评分，V A S 评分均值代表术后2 4h 内平均疼痛程度。用药期间观察和询问患者的不良反应，主要包括厌食、恶心、呕吐、腹胀，少尿、尿储留，眩晕、嗜睡、焦虑、失眠，低钾血症，血小板减少、不能以手术解释的贫血，手术前后血压、心率有较大改变，气道痉挛、呼吸抑制，皮肤瘙痒、
17、出血、荨麻疹、剥脱性皮炎。注射部位肿胀，药物依赖和成瘾，化验肝肾功能异常增高。每组出现药物不良反应患者占总人数的百分比，为该组药物不良反应发生率。观察所得的数据采用均值标准差 s)表示，显著性检验采用两样本均数比较的t 检验，或Z 检验，P 0 0 5)，但帕瑞昔布组药物起效时间比哌替啶组短(P 0 0 5)，帕瑞昔布组疼痛缓解持续时间远长于哌替啶组(P 0 0 1)，药物不良反应发生率也远低于哌替啶组(P o 0 5)，但静脉镇痛泵组药物不良反应发生率远高于帕瑞昔布组(P o 0 5；与上组相比：P O 0 5；”与上组相比：P 0 0 5；”与上组相比：P 0 0 13 讨论手术后疼痛是伤
18、害性刺激作用于机体所引起的一种复杂的生理心理反应，主要集中在术后2 4 4 8h。术后疼痛可以产生一系列病理生理改变，不同程度地影响循环、呼吸、消化、内分泌及免疫等系统的功能，导致术后并发症的发生，进而影响患者术后康复砸。另外，如果术后急性疼痛未得到充分有效的控制，可导致周围伤害感受器敏化，并迸一步导致脊髓后角神经元敏化(中枢痛觉敏化)，从而引发慢性疼痛并长期存在一。因此，良好的术后镇痛不仅能减轻术后疼痛，还能降低围手术期并发症发生率，促进患者早H 康复。然而，目前虽有多种药物用于术后镇痛，但不够理想，仍有8 5 患者术后有中至重度疼痛。这些药物较高的不良反应发生率也影响镇痛效果。目前临床常用
19、的围手术期镇痛治疗药物主要有阿片类药物、非选择性非类固醇类抗炎镇痛药(N S A J D)和选择性环氧化酶-2(C O X-2)抑制剂。肠胃外给药的N S A I D药物因有引起胃肠道反应、影响伤口愈合和增加出血等不良反应，使用受到不同程度限制，有些药物如酮咯酸、二氯芬酸等甚至在某些国家已退出市场 1 。阿片类药物长期以来一直是治疗术后中重度疼痛的最主要药物，通过激动中枢神经系统阿片受体达到镇痛效果，常用给药方式有静脉注射、肌肉注射和患者自控镇痛泵。目前骨科术后镇痛仍以肌注哌替啶和自控静脉镇痛泵最多。随着研究的不断深入，越来越认识到阿片类药物并非理想的镇痛药。手术后应用阿片类药物可引发恶心、呕
20、吐、尿储留、眩晕、嗜睡、呼吸抑制、成瘾和耐受等不良反应，且与剂量呈正相关 9 。研究 1 0 显示，阿片类药物除了发挥镇痛作用外，还可激活体内促伤害机制，导致机体对疼痛的敏感性增强，从而诱发痛觉过敏；此外，术后单独应用阿片类药物对运动痛的疗效较差，不利于术后早期锻炼和功能恢复。本研究中对照组应用的肌注哌替啶就是一种强效阿片类药物，静脉镇痛泵采用的药物也主要是阿片类药物，以芬太尼最多，还有曲马多、哌替啶、吗啡等。正如本组观察所示，阿片类药物在强效镇痛的同时，也给万方数据垦隧量塾堂盘查!箜!旦筮!鲞笙!塑!坐Q 壁P：!：!：!：盥!：!患者带来较高的药物不良反应。帕瑞昔布是全球第一种注射用选择性
21、C O X-2 抑制剂。大量临床研究显示其具有高效、安全的镇痛效果。它的出现填补了此前选择性c 0 X-2 抑制剂仅有口服剂型的状况，满足了围手术期非胃肠道途径给药的临床需求，为临床医师和患者提供了种新的治疗选择u“。帕瑞昔布是伐地昔布的水溶性前体。可透过血脑屏障，具有外周和中枢的双重镇痛优势。手术或创伤作用于局部，诱导C O X-2 表达增加，C O X-2 进一步促进前列腺素也(P G E 2)释放增加，外周伤害性感受器受到炎症因子刺激并将伤害性感觉冲动上传到脊髓、大脑，从而产生疼痛；与此同时，手术等创伤能够在2 6h 后使中枢(脊髓背角和大脑)C()X-2 表达上调，导致痛阈降低，从而使
22、中枢痛觉超敏u2|。帕瑞昔布首先抑制外周C O X-2 表达。减少外周前列腺素合成，消除外周损伤组织周围的炎症因子，达到消炎镇痛的作用；同时还迅速透过血脑屏障在中枢抑制C()X-2 表达，提高痛阈。发挥中枢镇痛作用一2|。帕瑞昔布应用于胸心外科 2 、V I 腔科_ 、妇科一1 和普外科 5 一术后镇痛均显示，其具有高效、持久而安全的镇痛作用。L l o y d 等J 刊于2 0 0 8 年1 2 月对C o c h r a n e、M E D L I N E 和E M B A S E 等3 个数据库中单独静脉或肌肉注射帕瑞昔布用于术后急性疼痛镇痛的文献进行荟萃分析，显示2 0m g和4 0m
23、 g 帕瑞昔布分别能达到5 0 以上和6 0 以上的疼痛缓解率，5 0 以上患者疼痛缓解时间超过6h，个别患者应用4 0m g 后疼痛缓解时间可超过2 4h；4 0m g 剂量组无论在疼痛缓解程度，还是缓解时间上均远好于2 0n a g剂量组；两组不良反应发生率极低，程度仅为轻至中度，未发现严重不良反应发生。基于以上文献报道，我们在术后急性疼痛中选用肌肉注射4 0m g 帕瑞昔布进行镇痛，本组观察显示肌注4 0r n g 帕瑞昔布平均仅需7m i n 就可起效，用于术后重度疼痛镇痛时缓解疼痛程度与肌注5 0n a g 哌替啶相当；镇痛持续时间平均可达到约1 2h，是哌替啶的3 倍多；术后2 4
24、h 镇痛中一天2 次肌注4 0n a g帕瑞昔布镇痛效果与静脉镇痛泵相当，表明帕瑞昔布在骨科术后镇痛中也具有高效而持久的镇痛特性。帕瑞昔布良好的安全性源自其对C O X-2 有高度选择性。研究J 4 一显示，帕瑞昔布对C o x-2 和C O X-1 的最小半抑制浓度(I C 5 0)分别为0 0 0 5t a n o l L 1 和1 4 0t a n o l I j l，对C O X-2 选择性抑制强度高于对C O X-1选择性抑制强度2 8 万倍在治疗浓度时能选择性抑制C O X-2 表达，抑制前列腺素合成。从而发挥镇痛和抗炎作用；在治疗浓度时对C O X-1 抑制作用并不明显，因而在发
25、挥镇痛及抗炎作用的同时不影响胃黏膜、血小板及肾脏功能，不会出现其他N S A I D 药物的不良反应，也没有阿2 5 3 片类药物的中枢毒性。本组患者中应用帕瑞昔布的不良反应发生率只有3 例(均为注射局部不良反应)，远低于肌注哌替啶组和静脉镇痛泵组，并且不良反应都很轻微，表明帕瑞昔布对骨科术后患者具有良好的安全性。综上所述，作为现代医药科技的结晶，帕瑞昔布可有效抑制中枢痛觉超敏。具有高效、快速、持久的镇痛特性和良好的安全性，为骨科临床提供了更优化的镇痛选择。由于本研究应用帕瑞昔布时间短(仅一年左右)，用药超过2 4h 的例数较少，故只总结了术后2 4h 内的镇痛效果。有文献L 1 5 一报道术
26、后肌注帕瑞昔布(4 0m g，b i d)7 2h，仍具有良好的镇痛效果和安全性。我们愿与骨科同道一起，进一步开展大样本、多方向临床观察。参考文献1 王锋禽文杰骨科围手术期镇痛进展实用骨科杂志冱】【y 7；1 3(4)：2 1 5-2 1 72O t tE N u s m l e i e rN A D u k eP C，e ta 1 E f f i c a c ya n ds a f e t yo f t h ec y d 0 0 叼，g t m m2i n h i b i t o r sm r e c o x i ba n dv a l d e c o x i bi np a t i e n
27、 t su r d e r g o i n gc o r o n a r ya r t e r yb y p a s ss u r g e r y J l h a ce r d i o v a s c&曜2 f 1 1 3；1 2 5(6)：1 4 8 1 1 4()23M e h l i s c hD R 嘲a 砌n sP J，D a r a d sS。e ta 1 S n g l ed o s e so fp a r e c o x i b,-,d i u mi n t r a v e r D,t t ,d ya r ea se f f e c t i v ea sk e t o r o
28、l a ci nr e d u c i n gp a i na f t e ro r a ls t t r g e r y JO r a lM a：6 1 1 0 f a cs u 艰2 f 1 0 3；6 1(9)：1(1 3(I-1 f B 7 4N i n n K 魁r dS，W e r a w a t a g a n o nT，m b I l r a u 萼P e ca LI m p r o v i n gt h ea n a l g e s i cd f i c a c yo fi n t r a t h e c a lr m r p h i n ew i t hp e r e c
29、o x i ba f t e rt o t a l 址d o t 删h y s t e r e c t c l n y A n e s t hA m l g，a m；1 0 5(3)；8 2 2-8 2 45A k a r a v i p u t hT I J e e l o u h a p o n gC L o h s i r i w a tV。e la 1 E f f i c a c yo fp e f i o p e r a t i v ep a r e c o x i bi n j e c t i o no nV：s t o p e r a t i v e阿nr e l i e fa
30、h e rl a m r=o p i c嘣镀y 甜e d()盯v：ap l n；p 觚v e r a n d)盯i z e d 吼u d y W o r l dJC m s t r o e n t e r o l，a x l1 5(1 6)!j I 导a X】I i6 徐建国主编疼痛药物治疗学 啊北京：人民卫生出版社2 t i f f 7：a 5 4-2 6 6 2 7 67,S k i n n e rH I iM u l t i m o d a la c u t ep a i n 喇e r n e n t A m JO r t h o i X l 蚶l eM e a d)，a I H；3 3
31、(5S u p d)：5-98A p f e l b a u r nJ I，O l e nC。M e h t aS S e ta 1 P o s t o p e r a t i v ep a i na q)耐e n c e：l e s u l t sf r o mar a t i o n a ls u r v e ys u g g e s tp o s t o p e r a t i v ep a i nc o n t i n u e st Ob eu n d e m m a g e d A n e,t hA n a l g。2 1 1 1 3；听(2)：5 3 4-5 4 09W 1 e e
32、 l 町M(I k r d aG M A s h b u mM A e ta LA d v 日s ee v e n t sa s,Q；o c i a t e dw i t hl t o p e r a t i v eo p i o i da n a l g _-,-；i a：a 叫或e m 撕cr e v i e w JP a i n。2 f l f f 2；3(3)：1 5 9-1 8 01 0l 玉m a nE F W a h b aM。A n c o n aEA n a l g e s i ce f f i c a c yo fp e r i o p e r a t i v ec e l
33、 e c o】6 bi na m b u l a t o r ya r t h r o p i ck n e es u r g e r y：ad o u b l e-b l i n d，p t a e e l o o-c o n t r o l l e d 吼u d y A r t p y，a X b；2 2(6)：6 3 5-6 4 21 1V i I l a s i#K e e v e rM A R e n d o w M a c i a sM E E s c a r n i l l a-N u n e z 八S y s t e m a t i cr e v i e wt Oa s s e s st h ee f f e c t i v-,s sa n ds a f e t yo fp a r e c o x i b A c t a(i l r t o pI V l e x a X 2
