1、 二、三级医师查房制度（一）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观看病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。（四）、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理
2、提出指导意见。（五）、查房前要做好充分的预备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的咨询题。上级医师可依照情形做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。（六）、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一样患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情形；给予必要的临时医嘱、次晨专门检查的医嘱；询咨询、检查患者饮食情形；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。专门对新入院、急
3、危重、诊断未明及治疗成效不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情形及治疗成效。3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及咨询题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗打算；决定重大手术及专门检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度（一）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗成效不佳、病情严峻等均应组织会诊讨论。（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨
4、论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）、主管医师须事先做好预备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言预备。（四）、主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 四、会诊制度（一）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）、急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时刻（具体到分钟）。（三）、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参
5、加。要紧对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、显现严峻并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情形以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范畴，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、
6、重大医疗纠纷或某些专门患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提早将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回忆性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量操纵与治理委员会成员和相关科室人员。（六）、院外
7、会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊治理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 五、危重患者抢救制度（一）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时刻由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时刻或专门情形（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。（三）、主管医师应依照患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。（四）、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确
8、保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要紧密配合，口头医嘱要求准确、清晰，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时刻应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救终止后6小时内据实补记，并加以讲明。（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员治理、定期消毒灭菌、定期检查修理。 六、手术分级治理制度（一）、手术分类依照手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的一般常见小手术。2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；3、二类手术：手
9、术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术；4、一类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。（二）、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依照其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上。4、主任医师（三）、各级医师手术范畴1、住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练把握四类手术。2、主治医师：熟练把握三、四类手术，并在上级医师指导下，逐步开展二类手术。3、低年资副主任医师：熟练把握二、三、四类手术，在上级
10、医师参与指导下，逐步开展一类手术。4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，在主任医师指导下，开展一类手术。亦可依照实际情形单独完成部分一类手术、开展新的手术。5、主任医师：熟练完成各类手术，专门是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探干脆科研项目手术。（四）、术审批权限1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。2、专门手术：凡属下列之一的可视作专门手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但在急诊或紧急情形下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报
11、，不得延误抢救时机。（1）手术可能导致毁容或致残的；（2）同一患者因并发症需再次手术的；（3）高风险手术；（4）本单位新开展的手术；（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，专门人士等；（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按中华人民共和国执业医师法有关规定办理相关手续。 七、术前讨论制度（一）、 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。（二）、 术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。（三）、 讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险
12、、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情形与要求等；检查术前各项预备工作的完成情形。讨论情形记入病历。（四）、 关于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提早2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前预备。第二条 病历书写是指医务人员通过咨询诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状
13、、体征、疾病名称等能够使用外文。第七条 病历书写过程中显现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时刻，修改人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原先的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员批阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际情形认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时刻，采纳24小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者
14、不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情形下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施爱护性医疗措施不宜向患者讲明情形的，应当将有关情形告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性不
15、、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性不、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时刻、科不、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时刻、科不、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时刻应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需
16、要留院观看期间的记录，重点记录观看期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、专门检查（专门治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过咨询诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时
17、内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。（一）患者一样情形包括姓名、性不、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时刻、记录时刻、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的要紧症状（或体征）及连续时刻。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情形，应当按时刻顺序书写。内容包括发病情形、要紧症状特点及其进展变化情形、相伴症状、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一样情形的变化，以及与鉴不诊断
18、有关的阳性或阴性资料等。1.发病情形：记录发病的时刻、地点、起病缓急、前驱症状、可能的缘故或诱因。2.要紧症状特点及其进展变化情形：按发生的先后顺序描述要紧症状的部位、性质、连续时刻、程度、缓解或加剧因素，以及演变进展情形。3.相伴症状：记录相伴症状，描述相伴症状与要紧症状之间的相互关系。4.发病以来诊治通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外同意检查与治疗的详细通过及成效。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区不。5.发病以来一样情形：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情形。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情形，可在现病史后另起一段予以
19、记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情形。内容包括既往一样健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活适应及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时刻（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情形。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行
20、书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一样情形，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情形应当依照专科需要记录专科专门情形。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的要紧检查及其结果。应分类按检查时刻顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师依照患者入院时情形，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种
21、疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容差不多同入院记录。主诉是记录患者本次入院的要紧症状（或体征）及连续时刻；现病史中要求第一对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条患者入院不足24小时出院的，能够书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性不、年龄、职业、入院时刻、出院时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、出院情形、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性不、年龄、职业、入院时刻、死亡时刻、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过（抢救通过）、死亡缘故、死
22、亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情形、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及成效、医嘱更换及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特点,包括阳性发觉和具有鉴不诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴不诊断）: 依照病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴不诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗打算：提出具体的
23、检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，第一标明记录时刻，另起一行记录具体内容。对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时刻应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳固的患者，至少3天记录一次病程记录。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴不诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病
24、史和体征、诊断依据与鉴不诊断的分析及诊疗打算等。主治医师日常查房记录间隔时刻视病情和诊疗情形确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分不对患者病情及诊疗情
25、形进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性不、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗打算、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分不书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情形除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性不
26、、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗打算、医师签名等。（七）时期小结是指患者住院时刻较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情形总结。时期小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性不、年龄、主诉、入院情形、入院诊断、诊疗通过、目前情形、目前诊断、诊疗打算、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替时期小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救终止后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情形、抢救时刻及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时
27、刻应当具体到分钟。（九）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时刻、操作步骤、结果及患者一样情形，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者讲明，操作医师签名。（十）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分不由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情形、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小
28、时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊终止后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科不或者医疗机构名称、会诊时刻及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情形。（十一）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情形等。（十二）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能显现的咨询题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前预备情形、手术指征、手术方案、可
29、能显现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（十三）麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性不、年龄、科不、病案号，患者一样情形、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的咨询题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉通过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一样情形、术前专门情形、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式
30、及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及终止时刻、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间专门或突发情形及处理、手术起止时刻、麻醉医师签名等。（十六）手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术终止后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术
31、日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时刻、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处理措施、术后应当专门注意观看的事项等。（十九）麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉复原情形进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性不、年龄、科不、病案号，患者一样情形、麻醉复原情形、清醒时刻、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有专门情形应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情形的总结，应当在患
