1、 肾素（renin）血管紧张素I（Ang I）ACE AngII作用于AT受体 收缩 交感神经 分泌 局部组织小动脉 冲动发放 醛固酮 AngII 外周阻力 水钠潴留 主动脉/心室肥厚 血压上升 降低顺应性3. 血管舒缓肽-激肽-前列腺素系统 4. 血管内皮松弛因子-收缩因子系统抗高血压药分五类：1.利尿药 氢氯噻嗪 2. 交感神经抑制药 中枢性抗高血压药：可乐定 神经节阻断药：美加明 去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药：利血平 肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、拉贝洛尔3. 肾素-血管紧张素系统抑制药 ACEI：卡托普利 血管紧张素II受体阻断药：氯沙坦 肾素抑制药：雷米克林4. 钙拮抗药：硝苯地平5
2、. 血管扩张药：肼屈嗪、硝普钠第一线抗高血压药：利尿药钙拮抗药beta肾上腺素受体阻断药血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II受体阻断药 其它抗高血压药由于副作用较多，目前已较少应用，尤其不宜长期服用，如利血平（reserpine）、肼苯达嗪（hydralazine）、中枢性抗高血压药等。1. 利尿药 以噻嗪类为代表（1）药理作用及作用机制： 用药初期的作用机制： 排钠利尿细胞外液、心输出量血压 长期应用的作用机制: 血容量并没有持续性降低 长期排钠 诱导动脉壁产生扩血管物质的生成 血管壁细胞内Na+ Na+-Ca2+泵交换 胞内Ca2+ 对收缩血管物质的反应性（NA等） 血管平滑肌舒张 利尿药
3、分类 高效利尿药：呋塞米（速尿） 中效利尿药：噻嗪类（thiazides） 低效利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶（2）临床应用 中效利尿药是治疗高血压的一线药物（基础用药），常单独用于轻度高血压. 合用其它药物（受体阻断药、血管扩张药等）治疗中、重度高血压。 高效利尿药仅短期用于高血压危象以及伴有肾功能不良患者。（3）不良反应： 电解质紊乱：K+、Na+、Mg2+ 。 影响脂质代谢：胆固醇、甘油三酯、LDL。 尿酸（痛风患者禁用）、血浆肾素活性（合用受体阻断药可以抑制）。 长期应用可以合用保钾利尿药（螺内酯等）。2. 钙拮抗药 v 降血压作用机制：继发于其阻断钙通道的作用（主要作用于小动脉，对静脉血管
4、影响较小 ） 使小动脉平滑肌松弛外周阻力下降血压下降 可逆转左心室肥厚 v 应用于抗高血压的有： 硝苯地平、尼群地平、氨氯地平：二氢吡啶类，主要作用于血管。临床上常用。 维拉帕米、地尔硫卓：非二氢吡啶类，对心脏和血管均有作用。 硝苯地平：可反射性引起交感神经的兴奋心率，肾素活性升高（可合用受体阻断药克服）。 治疗轻、中、重度高血压，尤其对合并有心绞痛、肾脏疾病、哮喘以及恶性高血压的患者。 氨氯地平：新型、缓慢降压药（6-8周达到最大降压效果）、副作用小；治疗高血压同时并可以逆转心室壁肥厚。但价格较贵。硝苯地平价格低廉，效果确实，最为常用。 3. 受体阻断药 以普萘洛尔（propranolol）
5、为代表v 降血压作用机制：继发于其受体阻断作用 心脏兴奋性收缩性心率心排出量 肾素分泌 外周交感活性 中枢降压作用、改变压力感受器的敏感性、增加前列环素的合成等 v 临床应用 对轻、中度高血压有效。 尤其适于伴有心绞痛、偏头痛患者以及心排出量及肾素活性偏高者。v 用药注意点： 普奈洛尔常与它药合用（利尿药），因为单用时，由于其心脏抑制作用，反射性使外周阻力增加，使得其降压作用减弱。此外该药个体差异较大，应从小剂量开始用药。v 其他受体阻断药 、：卡维洛尔（carvedilol），阻断 受体的同时还可以舒张血管。 1、 2：普萘洛尔 1：阿替洛尔（atenolol），无2受体阻断以后引起的支气管
6、痉挛。4. ACEI及AT1受体阻断药 目前以ACEI 和AIIRBs为代表的肾素-血管紧张素系统药物就已经超过钙拮抗剂的优势地位，占据了抗高血压药物市场的主力位置。优势： 降压作用良好。 对高血压患者的并发症及一些伴发的疾病也具有较好的作用。是伴有糖尿病、心衰、心肌肥厚的高血压患者的首选药。（1） ACEI 1） 药理作用及作用机制： ACEI以卡托普利（captopril）为代表 ACEI抑制Ang的合成血管扩张血压 抑制缓激肽裂解组织内缓激肽血管扩张 2）ACEI 的临床应用 治疗各型高血压（基础用药之一）。 合用利尿药治疗中、重度高血压。 对伴有糖尿病、心衰、心肌肥厚的高血压患者首选，
7、可明显降低血压且无耐受性和反跳现象。3）ACEI 降压作用特点 降压同时不伴有反射性心率加快。 长期应用，不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍。 可防止与逆转心室/主动脉肥厚。 提高患者生活质量，也延长患者寿命。4） ACEI的不良反应 低血压 （小剂量开始用药可克服） 刺激性干咳（暂时停药会慢慢消失） 高血钾（可见于伴肾功能不全等患者） 妊娠早期持续使用可致胎儿发育不全 或死亡 久用可因血锌降低引起皮疹、味觉缺 失等5）其他ACEI药物 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril） 雷米普利（ramipril） 贝那普利（benazapril） 共同特点是长效，一天只需给药一次
8、。（2） AT1受体阻断药 1）药理作用及作用机制： AT1受体阻断药以氯沙坦（losartan）为代表 该药选择性竞争性阻断AT1受体 2）AT1受体阻断药的临床应用,不良反应 应用同ACEI，副作用更小、但不会引起刺激性干咳以及血管神经性水肿。3）其他AT1受体阻断药 缬沙坦、厄贝沙坦、坎贝沙坦等，其中坎贝沙坦作用强、维持时间长，最优。其他类抗高血压药1. 交感神经抑制药 （1）中枢性抗高血压药 可乐定（clonidine） 甲基多巴（methyldopa） 莫索尼定（moxonidine） v 作用机制：复杂 主要是选择性激动中枢的I1咪唑啉受体使外周交感活性血压。 激动孤束核的a2受体
9、使外周交感活性血压。 莫索尼定（咪唑啉受体）；甲基多巴（孤束核的a2受体）；可乐定2种受体均有作用。 口服治疗中度高血压（现被莫索尼定所取代，由于莫索尼定选择性高，无显著镇静作用、无停药反跳，还可逆转心肌肥厚）。 静脉滴注用于高血压危象。 戒毒？（内源性阿片肽的释放）。v 不良反应 口干、便秘等外周阿托品样症状 镇静、嗜睡等中枢性抑制作用 水、钠潴留引起水肿（2）神经节阻断药 美卡拉明（mecamylamine） 樟磺咪芬v 用于高血压危象、主动脉夹层动脉瘤和术中控制性降压。 副交感神经阻断以后会引起便秘、口干、尿储留等阿托品样症状。（3）抗去甲肾上腺素能神经末梢药 利血平（reserpine
10、） 胍乙啶（guanethidine）v 使NA耗竭以达到降压目的。降压作用慢，不良反应多，目前很少使用。 重症高血压。（4）肾上腺素受体阻断药 v 1受体阻断药 哌唑嗪（prazosin） 特拉唑嗪（terazosin） 多沙唑嗪（doxazosin）1受体阻断药 作用机制：阻断1受体舒张小动脉和静脉外周阻力血压 降压特点：对代谢没有明显影响，对血脂有良好的作用。 临床应用：适用于轻、中度高血压。与利尿药及b受体阻断药合用可增强疗效。 不良反应：首剂现象，出现低血压。（2）直接舒张血管药 肼屈嗪：扩张小动脉 硝普钠：扩张动、静脉（强） 降压机制: 松弛血管平滑肌, 降低外周阻力降低心脏前后负
11、荷，血压直接舒张血管药降压特点: 不抑制交感神经活性，不会引起直立性低血压. 久用反射性引起交感神经兴奋. 久用可增强血浆肾素活性. 可合用利尿药或受体阻断药克服。（3）新型抗高血压药 1）K+通道开放药 吡那地尔、米诺地尔、尼可地尔：为新型的血管扩张药，强血管扩张药。K+通道开放细胞膜超极化钙内流 平滑肌舒张，血压下降。 与利尿药和/或受体阻断药合用，可纠正水钠潴留和/或反射性心动过速的副作用。2） 前列环素合成促进药：沙克太宁3） 肾素抑制剂：依那克林、雷米克林4） 5-HT受体阻断药：酮色林高血压治疗的新概念1. 有效治疗和终生治疗2. 保护靶器官3. 平稳降压4. 个体化治疗5. 联合
12、用药v 有效治疗和终生治疗 有效治疗：血压控制在140/90mmHg以下。 高血压病因不明，无法根治，需终生治疗。v 保护靶器官 ACEI、AT1受体阻断药和长效钙拮抗剂，逆转心室/主动脉肥厚。v 平稳降压 谷峰比值在50%以上。血压波动性（BPV）越小越好。v 个体化治疗 依据“疗效最好，不良反应最少”原则，选择剂量。v 联合用药 受体阻断药加“地平”类钙拮抗剂；ACEI加钙拮抗剂联合效果较好。抗高血压药的应用原则1.根据高血压的程度选药 轻症患者：饮食疗法、体育运动、控制体重 中症患者：首选利尿药，根据合并症以及病情加减它药，如Ca2+ 拮抗药， b阻断药，ACEI 重症患者：在以上的基础上，加胍乙啶、米诺地尔等 高血压危象以及高血压脑病：静脉给药（如硝普钠）2.根据并发症选药 窦性心动过速：b受体阻断药 消化性溃疡：可乐定（禁用利血平） 精神抑郁者：不宜用利血平、甲基多巴 肾功能不全者：卡托普利、硝苯地平、甲基多巴 心力衰竭、心脏扩大者：不宜使用b阻断药，而应用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等。 支气管哮喘：不宜用b阻断药。 糖尿病以及痛风患者：不宜使用噻嗪类药物。
