1、 一、幼儿园基本情况幼儿园名称XXXXXXX详细地址XXXXXXXXXXXXXXX占地面积 XXM2建筑面积XXM2户外活动面积园舍产权性质非小区配套自建 租赁小区配套XX举办者性质法人个人合伙办园形式寄宿制全日制半日制拟招生对象XXX拟办园规模班级数幼儿数开办资金（万）教职工人数合计其中教师数保育员数拟收费标准（详细）保教费伙食费学习用品费其它代收费开办时间XX年XX月XX日批准筹设日期批准筹设文号注：开办资金必须由会计师事务所出具验资报告。二、申请办园法人单位情况表（个人举办者免填）法人单位名称XXXXX法定代表人联系电话150XXXXXXX法人单位性质事业法人 企业法人 民办非企业法人
2、其它法人组织机构代码证号XXXXXX注册资金单位主营项目XXXX单位资产状况总资产净资产负债（法人单位盖章）法定代表人签名：多家单位联合举办的，每单位填写一份。三、申请办园个人情况表姓名性别X籍贯出生年月XX年XX照片何年毕业于何学校何专业户口所在地身份证号码410XXXXXXXXXX150XXXXXXXX现详细住址XXXXXXXXX个 人 简 历时 间工作单位及职务证明人XX年XX月兹证明 同志具备完全民事行为能力，未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚。 （盖章） 年 月 日张贴身份证复印件谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。举办者签名：（法人单位举办者免填）1证明由户口所在地或居住地公安机关出
3、具；2属两人以上合伙举办的，按举办人数填报；不够填写，另纸按格式填报。四、幼儿园法定代表人履历表姓 名民族出生日期文化程度410XXXXXX150XXXXXXXXXXXXXXXXXXX人事关系所在单位XXXXXXXX电话工作简历起止年月工作单位和部门职务 谨此确认，本表所填内容不含虚假成份。法定代表人（笔迹）：五、举办者出资情况（要求与章程及验资报告一致）举办者法人单位名称或个人举办者姓名出资方式出资额（万元）出资比例（%）所占股份（%）法人单位盖章、法定代表人签名或各举办人身份证复印件张贴、签名处盖章、签名盖章、签字 XX年XX月XX日 XX年XX月XX日六、幼儿园首届办学董（理）事会成员情
4、况董（理）事会职务住所及电话从事教育年限产生方式440XXXXXXX办园董（理）事身份证复印件张贴处七、园长履历表性 别籍 贯150XXXXX440XXXXXXXXXXXXXX何年毕业于何学校何院（系）何专业技术职称学历XXXXXXXXXXXXXX是否具有任职资格证书发证单位工作简历园长签名（笔迹）：八、医生基本情况登记表出生年月政治面貌职称医生任职年限何年何月毕业于何学校何院何专业学历（位）440XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭住址XXXXXXXXXXX邮政编码518000个 人 简 历XXXXXXXXXX本表不够填写时，另纸按格式填报
5、；九、财会人员基本情况登记表任职年限440XXXXXXXXXXXXXXXX是否具有任职资格证十、幼儿园主要活动室与功能室情况活动室（功能室）名称间数每间使用面积（）活动室与睡室合并使用活动室与睡室分设活动室睡室幼儿卫生间园长办公室教师办公室医疗保健室隔离室音乐室（舞蹈室）美工室主副食加工间配餐间教工厕所空格给幼儿园择要填写。十一、幼儿园主要玩教具设备和设施情况名称数量钢琴（风琴）响板录音机铃鼓电视机木偶计算机头饰照相机积木滑梯桌面操作玩具平衡木安全剪刀篮球泥工板沙包美工泥绳水彩笔、腊笔沙池放大镜30米直跑道磁铁运动场沉浮材料幼儿读物几何图形片幼儿报刊杂志拼图工具书、参考书鼓三角铁沙锤空格给幼儿
6、园择要填写，若不够填写可另纸按格式填报。十二、园舍和园地使用情况幼儿园地址园地使用方式1、购买地价XXX （元/M2）2、租赁租金 XXX （元/年）与公共房产局签订合同的单位或个人自建园舍的产权人租赁园舍的出租方承租方备注使用期限XX年XX 月XX日至 XX年 XX月XX日止备注需载明园舍改建方式（包括会所改建、学校改建、商住楼改建等）十三、附件附件1、幼儿园章程（原件）；附件2、幼儿园资产的有效证明文件（复印件）；附件3、首届董事会、理事会及其他决策机构成员名单；附件4、拟任园长学历证、教师资格证、职称证、上岗证等（复印件）；附件5、拟聘园医的学历证、职称证、上岗证（复印件）；附件6、拟聘财会人员身份证、学历证、会计资格证、职称证明（复印件）；附件7、园舍产权证明、租赁合同，租赁部门出具的租赁登记表（复印件）；附件8、餐饮服务许可证，卫生保健意见（复印件）；附件9、消防验收合格意见书（复印件）；附件10、建筑质量检测合格证（复印件）；附件11、联合办园的需提供合作办园协议书（复印件）。（以上文件、证件交复印件时，均需验原件）
