学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表Word格式.doc
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学生特异体质、特定疾病、心理异常情况报告表和汇总表Word格式.doc
性别: 民族: 学校 班 出生日期: 年 月 日特定疾病、特异体质或者心理异常状况:。家庭住址:联系电话:学 生(签名):学生家长(签名):填表日期:学生特异体质、特定疾病、心理异常情况汇总表学院: 填表人: 时间:姓名性别年龄班级特定疾病、特异体质、心理异常情况家长联系电话调查范围: 主要调查学生的特异体质、特定疾病和心理异常情况,如:先天心脏病、癫痫、肺结核,高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残或其他严重的疾病,以及因学习困难、失恋、违纪等问题导致的异常言行。