1、四川大学华西医院胃癌临床规范V1四川大学华西医院胃癌临床标准四川大学 华西医院 胃肠外科2010Department of Gastrointestinal Surgery West China Hospital, Sichuan University2010 V11.病历书写标准字迹清楚，一律用蓝黑墨水书写，无错别字、简化字，无随意涂改，需修改内容用“ABC”方式删去，其中书写手术记录不能有涂改。病历封面所有项目填写完整准确。需要详细准确补充记录患者的身份证号、工作单位地址、居住地址、固定联系 ，以及患者联系人工作单位地址、居住地址、固定联系 ，以备随访联系使用。表格病历无空缺，病历续页无空
2、行，住院号、编页填写完整。主诉、现病史阳性症状、有意义的阴性症状、诊治经过、既往史既往重要疾病、腹部外伤或手术史、药物过敏史、个人史、家族史、婚姻史等必须填写完整。现病史中一般情况：如精神、饮食、大小便、睡眠等必须另提行书写。体格检查中所有空格填写完整，专科情况包括全身有关情况和局部情况，腹部体征按视触叩听顺序书写，消化道肿瘤患者应有直肠肛门指检结果。专科查体内容：贫血消瘦征，肠梗阻征，腹水征，肿块征，锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，梗阻出血穿孔感染征。实验室检查不能写暂缺，必须填写。病历摘要包括主诉、现病史、查体及辅助检查的摘要。诊断包括主要诊断和次要诊断，待诊或诊断不明应有修正诊断。记录者与审阅
3、者须签署全名，易识别。病历必须在入院24小时内完成，入院或转科3天内应有上级医师查房记录，每3日应有上级医师查房记录。急诊病历入院后应有住院总或二线医师查房记录。每月均应记录一次阶段小结。会诊、交接班、转科、大查房应有记录。手术病例必须有术前小结，术后记录，术后第1、2、3天均应有记录，术后3天内应有上级医师查房记录。每日均应有病程记录，病程记录应有上级医师对病情的分析，病情发展变化，重要的化验结果和特殊检查报告的记录分析，重要治疗的名称、方法、疗效，重要医嘱的修改及理由，修改诊断及其理由，与家属谈话应有记录，出院当天应有记录。手术核准书、手术同意书等填写完整，急诊手术可无手术核准书。手术记录
4、应有主刀签字。化疗、置胃管尿管、床旁缝合、中心静脉插管等有创性操作均应签署同意书。特殊检查申请单上应注明申请目的，尤其是检查重点问题。填写胃癌登记表。转区书写转区记录。死亡病例应征求家属意见，是否行尸检并签字。出院时间、出院诊断应一致。出院记录详细记录术中阳性发现、术后病理检查结果。出院诊断包括肿瘤位置、肿瘤病理类型、分化程度、TNM 分期。出院医嘱必须包括：建议术后1月复诊，术后48周内开始辅助化疗；建议于普外科门诊长期随访：第1年每4月一次，第23年每6月一次，以后每年1 次；术后饮食注意少食多餐，调整饮食规律，假设为贲门胃底肿瘤行近端胃大部切除者，嘱术后3周开始进食固体食物如馒头、干饭；
5、假设住院期间未拆线者，嘱术后1014天拆线；假设有其他合并症，如高血压、糖尿病，建议于相关科室门诊就诊。2.术前评估2.1.术前检查项目：血常规、血生化肝肾功、血糖、电解质、术前凝血常规、血型、输血前全套、肿瘤标志物CA724、CEA 、CA199、CA153 胃镜活检钡餐幽门梗阻者不作心电图、胸片、腹部B 超全腹增强CT 或MRI 女性加扫盆腔、超声胃镜肠镜或钡灌肠横结肠疑受累者骨扫描、PETCT疑远处转移者肺功能60 岁以上，或既往慢性肺部疾病，或胃上部肿瘤、心脏彩超&动态心电图心脏疾病者、肾图静脉肾盂造影泌尿系疾病者2.2.体力状态评估PERFORMANCE，P WHO 体力状态评分04
6、 分： 0 分：完全自由活动并与患病前情况接近；1 分：不能从事重体力活动，但从事此外其他任何活动；2 分：可起床活动在半天时间以上；可生活自理，但不能从事工作；3 分：卧床或坐位在半天时间以上；生活自理需要一定程度的帮助；4 分：完全卧床或持续坐位并需要大量护理照顾。分级：01 分，一般耐受；2 分，较不耐受胃癌手术；34 分，明显不耐受。P 评分：0 分常规安排手术，1 分常规安排手术或选择性手术，2 分高选择性手术，34 分不建议手术或转科治疗改善后选择性手术。2.3.营养状况评估NUTRITION，NESPENMUST 初筛标准：N 评分总分为06 分：分级：0 分：低度营养不良风险；
7、1 分：中度；2 分：高度。 0 分，予常规临床处理，每周重复评估； 1 分，予动态观察，膳食和水分计划补充3 天，重复评估； 2 分，予积极干预，加强营养支持。a 体重指数BMI，kg/m2：0 分，；1 分；2 分，18.5 。b 体重下降36月内：0 分，5%；1 分，5%10%；2 分，10% 。c 急性疾病影响：0 分，无；2 分，已或即将可能发生无营养摄入5天。2.4.术前手术危险性评估RISK，R ASA 标准：1 级：无异常发现，原发疾患较为局限未引起全身系统功能障碍；2 级：轻中度系统功能障碍，有外科疾病或其他病理生理因素引起；3 级：伴重度系统疾病所致机体系统功能障碍，但很
8、难于决定其障碍程度；4 级：伴正威胁生命的重度系统性疾病，即使手术也非一定能治愈该疾病；5 级：濒死状态、预计24小时内死亡者，手术抢救成功的可能性较小，但必须施行手术治疗者。R 评分16 分： 1 级0 分，2 级1 分，3 级3 分，4 级4 分，5 级5 分急诊手术1 分，评分越高则手术风险越大。分级：12 分，一般；3 分，中等手术风险；4 分，高度手术风险。对于普诊胃癌拟行胃癌切除术患者，1 级常规安排手术，2 级常规安排手术或会诊后安排手术，3 级会诊处理后安排手术，45 级不建议手术或转科治疗好转后手术。对于急诊胃癌，如消化道大出血、穿孔者，14 级在充分非手术治疗和术前准备，及
9、充分沟通后，可安排急诊手术，5 级不建议手术或充分沟通后手术。3.TNM 临床手术病理分期国际TNM 分期法UICC与日本GRGCS 分期法JGCA已统一； 3.1.原发肿瘤T TX：原发肿瘤无法评估包括资料不全，没有记录T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌，上皮内肿瘤T1：肿瘤浸润至粘膜及粘膜下层T1a：肿瘤浸润至基底膜或粘膜肌层T1b：肿瘤浸润至粘膜下层T2：肿瘤浸润至固有肌层T3：肿瘤浸润至浆膜下层，尚未侵及浆膜层脏层腹膜或临近结构T4：肿瘤穿透浆膜层脏层腹膜或临近结构T4a：肿瘤穿透浆膜层脏层腹膜，但无临近结构的浸润T4b：肿瘤浸润至临近结构3.2.局部区域淋巴结N NX：局部区域淋巴结
10、无法评估N0：无局部淋巴结转移N1：有1-2个淋巴结转移N2：有3-6个淋巴结转移N3：有7个及以上淋巴结转移N3a：有7-15个淋巴结转移N3b：有16个及以上淋巴结转移 3.3.远处转移M M0：未发现远处转移没有pN0时，用临床M分期来完成M1：有远处转移腹腔脱落细胞学为阳性时，记为M1 3.4.分期0：TisN0M0IA：T1 N0 M0IB：T1 N1 M0，T2 N0 M0IIA：T1 N2 M0，T2 N1 M0，T3 N0 M0IIB：T1 N3 M0，T2 N2 M0，T3 N1 M0，T4a N0 M0IIIA：T2 N3 M0，T3 N2 M0，T4a N1 M0IIIB
11、：T3 N3 M0，T4a N2 M0，T4b N0 M0，T4b N1 M0IIIC： T4a N3 M0，T4b N2 M0，T4b N3 M0IV：任意T，任意N，M14.治疗策略4.1.作为常规诊疗推荐不同分期对应不同的治疗方法T/N/M及Stage的定义以胃癌规约第14版为准N0N1(1-2个)N2(3-6个)N3(7个以上)任何N,M1T1a(M)IAESD/EMR(完整切除)(分化型，2cm以下,UL(-)胃切除D1(上述以外)IB胃切除D!+(以下)定型手术(以上)IIA定型手术IIB定型手术IVT1b(SM)IA胃切除D1(分化型,以下)胃切除D1+(上述以外)T2(MP)I
12、B定型手术IIA定型手术辅助化疗(pStage IIA)IIB定型手术辅助化疗(pStage IIB)IIIA定型手术辅助化疗(pStage IIIA)T3(SS)IIA定型手术IIB定型手术辅助化疗(pStage IIB)IIIA定型手术辅助化疗(pStage IIIA)IIIB定型手术辅助化疗(pStage IIIB)T4a(SE)IIB定型手术辅助化疗(pStage IIB)IIIA定型手术辅助化疗(pStage IIIA)IIIB定型手术辅助化疗(pStage IIIB)IIIC定型手术辅助化疗(pStage IIIC)T4b(SI)IIIB定型手术+联合切除辅助化疗(pStage I
13、IIB)IIIB定型手术+联合切除辅助化疗(pStage IIIB)IIIC定型手术+联合切除辅助化疗(pStage IIIC)IIIC定型手术+联合切除辅助化疗(pStage IIIC)任何T,M1IV化学疗法，姑息手术，放射线治疗，临终关心N：计数转移个数的引流淋巴结是No.1-12,14v，除此之外的淋巴结转移均为M1。4.2.作为常规诊疗推荐的治疗方法选择流程T/N/M及Stage的定义以胃癌规约第14版为准治疗前手术后4.3.鼓励患者加入临床研究以下的治疗方法虽然不作为常规诊疗被推荐，但作为有希望的治疗方法而受到期待。希望能作为临床研究，前瞻性地收集相关数据。在采用这些治疗方法之时，
14、希望能够事先要向患者说明理由，得到患者的充分理解同意，鼓励患者加入临床研究。1）早期胃癌的ESD相对适应症2）腹腔镜辅助下胃癌切除术3）局部、分段切除4）术前辅助性化学疗法5）S-1以外的术后辅助化学疗法6）术前化学放射疗法7）术后化学放射疗法8）非治愈手术减瘤手术，姑息手术9）温热化学疗法4.4.鼓励对胃癌患者开展多学科协作诊治MDT组织相关科室的组内会议，共同复习患者的资料，制定最正确治疗策略规则的组内会议一周一次，至少两周一次每次会议，鼓励所有相关科室人员到会，包括：胃肠外科、肿瘤科、消化内科、放射科、病理科等。鼓励营养科、护士、护理人员等参加。所有的长期治疗应依据最终的病理分期结果鼓励
15、复习原始的病例资料，而并非仅看检查报告，比方自己读片每次会议应有会议记录，每个患者的MDT治疗策略应详细记载复习既往病人的治疗，提高MDT会议讨论的有效性鼓励MDT学组内定期进行读书报告，交换最新治疗进展5.手术审核常规与医患沟通5.1.手术安排待术前准备完善术前相关检查完成，必要的相关科室会诊完成后方可考虑安排手术，周二至周五的手术于术前一天安排，周一手术于周五安排。安排手术需科室主任签署同意包括手术预核书、手术通知书、输血审批书，以及主治医师签署输血申请单。5.2.术前谈话与手术相关同意书签署待术前准备完善无绝对手术禁忌，决定安排手术后，向患者授权委托人直系亲属及其它亲属告知病情包括手术必
16、要性和综合治疗方案、个体术中术后的风险和并发症可能性，以及治疗与预后可能关系。假设患者授权委托人直系亲属及其它亲属均表示理解，同意手术治疗，则嘱其签署专科手术同意书、胃管尿管置入同意书、特殊医疗器械使用同意书、输血同意书，以及化疗同意书。同时检查核对或补充患者身份证号、工作单位地址、居住地址、固定联系 ，以及患者联系人工作单位地址、居住地址、固定联系 ，以备随访联系使用。6.手术方案 以胃大部/全胃切除+ D2 淋巴结清扫术为标准术式。手术名称记录标准：手术入路(常规开腹手术可默认省略) + 治疗程度(根治性/姑息性) + 原发灶切除范围 + 联合切除脏器/组织 + 淋巴结清扫范围 + 消化道
17、重建方式举例：根治性全胃切除，脾脏联合切除，D2 淋巴结清扫，RouxenY 式(横结肠前) 腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除，D2 淋巴结清扫，Billroth II 式(横结肠前) 6.1.胃切除及联合脏器切除范围指征：胃局部切除：肿瘤位于胃中部胃体，病理证实为良性病变。全胃切除：肿瘤位于或侵及胃中部胃体，行胃大部切除则残胃过小，或无法保证切缘距肿瘤足够距离者；胃窦部包块，贲门左右淋巴结转移阳性者；贲门部包块， 幽门上下淋巴结转移阳性者；或贲门癌者。远端胃大部切除：肿瘤位于胃下部胃角/胃窦/幽门，十二指球部未受累，或肿瘤侵及十二指肠球部但尚未超过肝十二指肠韧带平面，十二指肠残端尚能封闭包埋者
18、。近端胃大部切除：肿瘤位于胃上部 胃底/贲门，肿瘤直径4cm ，腹段食管未受累，或肿瘤侵及腹段食管但尚可经腹游离切除完成食管空肠吻合者。胸腹联合食管胸下段近端胃大部切除： 肿瘤病理诊断为腺癌，侵及食管胸下段， 经腹无法切除或根治者。胰十二指肠切除：肿瘤单纯侵及十二指肠球部到达或超过肝十二指肠韧带平面或/和单纯侵及胰头部，无明确远处转移，无肝十二指肠韧带浸润，无肠系膜上血管浸润，可能根治或姑息切除者。胰体尾联合切除：肿瘤单纯侵及胰体尾部，无明确远处转移，无肠系膜上血管和脾血管浸润，可能根治或姑息切除者。脾脏联合切除：胃上部肿瘤单纯浸润脾脏/或脾门淋巴结转移阳性者，无明确远处转移，可能根治或姑息切
19、除者。横结肠部分联合切除：胃大弯侧肿瘤单纯浸润横结肠及其系膜，无明确远处转移，可能根治或姑息切除者。其他脏器联合切除：如小肠、阑尾、胆囊、肝脏、子宫附件等，姑息性切除时可对选择性患者行联合切除。6.2.淋巴结清扫范围定义及指征：D1 淋巴结清扫：仅清扫胃周淋巴结第一站层面，适宜于急诊胃癌切除术，或者姑息性切除，或者老年，腹部大手术耐受储备差者。全胃切除：No17； 近端胃大部切除：No14,7； 远端胃大部切除：No1,37 。D2 淋巴结清扫标准清扫范围：探查清扫胃周淋巴结第一站和胃周血管旁淋巴结第二站层面，适宜于根治性切除，腹部大手术耐受储备尚可者。全胃切除：No16，No7、No8a、N
20、o9、No10、No11p、No11d、No12a；近端胃大部切除：No14，No7、No8a、No9、No10、No11p、No11d； 腹段食管受累者：+No19、No20、No110、No111； 远端胃大部切除：No1、No3、No4sb、No4d、No5、No6、No7、No8a、No9、No11p、No12a。D2+淋巴结清扫：探查清扫层面超过D2，到达部分第三站淋巴结详见D3 淋巴结清扫，其中包括D2+ 腹主动脉旁淋巴结清扫术，适宜于选择性IIII期腹部大手术耐受储备佳A 级病例，探及第三站淋巴结 包括单纯腹主动脉旁淋巴结肿大/或无肿大， 无远处转 移证据者，目前已不推荐。D3
21、淋巴结清扫超扩大根治术：探查清扫第三站淋巴结层面，适宜于选择性IIII 期，第2 站淋巴结转移阳性， 腹部大手术耐受储备佳A 级病例， 探及第三站淋巴结肿大/ 或无肿大，无远处转移证据者，目前已不推荐。全胃切除：D2，+No8p、No12b、No12p、No13、No16a2、No16b1、No19、No20； 近端胃大部切除：D2，+No5、No6、No8p、No12a、No12b、No12p、No16a2、No16b1； 腹段食管受累者：D2，+No112； 远端胃大部切除：D2，+No8p、No12b、No12p、No13、No16a2、No16b1。4.3.3 消化道重建方式定义：食管
22、下端远端残胃后壁端侧吻合：适宜于近端胃大部切除；Billroth I 式：近端残胃后壁十二指肠残端侧端吻合，适宜于远端胃大部切除；Billroth II 式：近端残胃空肠上段距Treitz 韧带2030cm 处侧侧顺蠕动吻合，十二指肠残端封闭，建议首选经横结肠前，适宜于远端胃大部切除；RouxenY 式：食管下端/或近端残胃远端空肠端侧吻合，空肠近端空肠远端距吻合口3040cm 处侧侧/端侧吻合，十二指肠残端封闭，建议首选经横结肠前，适宜于全胃切除，或远端胃大部切除; 食管下端空肠上段端侧吻合：将空肠上段距Treitz 韧带2030cm 处经横结肠前上提，食管下段断端与其对系膜缘行端侧吻合，适
23、宜于全胃切除术；短路手术：对于幽门梗阻且局部不可切除者，行胃体后壁空肠上端距Treitz 韧带30cm左右侧侧顺蠕动吻合，吻合口距局部肿瘤至少5cm，即胃空肠造瘘术；对于贲门梗阻且局部不可切除者，行经胸腹联合食管中下段空肠上段距Treitz 韧带3040cm 处侧侧/或侧端吻合，空肠近端空肠远端距吻合口3040cm 处侧侧/端侧吻合。4.3.4 手术入路定义：中上腹正中切口入路 常规手术： 仰卧位， 自剑突下至脐耻骨联合连线中份，绕脐左侧，约2030cm；上腹正中切口入路小切口手术：仰卧位，自剑突下之脐上，约1015cm； 腹腔镜辅助小切口入路：仰卧位，双侧锁骨中线上，肋缘下12cm 和脐平面
24、Trocar 切口，约12cm ；完成胃游离后，上腹剑下至脐之间正中切口，约1015cm； 胸腹联合切口： 右侧卧位45， 中上腹正中切口于剑下向左上延至第7 肋间， 切断肋弓，切开肋间至锁骨中线处。4.3.5 根治性切除术标准：未发现明确远处转移M0； R0 切除T3 者，胃/食管/十二指肠切缘距肿瘤距离5cm，肉眼无残癌，术中冰冻切片残癌； T4 者，联合切除之部分脏器/组织如部分横结肠、胰尾切缘距肿瘤足够，肉眼无残癌，术中冰冻切片残癌； 至少行标准D2 淋巴结清扫，术中探及N2+、N3 肿大之淋巴结应一并清扫。2无法根治性切除指征局部晚期影像学高度疑心或活检证实的第3 站或第4 站淋巴结
25、转移侵犯或包裹重要血管结构 远处转移或腹膜种植包括脱落细胞学阳性4.3.7 腹腔镜手术纳入/排除标准：a 纳入标准胃癌的术前临床分期cTNM：早期胃癌：T1，N2，M0 为最正确适应症；进展期胃癌：T2N0M0T3N1M0 可纳入；患者的全身情况：年龄65 岁，P 评分1 分，N 评分1 分，R 评分1 分， 患者经济条件允许，有行微创手术的愿望。b 排除标准临床cTNM 分期T3N1M0 ， 不推荐应用腹腔镜；患者全身情况：年龄65 岁，P 评分1 分，N 评分1 分，R 评分1 分；患者既往有上腹部手术病史；患者无微创手术意愿者。4.3.8 残胃癌/残胃复发癌手术方式：M0，任意T，任意N
26、，残胃或吻合口局部复发者，根治性或姑息性手术再切除，切除范围：全残胃，吻合口相连续近远端5cm 肠段/或食管胸下段，及肿瘤直接侵润之邻近脏器/组织，淋巴结清扫程度：No14, No15, No10, No11，No79， No12，No16 ，据术中探查发现决定清扫范围，重建方式：RouxenY 吻合；M1，耐受手术探查，可局部切除者，行姑息性切除，不强求淋巴结清扫范围。1术后早期处理14.4.1 胃肠减压常规拔除：肛门排气，每日胃管引出量500ml ，无腹胀，一般术后35 天拔除或酌情延长留置时间，适宜于所有胃部手术者。早期拔除：每日胃管引出量500ml，无腹胀，术后3 天以内拔除胃管，无论
27、肛门排气与否，适宜于选择性全胃切除者。1 再置胃管：拔除胃管后，任何时间出现腹胀、呃逆、呕吐等胃瘫症状者，立即予重新安置胃管行持续胃肠减压，一般保留时间57 天，可酌情延长留置时间。2预防性抗生素种类：青霉素类、头孢类任选一类+ 抗厌氧菌类；时间：抗厌氧菌类术后13 天使用，肠道菌抗生素术后15 天使用。3抑酸剂种类：组胺受体2 拮抗剂、质子泵抑制剂任选一类，无需常规使用；时间：一般术后13 天使用，全胃切除者无需使用。4营养支持种类：三升袋、卡文任选一类+ 20% 人体白蛋白选择性使用； 时间：一般术后15 天使用，假设尚未恢复进入流质/半流质饮食，酌情延长使用时间。5止血剂种类：止血敏+止
28、血芳酸、巴曲亭任选一类或联用，无需常规使用；时间：一般术后12 天使用，据胃管/血浆管引流情况可适当延长使用时间。6其他呃逆：利他宁、针灸；腹胀：艾普米森；返流：促动力药吗丁啉、加斯清任选一种。7化疗8辅助化疗方案: 一线方案：5FU + 奥沙利铂+ CF 二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF) ，其他待商定共46 周期，每周期28 天术后6 周内开始化疗9新辅助化疗方案：一线方案：5FU + 奥沙利铂+ CF 二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF) ，其他待商定共23 周期，每周期5 天新辅助化疗结束后2 周内手术94.5.3 术中选择性动脉介入化疗一线方案：5FU 二线方案：待定选择性动脉
29、：肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉9 不常规留置动脉化疗泵10术中腹腔化疗一线方案：5FU，0.5g 二线方案：待定于关腹时，缝合腹直肌前后鞘余2cm 时，向上腹腔和下腹腔注入11腹腔内灌注化疗一线方案：待定二线方案：待定于任一侧脐与髂前上棘连线中外三分之一交点处，穿刺安置腹腔化疗管行腹腔化疗12姑息化疗一线方案：5FU + 奥沙利铂+ CF 二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF) ，其他待商定共46 周期，每周期28 天13姑息治疗134.6.1 WHO 体力评分2 分者：姑息化疗详见； 临床试验III 期、IV 期临床试验为主； 最正确支持治疗：13梗阻：支架、激光、手术，或放疗高选择性，营养：肠内营养、营养咨询，疼痛控制：药物，和/或放疗高选择性，出血：内镜治疗、手术，或放疗高选择性； 134.6.2 WHO 体力评分2 分者：最正确支持治疗详见。
