1、Echocardiography；Electrocardiogram 心血管事件是维持性血液透析患者死亡的最主要原因。左心室肥厚（LVH）和高血压在终末期肾脏病患者心血管并发症中最为常见，也是导致心血管事件发生的主要原因（1）。LVH是在透析病人中发病率很高，且在慢性肾功能衰竭进展的早期就存在。此类患者发生心肌损害并非肾功能不全单一作用的结果，而是多个因素共同作用于患者而发生的非特异性病理生理改变（2）。 为早期诊断LVH，发现隐匿性的心脏病变，需要通过体检，x线胸片，心电图与超声心动图等方法综合确立，但主要依赖于心电图和超声心动图。超声心动图检查（UCG）能直观地显示心脏结构,，间接观察心脏
2、的舒缩功能，并通过超声法测量计算的左室质量指数（LVMI）受心外因素影响小，诊断LVH的敏感度高。成为临床诊断评价LVH的理想可靠指标。但受操作技术及仪器等临床条件限制，使用心电图（ECG）进行早期新功能评估,尤其适合于大规模的临床诊断和流行病学筛查工作。ECG诊断LVH的敏感度，特异度，准确度一直是心电学工作者探索的课题，各种诊断标准相继推出、更新。 流行病学及多项研究表明，糖尿病、原发性高血压患者早期均出现心肌损害，心脏结构改变（3）（4）（5）。故本文选取单一病因为慢性肾小球肾炎的肾功能不全维持性血透患者，研究其发左心室肥厚状况，在排除原发病为糖尿病、高血压病两类疾病对心肌及心脏结构的影
3、响后，进行相关危险因素筛查。同时对比心彩超及心电图两种方式评估患者心功能情况，探讨是否能运用简单的ECG电压幅度的评估方式,区分出那些具有LVH疾病的患者,从而指导临床干预及改善预后的治疗。1. 对象与方法1.1 研究对象 2014年1月至2014年4月在上海新华医院肾内科的维持性血液透析患者，稳定血液透析6月以上，其中男性57人，女性42人，平均年龄60.213.20岁。排除标准：恶性肿瘤，重度肝功能异常及恶性高血压难以控制者。所有患者原发病均为慢性肾小球肾炎。所有患者每周透析3次，每次透析时间4小时。透析液内钙浓度1.25至1.5mmol/L。1.2研究方法 1.2.1 临床资料收集：收集
4、所有病例年龄、性别、身高、体重，血红蛋白、血清白蛋白、血钙、血磷、甲状旁腺激素（PTH）、C反应蛋白（CRP）、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白。并测定血透前后血尿素氮（BUN）以计算尿素氮清除率（URR）。计算体质量指数（BMI）=体重/身高（kg/cm2）。 1.2.2超声心动图（UCG）检查：所有患者在每周第二个血液透析当日采用飞利浦心超IE33型彩色多普勒超声显像仪，探头频率S5-1，测量左室舒张末期内径（LVDd），室间隔厚度（IVST）及左心室后壁厚度（LVPWT）。根据Devereux公式（6）计算出左心室心肌重量指数（LVMI），左室心肌重量（LVM）。 LVMI=LVM 体表面
5、积（BSA）-1 LVM = 1.04 （LVDd + LVPWT + IVST3-LVDd3） -13.6 BSA（m2）=0.061身高（cm）+0.0128体重（kg）-0.1529 根据据欧洲2013高血压管理指南（5），超声心动图判断左心室肥厚标准：当LVMI男性115g/m2、女性95g/m2，诊断为左心室肥厚（LVH）。 1.2.3心电图检查（ECG）：所有患者在每周第二个血液透析日上机前均经充分休息20分钟以上,采用仰卧位,平静呼吸,放大常规测量12导联心电图，ECG各参数反复测三个心动周期取其均值，纸速25mm/s，灵敏度10mm/mv。（1） 欧洲2013高血压管理指南标准
6、：2013:Svl+Rv5或Rv63.5mv；RaVL1.1 mV;（Sv3+Ravl）QRS244 mV （2） Cornell标准：:Cornell 标准：RavL+SV32.8mV （男性） 或2.0mV （女性）。（3） 国内诊断标准：以下第项加上第 中任意一项QRS波群电压增高，包括：胸导联：RV5或RV6 2.5mV；RV5SV1 4.0 mV（男性）或3.5mV（女性）。肢体导联：R1.5mV；RaVL1.2mV；RaVF2.0mV；R+ S2.5mV。QRS心电轴左偏。QRS波群时间延长到0.100.11秒。在R波为主的导联（如V5、V6导联）上，其ST段可呈下斜型压低达0.0
7、5mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联（如V1导联）上则反而可见直立的T波。1.3统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行分析。符合正态分布的计量资料采用均数标准差表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计数资料比较采用中位数和四分位数间距M（Q）表示，计数资料组间比较采用卡方检验，多因素比较采用Logistic回归分析法。P值0.05认为差异有显著性。2. 结果2.1 LVH发生情况 99例患者慢性肾炎维持性血透患者中，使用UCG检查并使用相应公式计算出LMVI，符合左心室肥厚（LVH）患者为81例（81.8%），非左心室肥厚患者为18例（18.2%）。2.2 影响LVH发生
8、的因素 单因素分析结果显示左心室肥厚组与非肥厚组收缩压、贫血、血磷浓度、钙磷乘积、PTH、CRP阳性的差异比较有统计学意义（P55mg/dl5（27.8）46（56.8）4.9630.026PTH600 pg/ml2（11.1）32（39.5）5.2660.022尿素氮清除率65%31（38.3）0.7010.403CRP阳性30（37.0）4.5250.033收缩压（mmHg）125.210.76147.911.39-4.353舒张压（mmHg）74.87.5875.410.80-0.2290.819甘油三酯（mmol/L）2.51.541.91.581.3220.189胆固醇（mmol/L
9、）4.11.034.00.830.851低密度脂蛋白（mmol/L）2.40.681.08-0.3680.714注：Hb：血红蛋白，PTH：甲状旁腺激素，CRP：C反应蛋白，表2 Logistic多因素分析LVH的影响因素OR值（95%CI）1.126（1.0411.217）0.0030.785（0.02326.756）0.893钙磷乘积（mg）1.062（0.9421.198）0.322PTH（pg/ml）1.005（1.0001.009）0.030CRP7.515（0.74375.969）0.0880.894（0.8240.970）0.007 2.3心电图对LVH诊断的临床评价 99例患者
10、维持性血透患者中，使用心电图对左室肥厚诊断，其诊断标准的敏感度最高者为：欧洲2013高血压管理指南（37.04%），特异度最高者为国内标准（88.89%）。详见表3。表3 各心电图诊断标准对LVH诊断价值比较国内标准Cornall欧洲2013高血压管理指南阳性192833真阳性172430假阳性243阴性707166真阴性161415假阴性645751敏感度20.99%29.63%37.04%特异度88.89%77.78%83.33%阳性预测度89.47%85.71%90.91%阴性预测度22.86%19.72%22.73%3. 讨论 本研究显示，此次研究患者中，81.8%患者有LVH，考虑到
11、欧洲2013高血压管理指南，超声心动图判断左心室肥厚标准较2009版有所改变（欧洲2009高血压管理指南：当LVMI男性125g/m2、女性120g/m2，诊断为左心室肥厚（LVH）。该比例略高于国内外众多研究。 以往的研究提示CKD患者LVH的危险因素包括传统的危险因素，如年龄、男性、高血压、糖尿病、脂代谢紊乱和运动减少等，肾脏疾病相关的危险因素包括贫血、透析不充分、甲状旁腺功能亢进、氧化应激、低白蛋白血症、慢性炎症、钙磷代谢紊乱等同时也参与了心脏结构改变的过程。 我们发现，虽排除了原发病为高血压肾病的终末期肾病患者。在此次研究，LVH组与非LVH组中，两组患者血压仍有显著差异（P0.05）
12、，特别是收缩压为LVH独立危险因素。终末期肾脏疾病患者，都伴有血液动力学和代谢的变化，从而引起心脏结构和功能的异常，此类患者往往因尿量减少，水钠排泄不畅，导致水钠潴留，引起肺水肿，同时因存在血透不能改善的终末期肾脏病患者的贫血，动静脉瘘使心输出量增加，血透时血流和压力过快、过高而导致容量负荷过重。收缩压造成血管管壁僵硬，脉压差增大，能敏感地反映出容量负荷的变化。曾荣等（7人研究分析提示，24小时收缩压负荷、平均收缩压可预测左室肥厚。而受心脏瓣膜病变、贫血等因素使外周血管阻力正常或降低，舒张压往往不能正确反映出患者体内容量负荷情况。美国发布的2003高血压防治指南同样指出大于50岁的人群中，收缩
13、压升高是较舒张压更为重要的心血管疾病危险因素。 随着肾功能的损害，EPO释放的减少，维持性血透病人营养物质的缺少，此类患者会出现贫血并且加重。贫血时红细胞的数目及红细胞压积下降，引起血液粘滞度下降，在红细胞携氧减少，组织缺氧的协同作用下，使血管扩张以及一氧化氮活性升高，血管阻力下降，造成后负荷下降；同时静脉回流阻力下降及心率、每搏输出量增加，使循环血量增加，造成前负荷增加，形成了“高排低阻”循环状态，从而导致心脏离心性肥大。我们研究显示，LVH组患者Hb基线低于非LVH组患者（P0.05），Hb降低是LVH的独立危险因素。钙磷代谢紊乱是慢性肾病患者常见的并发症之一，Patel等（8）和Achi
14、nger等（9）人的研究均表明，高磷血症、高钙磷乘积及高PTH是此类患者左心室肥大的危险因素。本次研究也发现，较之非LVH组患者，LVH组患者血磷、钙磷乘积、PTH有显著性差异（P0.05），而血钙水平无显著性差异，考虑到所选患者所选择使用透析液均（Ca1.5mmol/l），同时血清高水平的PTH增强了破骨细胞的活性，使骨钙释放入血增多有关。在慢性肾脏疾病患者体内，由于患者体内的维生素D不能转化成为有活性的维生素D。造成低钙血症，而低钙血症刺激甲状旁腺分泌PTH，PTH 又可促进骨质溶解，释放钙、磷。同时由于肾功能下降导致肾脏对磷的排泄减少，血磷升高；高血磷又刺激PTH分泌，形成恶性循环。甲状
15、旁腺素作为左心室肥厚的独立危险因素，是导致心肌间质纤维化的重要因素。Nanasato（10）等在其临床研究中发现患者血清高PTH会加速左室肥大。且在甲状旁腺次全切除后，血浆PTH浓度明显下降，左室心肌细胞数量明显减少。 另外有国内外研究提及（11）（12），慢性肾病透析患者LVH及死亡率与透析相关性营养不良、血脂代谢紊乱、微炎症反应有关。CRP作为慢性炎症状态下细胞因子产生的标志，本次研究发现非LVH组患者CRP阳性率小于LVH组（P0.05）。但在营养指标白蛋白、甘油三酯、胆固醇、低密度脂蛋白等指标两组患者无显著差异。理论上讲，慢性肾病透析患者由于摄入过少；血液透析对体内瘦素清楚效果不佳，导
16、致瘦素血症引起食欲低下，促进脂肪的沉积，增加蛋白质的消耗（14）；血液与透析膜接触、体内慢性炎症反应激活补体，引起肌肉蛋白质的分解；透析不充分降低蛋白质摄入引起营养不良等均会导致此类患者低蛋白血症、血脂代谢紊乱。炎症状态及血脂紊乱通过参与动脉粥样硬化的发生过程，增加LVH的发生率。而低蛋白血症造成患者机体的高凝状态也进一步可加重患者LVH的程度。但由于患者体内白蛋白、血脂代谢两者因素受患者饮食因素影响较大，且本研究中患者总体尿素氮清除率较高，可能是未得出阳性结果的原因。 欧洲2013高血压管理指南对在UCG和EKG上对左心室肥厚的诊断都提出了新的标准，旨在提高其对LVH的阳性率。UCG是一项形
17、态学检查方法，能直观地显示心脏结构，应用超声法计算的LVMI诊断LVH受心外因素影响小，能够较为全面地综合评价左室肥厚的变化,成为临床诊断LVH的理想可靠技术。但LVMI的计算需要获得病人的基本信息和复杂的计算过程，超声仪器不能直接出结果，不易被推广应用。从便利、经济角度考虑EKG检查更易进行。本次资料显示，以LMVI为诊断标准，EKG检出LVH的阳性率约为30%左右。ECG受患者胸壁下脂肪厚度、胸腔积液等心外因素较大，故较UCG的敏感性低。LVH时因左心室较强的电活动使QRS向量向左、后、上增大，且以向左上增大显著，在胸导联中，QRS向量其长轴几乎与V3导联垂直，心室除极波背着V3导联作负的
18、胸电极作用。投影在V3导联上就表现为振幅变深的SV3；同样的，因QRS向量向左偏移，心室除及方向向左，肢导联中投影在avL上表现为正向上的振幅增高RavL。Cornell电压标准同时反应了肢导联及胸导联的QRS向量最敏感的变化，较之国内繁琐的左心室高电压标准更为直观，故其敏感性高，但其特异性低。而欧洲2013高血压管理指南对LVH的EKG诊断上，将国内标准的左心室高电压标准（RV5SV1 4.0 mV（男性）或3.5mV（女性）及Cornell标准（RavL+SV32.8mV （男性） 或2.0mV （女性）整合并略作调整，去除了性别因素对诊断的区别。故在敏感度上为三者最高，但在特异度上略低于
19、国内标准，但仍保持在较高水平。 综上所述，对于维持性血透的患者，控制血压仍是提高其生存时间的首要因素。此观点在2009年世界肾脏病日作为重要建议被提出（15）。此外，纠正贫血、钙磷代谢紊乱、甲状旁腺素亢进亦是提高维持性血液透析患者生存期的重要措施。在对此类患者行心脏结构评估时，除了超声心动图外，可使用心电图检查，采用欧洲2013高血压管理指南对LVH的诊断标准，经济、便捷的对此类患者左心室肥厚状态行早期筛查。1 Panahi M H, Yavari P, Khalili D, et al. The Risk of Chronic Kidney Disease and Metabolic Syn
20、drome in the Incidence of Coronary Heart Disease: Tehran Lipid and Glucose StudyJ. Iranian Journal of Epidemiology, 2014, 9（4）: 9-19.2 Sagheb M M, Ostovan M A, Sohrabi Z, et al. Hyperhomocysteinemia and cardiovascular risks in hemodialysis patientsJ. Saudi Journal of Kidney Diseases and Transplantation, 2010, 21（5）: 863.3 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension （ESH） and of the
