1、鲁卫医发9号护理服务质量基本标准及评价细则山东省医院护理服务质量基本标准（试行）一、 总体目标强化以病人为中心，以质量为核心的服务理念，坚持以人为本，护理先行，突出抓好护理服务质量，打造山东护理品牌，努力实现护患关系零距离、护理质量零差错、护理技术零缺陷、护理服务零投诉的目标要求。二、基本标准护理人力配备与管理1.护士执业资格。护理人员须持有护士执业证书并经注册。按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。建立个人业绩评价记录，定期评估护理人员专业技术水平与服务能力。护理人员不得从事非护理工作，对在编不在岗的护理人员不予注册。逐步建立专业护士岗位培训制度。ICU等专业护理人员应经专业培训，持证上岗。
2、护理员须经市级以上卫生行政部门指定的单位集中培训，持证上岗。2.护理人员数量。要根据不同病区、不同病种以及病区的实际开放床位数、床位使用率、护理工作量等要素测算和合理配备护士。原则上，护理人员应占卫生技术人员总数的50%以上；普通病区病房床位数与护理人员之比至少应达到1:0.6，全院为1:0.8，重点科室应达到1:0.60.8（设定条件是全院床位使用率85-95%），重点监护单元（ICU、CCU、NCU）为1：2.53（设定条件是床位使用率7585%，以及使用有创呼吸机治疗病人不超过40%情况下）。另配备一定数量的护理员，原则上普通病区床位与护理员之比为1:0.1-0.2，重症监护单元为1:0
3、.3-0.5，其他岗位可根据需要适当配备。3.护理人员结构。改善护理人员的学历结构。护理人员中具备大专及以上学历者三级医院要达到40%以上，二级医院达到20%以上。高（副高）、中、初级职称比例适应工作需求，高级职称岗位设置合理。对部分专业护理岗位（如ICU、急诊等）应制定相关的准入标准。改变钟点化的工作模式，实行弹性工作制，根据病人病情需要及时调整人力。护理各班次工作分配适当，各班不得单独值班，各班护理人员做到合理分工、分层使用、责任到人。4.护理人员业务素质。护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能，考核合格率100%。掌握整体护理知识，掌握所在科室专科护理知识和技能，熟练运用护理程序护
4、理病人。护理人员继续医学教育合格率100%（含聘任制护士）。临床护理服务1.护理服务理念。适应生物医学模式转变和医学诊疗技术发展需求，以维护和促进健康、减轻病痛、提高生命质量为目标，强化以人为本的系统化整体护理理念，坚持做到护理工作“贴近病人、贴近临床、贴近社会”，努力为广大人民群众提供优质价廉的护理服务。2.护士行为规范。做到仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗。态度亲切和蔼，举止礼貌文雅，尊重患者文化和民族差异，营造温馨舒适的服务环境，让病人感受亲情护理。耐心答询，实行首次接待负责制。遵守规章制度，不与病人谈论与工作无关的内容，不谈论病人的隐私，对暴露病人的操作需有遮挡。3.护理
5、服务流程。护理服务流程体现以病人为中心,做到入院有人接，出院有人送，困难有人帮，疑难有人解，从病人入院到出院护理服务便捷高效，以人为本，规范有序。有便民服务措施。护理质量1. 环境质量。构建以人为本的住院环境。环境舒适，病房安静、整洁、空气新鲜、温度适宜。病区管理规范。2.设备质量。基础护理用品配备齐全、功能完好。各种急救物品完好。常规器械消毒灭菌合格。按需配备较先进的护理用具。3.技术质量。按护理程序实施基础护理、专科护理的各项操作，操作流程体现以人为本，安全有效。基础护理合格率达到85%以上；危重病人护理合格率达到85%以上；护理技术操作合格率达到90%以上。护理文书书写重点突出，及时可靠
6、，层次分明，体现专科特色、病情描述确切，能动态反映病人病情变化，不转抄医嘱。病人满意度评价病人满意度达到95%以上。满足病人安全需要,提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外。满足病人舒适需要，环境舒适整洁,保持病人清洁,做好皮肤及管道护理。满足病人睡眠需要，创造良好的休息环境，促进病人睡眠。满足病人营养需要，注意病人营养情况，作好饮食指导，必要时协助病人进食。满足病人排泄需要，指导帮助病人排泄。满足病人活动需要，指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。护理质量控制1.护理质量控制。护理部制定年度目标、工作规划及评价标准。各科室制定实施计划、督查评价标准和整改反馈制度。按护理专业和科室
7、设置要求，科学规范工作流程、技术规范和岗位职责。建立护理质量持续改进机制，成立与护理垂直管理体制相对应的三级质控组织，质量标准、质量评价指标、检查考核、评价反馈制度。重点对护理程序落实情况、护理管理缺陷、护理服务态度、护理记录质量进行分析评价，定期与不定期研究和解决。建立和完善护理管理信息系统，实时动态反映影响医疗质量安全的因素。2.护理管理制度。完善各项护理工作制度、工作常规与技术操作规程。各种护理管理工作制度、岗位工作标准齐全，有利于保证护理质量。关键的护理过程实行程序管理，并建立可追溯与监督评价制度。3.应急预案和医院感染管理。制定各种突发事件的应急预案及实施措施，并组织培训和实战演练。
8、各病区应制定住院患者紧急状态和意外事故的护理应急程序。制订护理人员控制医院感染的职责任务、工作制度。护理人员熟悉工作要求，履行岗位职责。支持系统1.完善护理管理体系。医院将护理工作纳入医院发展规划和总体计划。300张床位以上的医院有条件的应设立护理副院长，未设立护理副院长的有院长或副院长分管护理工作，每季度至少研究一次护理工作。护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制。实行护理部科护士长病区护士长或护理部病区护士长管理体制。保证护理部在设定医院护理岗位，落实护理工作计划，调配护理人员，监督护理服务质量方面切实履行职责，并对护理人员实施培训、考核、奖惩，对任免各级护理管理人员提出建议，协助做好护
9、理人员引进、职称晋升等工作。设立护理科研专项资金，努力营造鼓励护理人员潜心钻研的良好氛围。各级各类护理人员职能明确，履行到位，执行有力。2.科学设置护理岗位。要制订各业务科室必须配备的护理人员的岗位名录、职责要求及其配备数量，并报同级卫生行政部门备案。要落实各级护理人员的岗位职责。主任护师、副主任护师、主管护师、护师、护士既是护理人员的职称系列，也是护理人员的岗位职责分工。做到护理岗位设置要求与技术队伍分级管理有机结合，充分发挥不同层次护理人员的作用。要在护理部成立护理督导组，由高年资护理人员担任督导员，在护理部主任领导下参与全院护理质量指导、监督、检查和考核工作。要研究制订优惠政策，鼓励高年
10、资护理人员向社区卫生服务机构分流，使其成为社区护理工作的骨干力量。3.建立后勤保障系统。药品根据医嘱送至病区。各类物资主动及时送至病区。保证水、电、气、仪器、设备等性能完好。各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人。限制陪人数量。营养室提供满足病人需要的饮食。器械科配合提供护理用具的计划和购置。财务人员负责病区收费管理。专门人员负责病区的保洁工作。主题词：医政 护理管理 通知 抄 送：医政司，山大医院管理处，省医学科学院医防处山东省卫生厅办公室 2006年4月11日印发 共印200份山东省医院护理服务质量评价细则（试行）山东省卫生厅二六年四月本标准共五大部分，采用量化评价，总分值200分，其中
11、护理人力资源管理30分（15%），临床护理服务40分（20%），护理质量管理60分（30%），护理质量控制30分（15%），支持系统建设40分（20%）。本标准为试行标准，将适时修订。一、护理人力配备与管理二、临床护理服务三、护理质量管理四、护理质量控制五、支持系统建设山东省医院护理服务质量评价细则标准主要内容标准基本要求标准考核细则标准分一、护理人力配备与管理301护理人员执业资格1-1严格执行国家法律法规，依法执业。1-2按照各级各类护理人员任职资格条件上岗。4-1-1护理人员须持有护士执业证书经注册后方可上岗，护理部有登记，对在编不在岗护理人员不予注册。4-1-2护理部建立护士业务档案，
12、定期评价护理人员的专业技术和服务能力并有记录。4-1-3对专业性较强的护理岗位急诊（如ICU等），应符合相应准入标准、程序与机制。4-1-4护理员须经行政部门指定的医院统一培训后方可持证上岗。102护理人员数量2-1护理人员数量合理，满足护理工作的需要。2-1-1护理人员占全院卫生技术人员的50%以上；全院床位和护士的比例为1：0.8；病区床位和护士的比例为1：0.6；重点科室1：0.6-0.8（床位使用率85-95%）；重点单元（ICU、CCU、NCU）为2.5-3名/床（床位使用率75-85%，使用有创呼吸机病人小于40%）。2-1-2护理员的配备，普通病区床位与护理员比例为1：0.1-0
13、.2；重症监护单元为1：0.3-0.5；其他岗位可根据需要适当配备。53护理人员结构3-1护理人员结构合理，各级护理人员职称比例合理。3-2实行弹性工作制，及时合理调整人力。3-1-1护理人员具备大专以上学历者三级医院占40%，二级医院占20%以上，高、中、初级职称比例为1：3：9，高级职称岗位设置合理。3-2-2各班次护理人员合理分工，分层使用、责任到人，根据病人的需要及时调整人力。54护理人员业务素质4-1护理人员熟练掌握基本理论、基本知识、基本技能。4-2护理人员运用护理程序护理病人。4-3护理人员专业知识扎实及技能娴熟。4-1-1护理部、科室有护理人员三基培训计划，落实到位，定期考试考
14、核并有记录。4-2-2护理人员能运用护理程序护理病人，护理措施、健康教育落实到位。4-3-3护理人员熟练掌握本专业的有关知识，并运用于实践，专业技术操作熟练。 10二、临床护理服务401护士行为1-1仪表和服务1-1-1仪表端庄、着装规范，不携带与工作无关的物品上岗（如手机、BP机等）。1-1-2态度和蔼，礼貌待人、服务热情。1-1-3耐心答询，实行首次接待负责制。1-1-4四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。51-2遵守规章制度1-2-1不与病人谈论与工作无关的内容。1-2-2不谈论病人的隐私。1-2-3暴露病人的操作需有遮挡。52护理服务流程2-1热情接待2-1-1护理人员实行“首迎负责
15、制”。2-1-2门诊护士微笑迎接，主动询问需要，及时、准确、分诊，引导病人至就诊科室，并维持就诊秩序。2-1-3新病人入院时，值班护士面带微笑起立迎接，主动帮病人拿行李，引导病人至床前。2-1-4分管护士在10分钟之内至床前主动自我介绍，并介绍主管医师、护士长、同病室的病友，示范床头灯、呼叫器、床的使用方法：向病人及家属详细介绍病房环境，包括护士站、医生办、洗漱间、厕所、开水房等具体位置。2-1-5护士长在半小时内至病人床前做自我介绍。2-1-6病人、家属、来访人员及探视人员到护士站，护士应面带微笑、主动询问，并提供适当帮助。2-1-7认真执行“六个一温馨服务”。52-2耐心讲解2-2-1护理
16、人员实行“首问负责制”。2-2-2主动与病人交谈，消除其不良情绪，使病人建立积极的就医心态。2-2-3对病人提出的问题及时给予详细的解答，如病人有不理解的地方，耐心解释至病人满意。2-2-4为住院病人讲解的内容包括：住院须知、探视、陪伴制度、医院有关规章制度、操作、检查注意事项、疾病的健康教育、心理护理、出院指导等。52-3细心观察2-4-1分诊护士及时巡视，认真观察就医病人病情变化，对危重、急症病人及时通知医生、安排就诊。2-4-2护理人员及时、主动巡视病房，做到细心观察病人的病情及心理变化，发现问题及时通知医生，做出处理，确保病人安全。52-4主动帮助2-6-1尽自己所能及为病人提供各种生
17、活上的便利，协助病人解决困难。2-6-2门诊护士主动为病提供帮助，老、幼、危重、特殊病人检查及治疗时须至少一名人员护送。2-6-3对行动不便、需做特殊检查的病人，科室至少一名人员护送。2-6-4对日常生活不能自理或由于疾病带来生活上的不便（如大小便失禁）的病人，加强生活护理，自动关心病人的生活起居。2-6-5在院内遇有行动不便病人主动提供帮助，乘电梯时遇病人应主动礼让、帮病人搭乘。52-5亲切送出2-7-1协助无家属、不方便、有困难等情况的出院病人办理出院手续。2-7-2出院病人由护士长或分管护士护送至电梯口或病房门口，目送其康复出院。52-6热线访问2-8-1护士长或分管护士在病人出院时主动
18、提供健康咨询热线。2-8-2出院后半月内由护士长或分管护士主动询问病人的康复情况，科室建立热线访登记记录，记录访问内容。5三、护理质量管理601环境质量1-1以人为本的住院环境1-1-1环境舒适，病室安静、整洁、空气新鲜、温湿度适宜。1-1-2床单位按需求配备齐全，床上用品舒适。1-1-3病人体位舒适、安全、符合治疗要求。1-1-4提供安全有效的防护措施，防止病人住院期间发生意外。51-2规范的病区管理1-2-1护士站、治疗室、处置室、杂用室、配膳室清洁、整齐，清洁区、污染区划分清楚。1-2-2病床间及公共通道无杂物，空间便于人员活动，适合治疗和抢救的需要。1-2-3家属和陪探人员管理有序。1
19、-2-4洗刷间及厕所清洁无异味、无杂物，地面清洁无污垢。1-2-5医用冰箱无私人用品，保存物品有标记、药品在有效期内。1-2-6病区公共用品有消毒措施，垃圾箱应及时清理，周围保持干净。52设备质量2-1病区内医疗仪器及设备管理2-1-1基础护理用品配备齐全，性能完好。2-1-2各种急救物品完好，分类保管，定期保养，及时维修，处于备用状态。2-1-3常用器械消毒灭菌合格率100%。2-1-4加强一次性用品管理、防止过期，丢失和漏费。2-1-5配备先进的护理用具，如简易监护仪，有条件的逐步配备超净台、床单消毒设备、输液泵、简易输液泵、氧仪、洗头车。53技术质量3-1护理技术操作规范3-1-1需制定
20、护理基本标准、护理程序、技术规范等文件。3-1-2护理人员应知晓本科的技术操作标准，护理工作流程。3-3-3护理人员认真做好各项护理工作，及时准确执行医嘱，基础、专科护理措施落实到位，基础护理合格率90%；危重、特殊、大手术后病人做到“六洁四无”；及时鼻饲、吸痰、翻身拍背、口腔护理及尿道口护理。3-1-4护理人员熟练技术操作，科室护理技术操作合格率100%，护理人员技术操作达标率达85%以上。3-1-5执行各项操作均需履行告知义务，并与病人保持有效的沟通。3-1-6每月以科室为单位进行技术操作考核并有记录；护理部、护理质量控制技术操作组每月抽考；进行技术操作年终考核。53-2以病人的护理需求和
21、医嘱为基础制定护理服务计划及明确的责任内容、或按照护理程序（特护与一般护理）护理病人3-2-1了解病人的姓名、性别、年龄、床号、责任医生、初步医学诊断等资料。3-2-2入院后的护理评估及观察要点与护理记录相吻合。3-2-3熟悉病人治疗方案及护理措施。3-2-4制定有针对性的健康教育内容和康复计划，使病人家属了解所患疾病的相关知识、治疗、检查及手术前的注意事项，向病人及家属了解护理人员开展健康教育的方式和效果53-3护理文书书写准确、客观及连续（体温单、手术记录单、危重及一般护理记录单）3-3-1护理部应有护理文书书写的标准与规范，并进行培训。3-3-2严格执行山东省医疗护理文书书写规范要求，护
22、理记录做到客观、真实、准确、及时、完整的反映病人的病情变化，表述准确、语句通顺、字迹清晰、文字工整，记录频次符合要求。3-3-3各专科护理记录内容应是有该特色，病情描述确切，能动态反映病人病情变化。3-3-4护理部与科室对护理文书书写质量与记录内容应定期、不定期督查与整改的文字记录。3-3-5不转录、转抄医嘱。53-4对护理服务中出现的问题，有集中研究和解决的动态记录3-4-1护理部对各护理单元在护理服务中出现的问题有收集的渠道与程序。3-4-2有定期与不定期研究和解决的动态记录。对已经研究和解决的问题有效果评价及改进的措施和记录。53-5手术室护理质量与持续改进情况3-5-1有护士长任组长的
23、手术室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。3-5-2手术室内限制区、半限制区、非限制区布局合理，环境整洁、肃静，有安全感。3-5-3术前访视、手术过程与病人有交流和人文关怀，术后有评估，与病房有接交程序和记录。3-5-4对查对制度、消毒隔离制度、手术室的管理制度等各岗位人员工作制度能够有效的落实。3-5-5敷料室、器械室、药品室以及大型设备的使用和管理规范（查看三个月内的记录资料）。3-5-6考核巡回护士、器械护士的手术记录，护士长管理和监控记录文件。3-5-7对术前器械的配置、术中的配合、应急器具使用等方面有规范与程序的文件，并得到切实执行。3-5-8对意外事件（如停电、停水、停气等意
24、外情况）有应急预案，护士均知晓，并有定期演练。3-5-9建立临床医护人员对手术室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。3-5-10有一次性医疗用品管理制度，有索证记录，热源监测记录及存储库房。3-5-11有手术标本管理的制度。103-6供应室护理质量与持续改进情况3-6-1有护士长任组长的供应室护理质量管理小组，有管理制度，有工作记录。3-6-2由污染到清洁的流程布局合理，工作区与生活区分开，灭菌与未灭菌分开，无逆行。3-6-3下收下送符合无菌配送与污染回收原则，并能及时满足临床需要。3-6-4压力蒸气灭菌器的使用人员持证上岗，有计量部门的定期监测记录，有工作运行记录，无安全隐患。3-
25、6-5各岗位人员职责明确，制度健全。3-6-6有一次性医疗用品的的管理制度，索证记录，热源监测记录及存贮库房。3-6-7有医疗废物回收的管理制度运行机制，落实到位。3-6-8对停电、停水、泛水、消毒锅遇到冷气团等意外事故有应对措施，并得到贯彻落实。3-6-9应有灭菌物品的质量控制流程，有质量监控规范，并得到切实执行，有记录。3-6-10建立临床医护人员对供应室工作的评价制度，与病房及相关部门联席会议制度。103-7效果评价3-7-1发放出院病人对护理工作满意度调查表，病人满意度95%。3-7-2提供安全有效的防护措施，病人住院期间不发生意外。3-7-3环境舒适整洁，保持病人清洁，做好皮肤及管道
26、护理。3-7-4创造良好的休息环境促进病人睡眠。3-7-5注意病人营养情况，做好饮食指导，必要时协助病人进食。3-7-6指导帮助病人排泄。3-7-7指导协助病人进行康复锻炼，提高其自护能力。3-7-8健康教育贯穿于病人住院全过程。3-7-9了解病人心理状态，给予心理支持，树立战胜疾病的信心。3-7-10护士尊重病人，为病人提供良好的社会环境。5四、护理管理30分1护理质量控制1-1护理部制定年度目标、工作规划及评价标准。1-2加强护理质量管理，完善护理质量管理组织。1-3有护理质量控制组织职责、质量标准、评价指标、检查考核、评价反馈制度，建立护理质量持续改进的机制。1-4建立和完善医院护理管理
27、信息系统。1-5加强安全管理，有护理质量安全管理流程，杜绝护理差错事故的发生。1-6制定病区疾病护理常规及各项护理技术操作规程1-7制定各级护理人员岗位职责、班次护理人员的工作流程。1-1-1目标明确，计划切实可行，评价标准符合实际。1-2-2成立以护理部为核心的三级质量控制体系，由护理部主任、科护士长、护士长担任负责人。1-3-3各级质控组织职责明确、质量标准切实可行、评价指标具体、制度健全、符合实际，质量持续改进效果显著，均有文字性备案材料。1-4-4对护理资料进行动态分析与评价，努力实现信息数字化管理。1-5-5有安全管理制度和护理差错事故登记报告制度和安全防范、预防差错事故发生的措施，
28、并落实到位。1-6-6护理人员认真执行各项护理常规，熟练掌握各项基础、专科护理操作规程。1-7-7各级护理人员熟悉岗位职责和工作流程，并落实到位。152护理管理制度2-1医院有健全的护理管理制度，并不断地完善更新。2-1-1护理部及各科室护理工作制度健全，护理人员熟知各项制度的内容并认真执行各项制度，根据工作需要不断的完善和更新。103应急事件管理3-1建立健全各种突发事件的应急预案及实施措施。3-1-1医院对护理紧急风险预案有应急程序、流程图并有培训计划，定期组织培训、实战演练、考试考核有记录。3-1-2各病区有住院患者紧急状态的护理应急程序、意外事故紧急状态时的护理应急程序。5五、支持系统
29、建设401护理管理组织1-1贯彻执行卫生部、卫生厅关于加强护理工作的有关规定，建立健全护理管理体制。有院长或副院长分管护理工作，有条件的医院设专职护理副院长。1-2院长或分管院长参加护理工作会议。1-3医院护理工作实行院长领导下的护理部主任负责制，实行三级或二级管理。1-4制定护理人员岗位名录、职责要求和配备数量标准。1-5制定护理科研发展的制度。1-6制定鼓励高年资护理人员发挥作用的政策。1-1-1护理部按要求设置主任1名，副主任23名，干事12名。1-2-2医院有分管院长主持，每季度至少召开一次护理工作会议，研究解决护理工作并有记录。1-3-3护理工作实行护理部科护士长护士长或护理部护士长
30、管理体制，并保证其行使职权。1-3-4按行政职务、护理岗位、技术职称、班次分的各级各类护理人员职能明确，履行到位、执行有力。1-3-5设立护理科研专项资金，专项用于护理科研事业发展。1-3-6 设立由护理质量督导组，参与全院护理质量指导、监督、检查和考核；有鼓励高年资护理人员向社区卫生服务机构分流的政策。52支持系统2-1各类药品根据医嘱送至病区2-1-1口服药送到病区。2-1-2大处方药送至病区。2-1-3晚夜间急救药品送至病房。2-1-4输液用药根据医嘱及时送到病房。2-1-5消毒液体及外用药等定期补充送到病房。2-1-6定期由专人到病区补充备用药品，满足临床需要。52-2各类物资主动及时
31、送至病区2-2-1病人被服及时足量送到病房。2-2-2消耗性医材、物品等定期补充送至病房。2-2-3常用办公用品满足病房工作要求。2-2-4能随时提供急救物品及器材、并送至病房。2-2-5氧气按需送到病房（中心供氧要保证供应，无故障）。2-2-6各种无菌物品及时送至病房。52-3保证水、电、气、仪器、设备等性能完好、正常使用2-3-1随时提供热水、开水。2-3-2保证水、电、气安全使用。2-3-3定期下临床检查、维修、保养，保证仪器设备、设施功能良好。2-3-4接到急修电话，立即到现场维修。2-3-5接到维修电话，需在10分钟内到现场。42-4各种化验、检查程序满足临床需要，方便病人2-4-1有检验人员进行血标本采集。2-4-2检验部门集中收取标本。2-4-3急症化验、检查应立即到床边采集标本和实施检查。2-
