1、 教务科：长 沙 卫 生 职 业 学 院 教 案 纸教学重点：消化系统疾病常见症状的护理诊断和护理措施教学难点：消化系统的解剖和生理教学内容： 一、消化系统的解剖和生理1.食管食管是连接咽和胃的通道。全长约25-30cm，为肌性管，由黏膜层、黏膜下层和肌层组成。临床进行胃管插入，当胃管插入15cm左右时，要求患者进行吞咽动作，以保证胃管顺利进入食管。门静脉高压时，食管下段静脉曲张，若吞咽硬物容易破裂引起大出血。没有浆膜层，病变易于扩散。食管的第一个狭窄位于食道的起端，即咽与食道的交接处，相当于环状软骨和第6颈椎体下缘，由环咽肌和环状软骨所围成，距中切牙约15cm；食管的第二个狭窄在食道入口以下
2、7cm处，位于左支气管跨越食道的部位，相当于胸骨角或第4、5胸椎之间的水平，由主动脉弓从其左侧穿过和左支气管从食道前方越过而形成，该部位是食道内异物易存留处，距中切牙约25cm；食管的第三个狭窄是食道通过膈肌的裂孔处。2.胃胃结构 分为贲门部、胃底、胃体和幽门部四部分。幽门控制着食糜进入十二指肠的速度，并防止十二指肠内容物反流入胃。 胃壁 由粘膜层、粘膜下层、肌层和浆膜层组成。胃的腺体（1）壁细胞：分泌盐酸和内因子，分布在胃底胃体。盐酸分泌过多对胃十二指肠粘膜有侵袭作用，是消化性溃疡发病的因素之一。（质子泵抑制剂H+/K+-ATP酶）（2）主细胞： 分泌胃蛋白酶原（最适PH为2,进入小肠失活）
3、，激活后参与蛋白质的消化（3）粘液细胞：分泌碱性粘液，可中和胃酸和保护胃粘膜。（4）G细胞 分布在胃窦部，为内分泌细胞，分泌胃泌素，调节胃酸、胃蛋白酶原的分泌。胃的功能 胃的主要功能为暂时贮存食物，通过胃蠕动将食物与胃液充分混合，以利形成食糜，并促使胃内容物进入十二指肠。胃排空时间约需6小时，单纯的液体排空约需要15-30min3.小肠结构 由十二指肠、空肠和回肠构成。十二指肠位于幽门和空肠之间，呈“C”形，长约25cm，。分为球部、降部、横部和升部四部分，球部为消化性溃疡好发处。其除接受胆汁和胰液外，本身还能分泌碱性十二指肠液，内含多种消化酶。空肠大部分位于上腹部，回肠主要位于左下腹和盆第1
4、页长 沙 市 卫 生 学 校 教 案 纸腔，末端连接盲肠。小肠壁分黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层。主要功能 消化和吸收，小肠内消化是整个消化过程的主要阶段。因为皱褶和微绒毛，有极大的吸收面积，其内有肠腺分泌小肠液，以及胰液、胆汁等消化液4.大肠结构 包括盲肠及阑尾、结肠、直肠三部分，全长约1.5m。回肠进入盲肠处，有黏膜和环形肌折叠成的回盲瓣，能阻止大肠内容物反流入小肠，并控制食物残渣进入大肠的速度。结肠的静脉分别经肠系膜上下静脉汇入门静脉。主要功能 吸收水分和盐类，并为消化后的食物残渣提供暂时的贮存场所。能利用肠内物质合成维生素B复合物和维生素K。大肠腺的分泌液能保护肠粘膜和润滑粪便。5.肝
5、胆肝 人体最大的消化腺，多种功能。由门静脉和肝动脉双重供血，血流量约占心输出量的1/4。肝脏的主要功能有：（1）分泌胆汁，胆囊的功能是浓缩储存和调节排放胆汁（2）参与物质代谢 糖、脂肪、蛋白质、维生素等多种营养物质的代谢。（3）解毒作用：肝脏是人体内主要的解毒器官。（4）合成多种凝血因子，参与止血，凝血过程。（5）灭活激素 雌激素、醛固酮、抗利尿激素。（6）其他 合成清蛋白、凝血因子。6.胰胰 胰腺为腹膜后器官，腺体狭隘长，分头、颈、体尾四部。主胰管直径约23mm，其近端多与胆总管汇合成壶腹，共同开口于十二指肠乳头。这种共同通路或开口是胰腺疾病和胆道疾病相互关联的解剖学基础。副胰管一般较细而短
6、，在主胰管的上方单独开口于十二指肠。十二指肠乳头内有Oddis括约肌。胰腺外分泌为胰液。 碳酸氢盐含量高，可中和胃酸胰，以使肠黏膜免受酸的侵蚀，也给小肠内多种消化酶活动提供了最适宜的环境（pH78）。胰的内分泌结构为散在于胰腺组织中的胰岛。胰岛的多种细胞中以B胞数量最多，分泌胰岛素；A细胞分泌胰高血糖素；D细胞分泌生长抑素；还有少数胰岛细胞分泌胰多肽、促胃液素、血管活性肠肽等。二、消化系统疾病常见症状和体征的护理1.消化系统疾病特点总述 （1） 包含器官多，且与外界沟通，发病率较高 第2页（2） 病因非常复杂，可有一种或多种病因（3） 多数呈慢性病程，易造成消化功能障碍（4） 急性变化如出血、
7、穿孔、肝衰、急性胰腺炎等可致死5 与其他系统、器官密切联系，也可引起消化系统病变等部哮鸣音，称为心源性哮喘。2.消化系统疾病护理重点（1） 强调整体，关注心理护理，因发病与精神密切相关（2） 发病与饮食密切相关，故饮食护理也为重点之一（3） 许多药物对胃肠道、肝有损害，应注意药物适应症、副反应和禁忌症（4） 密切观察病情，防治并发症3.恶心与呕吐恶心：是一种欲将胃内容物经口吐出的不适的主观感觉。常为呕吐前驱症状。呕吐：是指胃内容物（亦可有肠内容物）经贲门、食管逆流，流出口腔的一种复杂反射动作。常见病因： 1胃炎、消化性溃疡并发幽门梗阻、胃癌2 肝、胆囊、胆管、胰腺、腹膜的急性炎症3胃肠道功能紊
8、乱引起的心理性呕吐3.1护理评估（一）健康史1）周围性呕吐 常见于消化系统疾病，如幽门梗阻，急性腹腔炎症，肠梗阻；梅尼埃病，迷路炎。2）中枢性呕吐 见于中枢神经系统疾病，如颅高压；尿毒症、代酸；洋地黄中毒；神经官能症等。（2）身体状况1）发作状态 呕吐出现的时间、频度、呕吐物的量与性状因病种而异。上消化道出血时呕吐物呈咖啡色甚至鲜红色；消化性溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，呕吐量大，呕吐物含酸性发酵宿食；低位肠梗阻时呕吐物带粪臭味；急性胰腺炎可出现频繁剧烈的呕吐，吐出胃内容物甚至胆 汁。呕吐频繁且量大者可引起水电解质紊乱、代谢性碱中毒。长期呕吐伴畏食者可致营养不良。 第3页2） 呕吐物的量
9、、性状和特点3） 身心反应、伴随症状 恶心与呕吐常与腹痛、腹泻、发热、头痛、胸痛、黄疸、水肿等症状体。征相伴随。注意是否有面色苍白、呼吸急促、脉搏增 快、出冷汗等休克征。是否营养不良，窒息3.2常见护理诊断 1）有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。2）活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。3）焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关。4）有窒息的危险 与呕吐物吸入气道有关，特备是意识障碍患者。3.3护理措施 v 有体液不足的危险 （1）监测生命体征 定时测量和记录生命体征直至稳定。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，特别是体位性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中
10、毒时，病人呼吸可浅、慢。 （2）观察失水征象 准确测量和记录每日的出入量、尿比重、体重。 （3）观察呕吐情况 观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味。 （4）积极补充水分和电解质v 活动无耐力（1）生活护理 协助病人进行日常生活活动。病人呕吐时应帮助其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。吐毕给予漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风以去除异味。按医嘱应用止吐药及其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。（2）安全护理 告诉病人突然起身可能出现头晕、心悸等不适。故坐起时应动作缓慢，以免发生体位性低血压。v 焦虑（1）评估心理状态 关心病人，通过观察和与病人及家属交谈，了解其心理
11、状态。（2）心理疏导 耐心解答病人及家属提出的问题，向病人解释精神紧张不利于呕吐的缓解，特别是有的呕吐与精神因素有关，紧张、焦虑还会影响食欲和消化能力，而治病的信心及情绪稳定则有利于症状的缓解。 第4页（3）应用放松技术 常用深呼吸、转移注意力等放松技术，减少呕吐的发生。深呼吸法：用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行。转移注意力；通过与病人交谈或倾听轻快的音乐，或阅读喜爱的文章等方法转移病人的注意力。v 窒息的危险（1）体位（2）昏迷患者尽可能吸出呕吐物，避免其误吸如气道。及时清理口腔4.腹痛 临床上一般将腹痛按起病急缓、病程长短分为急性与慢性腹痛。急性腹痛多由腹腔脏器的急性炎症、扭转或破裂，
12、空腔脏器梗阻或扩张，腹腔内血管阻塞等引起；慢性腹痛的原因常为腹腔脏器的慢性炎症、腹腔脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱、肿瘤压迫及浸润等。此外，某些全身性疾病、泌尿生殖系统疾病、腹外脏器疾病如急性心肌梗死和下叶肺炎等亦可引起腹痛。腹痛可表现为隐痛、钝痛、灼痛、胀痛、刀割样痛、钻痛或绞痛等，可为持续性或阵发性疼痛，其部位、性质和程度常与疾病有关。如胃、十二指肠疾病引起的腹痛多为中上腹部隐痛。灼痛或不适感，伴畏食、恶心、呕吐、暧气、反酸等。小肠疾病多呈脐周疼痛，并有腹泻、腹胀等表现。大肠病变所致的腹痛为腹部一侧或双侧疼痛。急性胰腺炎常出现上腹部剧烈疼痛，为持续性钝痛、钻痛或绞痛，并向
13、腰背部呈带状放射。急性腹膜炎时疼痛弥漫全腹，腹肌紧张，有压痛、反跳痛。4.1 护理评估（1）病史: 腹痛发生的原因或诱因，起病急骤或缓慢、持续时间，腹痛的部位、性质和程度；腹痛与进食、活动、体位等因素的关系；腹痛发生时的伴随症状，如有无恶心、呕吐、腹泻、呕血、便血、血尿、发热等；有无缓解疼痛的方法；有无精神紧张、焦虑不安等心理反应。（2）身体评估: 全身情况：生命体征、神志、神态、体位、营养状况，以及有关疾病的相应体征，如腹痛伴黄疽者提示与胰腺、胆系疾病有关，腹痛伴休克者可能与腹腔脏器破裂、急性胃肠穿孔、急性出血坏死性胰腺炎、急性心肌梗死、肺炎等有关。腹部检查：（3）实验室及其他检查: 根据不
14、同病种进行相应的实验室检查，必要时需作X线检查、消化道内镜检查等。4.2 常用护理诊断（1）疼痛 与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。 （2）焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。 第5页4.3 护理措施及依据腹痛是很常见的临床症状。因发病原因的不同，腹痛的性质、程度、持续时间和转归各异，需要有针对性的治疗、护理，包括病因治疗和止痛措施。（1）疼痛1）疼痛监测观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间，以及相关疾病的其他临床表现。如果疼痛性质突然发生改变，且经一般对症处理疼痛不仅不能减轻，反而加重，需警惕某些并发症的出现，如消化性
15、溃疡穿孔引起弥漫性腹膜炎等。2）非药物性缓解疼痛的方法： 是对疼痛，特别是慢性疼痛的主要处理方法，能减轻病人的焦虑、紧张，提高其疼痛阈值和对疼痛的控制感。具体方法如：指导式想象：利用一个人对某特定事物的想象而达到特定正向效果，如回忆一些有趣的往事可转移对疼痛的注意。分散注意力：例如数数、谈话、深呼吸等。行为疗法：例如放松技术、冥想、音乐疗法、生物反馈等局部热疗法：除急腹症外，对疼痛局部可应用热水袋进行热敷，从而解除肌肉痉挛而达到止痛效果。针灸止痛：根据不同疾病和疼痛部位选择针疗穴位。3）药物止痛 ：镇痛药物种类甚多，应根据病情、疼痛性质和程度选择性给药。癌性疼痛应遵循按需给药的原则，有效控制病
16、人的疼痛。疼痛缓解或消失后及时停药，防止药物不良反应，减少药物耐受性和药物依赖的发生。观察药物副作用，如口干、恶心、呕吐、便秘和用药后的镇静状态。急性剧烈腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛物，以免掩盖症状，延误病情。4）生活护理 ：急性剧烈腹痛病人应卧床休息，要加强巡视，随时了解和满足病人所需，做好生活护理。应协助病人取适当的体位以利于休息，减少疲劳感和体力消耗。烦躁不安者应采取防护措施，防止坠床等意外发生。（2）焦虑疼痛是一种主观感觉。对疼痛的感受既与疾病的性质、程度有关，也与病人对疼痛的耐受性和表达有关。护士应该积极与家属一起配合有针对性地对病人进行心理疏导，使其减轻紧张恐惧心理，精神放松，
17、情绪稳定，有利于增强病人对疼痛的耐受性，从而减轻疼痛甚至消除疼痛。 第6页5.腹泻 正常人的排便习惯多为每日 1次，有的人每日 23次或每 23日 1次，只要粪便的性状正常，均属正常范围。腹泻是指排便次数多于平日习惯的频率，粪质稀薄。腹泻多由于肠道疾病引起，其他原因有药物、全身性疾病、过敏和心理因素等。发生机制为肠蠕动亢进、肠分泌增多或 吸收障碍。小肠病变引起的腹泻粪便呈糊状或水样，可含有未完全消化的食物成分，大量水泻易导致脱水和电解质丢失，部分慢性腹泻病人可发生营养不良。大肠病变引起的腹泻粪便可含脓、血、粘液，病变累及直肠时可出现里急后重。5.1护理评估（1）病史： 腹泻发生的时间、起病原因
18、或诱因、病程长短；粪便的性状、次数和量、气味和颜 色；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、恶心呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。（2）身体评估： 急性严重腹泻时，应观察病人的生命体征、神志、尿量、皮肤弹性等，注意有无水电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少。慢性腹泻时应注意病人的营养状况，有无消瘦、贫血的体征。肛周皮肤：有无因排便频繁及粪便刺激，引起肛周皮肤糜烂。（3）实验室及其他检查： 正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查，必要时作细菌学检查。急性腹泻者注意监测血清电解质、酸碱平衡状况5.2常用护理诊断（1）腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。（2）有
19、体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。5.3护理措施及依据（1）腹泻1）病情监测： 包括排便情况、伴随症状、全身情况及血生化指标的监测。饮食选择： 饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺 激性食物。急性腹泻应根据病情和医嘱，给予禁食、流质、半流质或软食。2）活动与休息： 急性起病、全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖。可用热水袋热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻。慢性轻症者可适当活动。3）用药护理：腹泻的治疗以病因治疗为主。应用止泻药时注意观察病人排便情况， 腹泻得到控制时及时停药。应用解痉止痛剂如阿托品时，注意药物副作用如口干、视力
20、模糊、心动过速等。 第7页4）肛周皮肤护理： 排便频繁时，因粪便的刺激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈。5）心理护理： 慢性腹泻治疗效果不明显时，病人往往对预后感到担忧，某些腹泻如肠易激综合征与精神因素有关，故应注意病人心理状况的评估和护理，通过解释、鼓励来提高病人对配合检查和治疗的认识，稳定病人情绪。（2）有体液不足的危险1）动态观察液体平衡状态2）补充水分和电解质 注意输液速度的调节；老年病人尤其应及时补液并注意输液速度，因老年人易因腹泻发生脱水，也易因输液过度过快引起循环衰竭。6.呕血和黑便呕血
21、：是上消化道出血时，胃内或反流入胃的血液经口呕出。血前常有上腹不适和恶心，随后呕吐血性为内容物。其颜色视出血量的多少及在胃内停留时间的久暂以及出血的部位而不同：1）当出血量多、在胃内停留时间短、出血位于食管则血色鲜红或混有凝血块，或为暗红色；2）当出血量较少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血红蛋白， 呕吐物可呈咖啡渣样，为棕褐色；3）呕吐的同时因部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。黑便：是消化道少量出血，红细胞破坏后，其血红蛋白的铁质在肠道经硫化物的作用而形成黑色的硫化铁随粪便排出而形成。50-70ML以上可产生黑便。一次出血5-10ML粪便外观可无异常，隐血试验可为阳性
22、。（对比呕血和咯血）6.1护理评估（1）健康史（3）身心反应 特别注意血压下降、脉细、面色苍白、尿少及四肢湿冷的休克前兆。6.2常见护理诊断 1.体液不足 与上消化道大量出血有关2.活动无耐力 与大量失血引起周围循环衰竭有关3.潜在并在并发症 失血性休克 第8页6.3护理措施 1）促进止血 卧床休息，呕血时采用半卧位或去枕平卧位，预防窒息，头偏向一侧。注意保暖。观察病情：呕血，黑便的性质、量、次数等，监测生命体征，及时做好记录。指导饮食。严重呕吐或呕血应禁食8-24h。2）维持有效血容量，预防（纠正）失血性休克。3）做好心理护理，安慰患者。7.黄疸 黄疸 由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜和巩
23、膜发黄的症状和体征。正常胆红素最高为。17.1mol/L，胆红素在34.2mol/L以下时，黄疸肉眼不易觉察，为隐形黄疸，在34.2mol/L以上时出现黄疸。分类：1）肝细胞性黄疸 各种使肝细胞严重损害的疾病均可导致黄疸发生常见病毒性肝炎、肝硬化等多为金黄色。表现：皮肤、黏膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有出血倾向、腹水、昏迷等2）胆汁淤积性黄疸 常见溶血性疾病和血型不合的输血反应，毒蛇咬伤等多为淡黄色，浅柠檬色一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现。急性溶血 时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的
24、贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油或茶色），严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。 3）溶血性黄疸 1肝内性：肝内阻塞性胆汁淤积：见于肝内癌栓、寄生虫病。肝内胆汁淤积：见于病毒性肝炎、药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、口服避孕药等）、原发性胆汁性肝肝硬化、妊娠期复发性黄疸。2肝外性：见于胆总管结石、狭窄、炎性水肿、肿瘤及蛔虫等。皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，尿色深， 粪便颜色变浅或呈白陶土色。 第9页7.1护理评估（2）身体状况 黄疸的急缓，部位，色泽和伴随症状7.2护理诊断1.有皮肤完整性受损的危险2.瘙痒 与胆盐刺激有关3.睡眠形态紊乱 与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关7.3护理措施1）观察病情2）心理支持3）饮食指导 清单易消化含丰富维生素食物，蛋白质供应视肝功能而定。4）皮肤护理 用温水浴，不能用碱性肥皂洗澡。剪短指甲5）保持大便通畅 多吃富含纤维素食物，养成定时排便习惯，防止毒素再吸收加重病情，发生肝性脑病 第10页
