1、骨科手术知情同意书模板骨科手术知情同意书模板第十章 骨骼系统 第一节 创伤骨科 1、肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换)知情同意书 北京大学人民医院 肱骨近端骨折手术(包括内固定和肩关节置换) 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 需要在 麻醉下进行 手术。 肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式。骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术;如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。 肱骨近端骨折手术治疗(包括内固定和肩关节置换)的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能
2、。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命; 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部
3、位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现: a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡; b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡; c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡; 5) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 7) 骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术: a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对
4、线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长; b) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合; c) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎; d) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 e) 术后伤口感染，骨髓炎; f) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。 8) 取骨处可能疼痛。 9) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 10) 术后因可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，
5、甚至死亡; 11) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折; 12) 不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂; 13) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重; 14) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:_ _ 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危
6、因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
7、: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书 北京大学人民医院 肱骨干骨折切开复位固定术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 肱骨位于人体上臂，连接手部与肩关节。肱骨周围神经血管包绕。肱骨干骨折本身即可造成相邻神经血管损伤。肱骨干骨折后如采用保守治疗，不愈合及畸形愈合几率很高，将严重影响受伤肢体的功
8、能。骨折内固定手术，是通过金属接骨板螺钉或髓内钉，骨折外固定手术是通过外固定架固定，均能达到固定骨折的目的。 肱骨干骨折切开复位固定术的目的是恢复骨折的解剖关系，早期进行功能锻炼，获得更好的骨折愈合和功能恢复。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性:
9、 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命; 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;肱骨干骨折损伤桡神经几率较高，可能造成术后垂腕畸形，手背麻木及手部功能障碍。皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现: a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡; b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡; c) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡; 5) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不
10、愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。 6) 术中止血带及尿管并发症出现。 7) 骨折固定的意外情况，需行二次或多次手术: a) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长; b) 内固定物松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合;肱骨干骨折存在一定不愈合几率，可能需要再次手术固定及植骨治疗可能。 8) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎; 9) 骨折碎裂较重，影响血
11、供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死 10) 术后伤口感染，骨髓炎; 11) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 12) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 13) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡; 14) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折; 15) 不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂; 16) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重; 17) 除上述情况外，本医疗措施尚有
12、可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如: _。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中
13、医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 3、肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换)知情同意
14、书 北京大学人民医院 肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换) 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 疾病简介及治疗目的:肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折(累及肱骨髁间的骨折)和关节外骨折(肱骨髁上骨折)，如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术;年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。 手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没
15、有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命; 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
16、 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现: 5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡; 6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡; 7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡; 8) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。 9) 术中止血带及尿管并发症出现。 10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术: 11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外
17、固定或牵引治疗，双上肢不等长; 12) 术后骨折再移位; 13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合; 14) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合; 15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内; 16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎; 17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18) 术后伤口感染，骨髓炎; 19) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 2
18、1) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡; 22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折; 23) 不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂; 24) 其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如:_ _。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5
19、.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日
20、期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书 北京大学人民医院 肱骨远端骨折手术(包括内固定和肘关节置换) 知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 疾病简介及治疗目的:肱骨远端骨折包括肘关节关节内骨折(累及肱骨髁间的骨折)和关节外骨折
21、(肱骨髁上骨折)，如复位不佳或处理不当将极大地影响肘关节的功能。根据骨质及骨折的程度选择手术方式，骨质较好，骨折类型较简单的骨折可选择切开复位内固定手术;年龄较大、骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肘关节置换手术。 手术治疗的目的是尽最大限度地恢复肘关节的功能。 手术潜在的风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，
22、甚至危及生命。 3.我理解此手术存在以下风险和局限性: 1) 麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命; 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现: 5) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡; 6) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡; 7) 肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡; 8) 伤口并发症:出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道
23、形成;各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等;术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩，术后发生尺神经炎。 9) 术中止血带及尿管并发症出现。 10) 骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术: 11) 骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长; 12) 术后骨折再移位; 13) 尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合; 14) 内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合; 15) 术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内; 16) 术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛
24、缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎; 17) 骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死 18) 术后伤口感染，骨髓炎; 19) 若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。 20) 外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。 21) 术后可能出现废用性骨质疏松、深静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡; 22) 术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折; 23) 不恰当的功能锻炼或过早负(持)重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂; 24) 其它难以预料的严重情
25、况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重; 25) 除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如: _。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。 5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 , 我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发
26、症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。 , 我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。 , 我理解我的手术需要多位医生共同进行。 , 我并未得到手术百分之百成功的许诺。 , 我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日 医生陈述 我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
27、 医生签名 签名日期 年 月 日 5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书 北京大学人民医院 股骨粗隆间骨折手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 手术。 股骨粗隆间骨折的治疗方法分为保守治疗及手术治疗。对于少数有手术禁忌症或不愿意接受手术的患者，采用保守治疗。而对于大多数无手术禁忌的患者来说，手术治疗能够达到骨折处的早期固定，并有利于改善生活质量、缩短患者康复时间，是当前医学界公认的首选方法。手术中根据骨折的情况选择髓内钉或者钢板固定。 股骨粗隆间骨折手术治疗的目的是固定骨折，减轻患处的疼痛，早期开始患肢的功能锻炼，有利于改善生活质量
28、、缩短患者卧床制动的时间，极大地减少褥疮、肺炎、深静脉血栓、肺栓塞等卧床并发症的发生率。 手术潜在风险和对策 医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解每个患者的病情均不同，而且是动态变化的，在整个诊疗过程中均有可能随时出现新的病情变化及新的情况，而由此需要调整诊疗方案(包括手术方案)。 4.我理解此手术存在以下风险和/或局限性: 1) 麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命; 2) 根据术中情况变更术式或内固定方式; 3) 术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾;皮神经损伤致相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。 4) 围手术期心、肺、脑血管意外出现: a) 脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡; b) 心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低
