1、 口患者是否知道自己的病情?是否表达过希望/不希望得至y什么样的治疗?口如果患者已经知晓病情，本人是否愿意接受手 术?口手术所能达到的效果是否与患者/患者家属的预期相一致?2.术前评估及管理国际上常常将老年综合评估（comprehensive geriatric assessment ，CGA）用于老年患者的术前评估，目的是发现潜在风 险，通过积极干预来规避或降低风险。 值得提及 的是，尽管老年患者常有MCC对于稳定的慢病 是不需要额外检查干预的，术前要做的是“最佳 化”，而非彻底“纠正”各种 MCC如稳定的冠 心病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的心房纤 颤、慢性肾功能不全等，通过病史、症状、
2、简单 检查即可了解疾病情况，不需要再做过多的检查 和干预。特殊的术前检查，只有当该检查结果有 助于鉴别诊断或者可能会对围手术期的治疗策 略有影响时，才需要考虑。老年手术患者最佳术 前评估条目及责任者见表2,后续需要团队的有 效干预及再评估。表2.老年手术患者最佳术前评估清单在详细的病史和体格检查之外，还应包括一下评 估口认知能力口抑郁口是否已经有了谵妄？是否有术后谵妄的风险 因素？口营养状况，如有营养风险，应在术前干预 #口功能状态和跌倒史口衰弱口准确、详细的用药记录，进行适当的围术期调 整，监测多重用药口是否需要预防血栓？口是否需要预防感染？口术前是否需要控制疼痛？口术前的容量是否不足？口内
3、科问题的处理是否已经达到最佳？ 口是否需要术前的康复指导？2.1认知能力（cognitive function）很多老年患者在手术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后更容易出现术后谵妄 可询问家属，采用Mini-Cog或MMS等筛查工具。 对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施， 并 向家属说明。 没那么精致的日常2.2抑郁 （depression）很多老年患者处于抑郁状态，可以导致焦 虑、失眠、营养不足， 增加谵妄风险， 需要干预。 可通过PHQ-2初筛，然后可选择GDS-15 PHQ-9 SD豉HAD等抑郁筛查量表进行进一步评估。2.3谵妄 （delirium）术后谵妄与不良预后有关，
4、 风险因素年龄 因素（ 70岁）;老年问题：认知功能下降/痴 呆、疼痛、抑郁、酗酒 /戒酒、睡眠剥夺、营养 不良、尿潴留、便秘；疾病相关：共病、严重 疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质 紊乱；功能障碍：失能、制动（导尿管或输液管、 约束带等 ） 、视力或听力损害 ; 药物因素： 多重 用药，特别是精神类药物 （ 如苯二氮卓类、抗胆 碱能类、抗组胺类药物）。AGS和中华医学会老 年医学分会术后谵妄干预指南强调通过跨学科 团队，采取综合干预措施，预防谵妄最重要【 6，7】;上述2种及3种（见2.1-2.3）情况共存者 （3D s overlap），可以请老年精神心理专科医 师会诊，共同干预
5、。2.4营养状态（nutrition）建议术前采用NRS 2002筛查营养风险。有 营养风险或者已经发生术前营养不良者 （NRS200S 3分），优先考虑口服营养制剂（Oral Nutritional Supplement, ONS。注意有无呛咳 及吸入风险，营养干预的初始阶段应警惕再喂养 综合征（Refeeding Syndrome）。对于营养高风 险、老年及疾病相关营养不良病人、腹部大手术 病人，应考虑术前营养支持 2周以上。ERAS中 营养相关的内容见表3。术前营养风险筛查、营养评定，营养支持（ONS为主）手术日术前3-4H 口服葡萄糖盐水（18%300ml）术中控制输液量和糖根据手术与
6、患者术后的处理（化疗、 长时间EN空肠置管）术后早期EN，无需等待肠蠕动POD1 EN 20%目标量若耐受，POD2起,每天增加1/4-1/3量，直至全量（100%EN若不耐受，POD3起, EN+SPN序贯EN注：ERSA Enhan ced Recovery After SurgeryONS Oral Nutrition SupplementEN En teral Nutritio nPODn Post Operation Day n , 术后第 N 天SPN Suppleme ntal Pare nteral Nutritio n2.5功能状态和跌倒（physical function
7、and falls）老年患者的功能状态与其生活自理能力、 生 活质量直接相关， 骨科的手术目的多为恢复或改 善功能状态。因此，评估功能状态、步态、判断 跌倒风险， 有助于判断手术获益程度， 决定术后 的康复锻炼方式，采取防跌倒、防坠床措施。2.6衰弱 （frailty）衰弱反映了老年患者的功能储备能力下降、 不足以对抗应激的状态， 是健康曲线由健壮至失 能死亡之间的一个阶段。 衰弱患者在围术期更容 易发生各种不良事件 （ 如心脑血管意外、感染、 血栓、谵妄等 ） ，是手术不良并发症的首位独立 风险因素【 8】。对于衰弱老年患者，非急症择 期手术是否有必要进行， 需充分考虑利弊、 交代 相关风险
8、。需要通过CGA及团队干预，预防潜在 不良事件，保证安全转诊 （transitional care） 。2.7药物 （medications） 老年患者往往有多重用药 （polypharmacy ， 用药5种），术前应对全部用药进行核查，纠 正或择期纠正不合理用药。 规律服用的心脑血管 药物，除抗凝、抗血小板药物外， 如无特殊情况， 围术期一般不需要停用， 手术当日仍可用少量水 口服药物。2.8血栓、感染预防，疼痛控制 相关专科均有相应的常规或指南， 不复赘述 ; 止痛见下文“镇痛”部分。2.9术前容量 （volume）很多老年患者有动脉硬化、 狭窄，血压波动 大，围术期容易发生缺血事件， 因
9、而在术前避免 低血压、低血容量尤为重要。ERAS莫式中已经 放宽了术前禁食水的时间限制， 但需排除幽门梗 阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知障碍等情况。 通常术前 2h 饮水、果汁、糖盐水等是安全的， 必要时可通过临时补液来维持术前血容量。2.10最佳内科处理 （optimization medicine strategies）2.10.1心血管系统 欧洲心血管病协会 （European Society ofCardiology , ESC及美国心脏病/心脏协会 （American College of Cardiology/AmericanHeart Association , ACC/AHA
10、颁布的老年患者 术前心脏评估指南可以作为参考【9,10】。通常 通过患者的心脏病史、目前症状、活动耐量即可 快速了解患者的心血管耐受情况，大多不需要额 外的检查（如CTA超声心动、心肌核素显像、 颈动脉超声等）。对于低风险手术（不同部位手术 的心血管风险分级见表4【9】）、没有心脏病史 或有心脏病但无症状的患者，均不建议进行心脏 负荷影像学或更进一步的心脏影像学检查。局麻 下白内障手术通常不需要常规实验室检查或心 肺风险评估。表4.非心脏手术不同手术部位的心血管风 险低风险：1%中等风险1%-5%高风险5%浅表手术乳腺牙科甲状腺眼科整形手术无症状的劲动脉狭窄手术：颈动脉内膜剥脱或支架术妇科手术
11、：轻微骨科手术：轻 微（半月板切 除）泌尿外科手 术：轻微（经尿 道前列腺切除）腹腔内：脾切除、食管裂孔疝修复、胆囊切除术有症状的颈动外周动脉成形血管内动脉瘤修补术头劲部手术神经的或骨科 手术：大手术 （髋部和脊柱 手术）泌尿外科或妇 科：大手术主动脉和大血管手术切开下肢的血 管再通、或截 肢、或取栓术-十二指肠-胰 腺手术肝切除、胆道 手术食管切除术肠穿孔修补术肾上腺切除术膀胱全切术肺切除术肺或肝移植肾移植手术胸腔内：非大 手术充分的内科治疗包括：血压控制稳定； 如已经服用B受体阻滞剂和他汀类药物， 应持续服用;对于冠心病患者，可考虑至少在术前 2天 加用B受体阻滞剂并在术后持续使用， 以达
12、到目 标心率静息状态下60-70bpm,且收缩压 应100mmHg心力衰竭患者可考虑术前加用血 管紧张素转换酶抑制剂类药物；血管手术患者 可术前2周加用他汀类药物【9】。2.10.2呼吸系统术后肺部并发症的风险因素有：COPD健康 状况较差、日常生活不能自理、心功能不全、肥 胖或体重减轻、目前仍在吸烟、谵妄、酗酒、吞咽障碍等。可采取的预防措施包括：术前 6w8w 戒烟; 采用诱导型肺计量器进行锻炼，并学会呼 吸控制和咳嗽的技巧等。2.10.3 肾脏建议采用 Cockcroft-Gault/MDRD 公式估算 肌酐清除率 （CrCl） ，指导给药剂量。2.10.4血糖糖尿病患者使用降糖药物时应注
13、意进食情 况，根据进食量变化随时调整药物剂量， 避免低 血糖发生。2.10.5血色素严重的贫血患者可考虑术前纠正贫血。 骨科 髋部骨折患者， 因股骨近端髓腔内隐形出血， 外 伤后每日的血色素可变化很大， 且术中出血量与 术后血色素的降低不成比例，应引起足够重视。2.11术前的康复指导术前的康复教育指导， 如呼吸训练、 咳嗽和 排痰训练、 肢体功能训练等， 有助于患者在术前将躯体机能状态调至最佳，并在术后早期进行适 合的康复锻炼，减少因卧床带来的并发症。运动 方式可涉及抗阻训练、有氧运动、呼吸训练以及 专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练3.术中管理老年患者围术期的麻醉风险高，术中管理主 要
14、由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关内 容，包括麻醉方式、术前器官功能的评估与优化、 术后镇痛及恶心等不适的对症药物是否具有潜 在风险，共同制定最佳决策，监测不良反应 （见 表5）。老年患者术中面对的风险和术中管理的 难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分。表5.术中管理应考虑的问题口麻醉方式，是否可以采用区域麻醉？口是否已经制定好镇痛计划，所用的镇痛药物是 否造成不良预后？口是否有控制术后恶心呕吐的计划？止吐药物 是否引起不良预后？ 口是否采用了保护体温的措施?*麻醉科医生负责，其他团队成员需要了解。3.1麻醉策略麻醉用药可以对全身产生广泛影响， 考虑到 老年人个体差异大， 麻醉的选择应综
15、合考虑手术 的类型、时长、需求、患者情况等因素，由麻醉 科、外科、老年科/ 内科医师共同商议决定。 2014 年中国老年患者围术期麻醉管理指导意见 指 出，尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对 于患者的转归没有差别， 但出于对老年患者脆弱 脑功能的保护，推荐在能够满足外科手术的条件 下，优先使用区域麻醉技术 （ 包括椎管内麻醉、 周围神经阻滞等 ） 【11】。对于术前应用抗凝治 疗的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转 化，可以优选周围神经阻滞麻醉。 如果选择全身 麻醉，全静脉麻醉在术后认知功能的保护方面可 能具有潜在优势。 对于下肢骨折老年患者， 为减 轻摆放手术体位过程中患者的不适， 可
16、提前实施 周围神经阻滞减轻疼痛 （ 如髂筋膜间隙阻滞等 ）。3.2围术期镇痛团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药， 并监测疼痛情况。 老年患者对于阿片类药物较 敏感，其认知功能、血流动力学、呼吸系统容易 受到影响，因此，使用原则是：降低起始剂量， 滴定增量， 采用最低有效剂量来控制疼痛， 并同 时制定排便计划预防便秘。 老年患者术后过度 镇静容易导致肺部并发症、 诱发谵妄、延迟康复， 应尽量避免使用巴比妥类、 苯二氮卓类、 肌松剂 及有催眠效果的药物 ; 对于适合患者，采用局部 用药可以避免全身用药的不良反应【 12】。3.3控制恶心呕吐 术后恶心呕吐 （postoperative nause
17、a and vomiting , PONV的高危因素为女性、使用阿片 类药、吸入麻醉药、既往PONV麻醉超过60min、 晕动病史、不吸烟 ; 不包括年龄。很多止吐药物 可能造成不良反应， 如胃复安可能造成锥体外系 副反应增加跌倒风险 ; 东莨菪碱、异丙嗪等有抗 胆碱能效能的药物可以诱发谵妄，老年人应慎 用。3.4体温保护术中低体温可以导致患者术后伤口感染发 生率增加、 伤口愈合延迟、 围术期出血量显著增 加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期 肿瘤复发率升高等风险， 老年患者由于体温调节 功能的严重减退， 术中极易发生低体温， 术中体 温监测应成为常规监测。通过保温毯、热风机、 液体加温
18、仪等设备， 维持术中的最低体温不低于 36C。3.5处理术后问题的术中措施对于术后很有可能发生营养问题的患者、 以 及需要安宁疗护的患者， 可以考虑在术中采取放 置 PEG/J 管路、术中造瘘等相应干预措施。4.术后管理在术前及术中需要预防处理的问题在术后同 样适用，术后管理条目见表 6。康复科介入的积 极早期康复和周全的转诊医疗， 有助于促进功能 康复，让患者尽可能恢复到术前的状态是团队的 目标。表 6. 术后管理条目 * 口是否采取了预防谵妄措施？口是否有效控制疼痛？是否有过度镇静情况？ 口肺部并发症是否采集预防措施？是否有体征 变化？口是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防措 施？口营养是
19、否充足？需要高热量和高蛋白摄入。口是否有管理路限制了患者活动是否还需要尿管？是否还需要静脉输液口是否需要康复锻炼的指导？口尽早安排出院事宜，保证医疗连续性。 #*对于衰弱、复杂共病、高龄老年患者，可采 取老年医学团队协助手术科室共管模式。#服务于全院的移动转诊小组（以护士和社工 为主）协助。4.1预防肺部并发症注意肺部体征、吞咽情况，抬高床头，早期 坐起、下地活动4.2跌倒与坠床老年患者术后其功能状态常较术前变差， 加 之医院陌生的环境，容易发生跌倒 ; 因而老年患 者在术后早期下地活动时， 应注意看护、 预防跌 倒和坠床。 注意观察患者神志和意识状态， 是否 有容量不足、低血压，是否需要频繁
20、如厕，是否 行动不便或有步态异常， 是否使用了中枢神经系 统药物，是否有视力障碍等。4.3 术后营养老年患者术后往往不能恢复正常进食， 常需 要短期肠外营养或经肠内营养置管喂养过渡。 强 调术后早期ONS对于心、肾功能不全的老年患 者应注意监测出入量和体重变化。 住院期间无法 改善营养状况者 （ 消化道肿瘤、脑血管及脑神经 病变影响进食功能、急诊手术及衰弱的老年患 者），术后早期肠内营养及出院转诊家庭肠内营 养有助于长期获益。4.4功能状况鼓励患者早期下床、 早期进行康复活动， 避 免因尿管、 静脉输液管、 监护等医疗行为造成约 束制动。 如果难以早期下地活动， 可进行床上肢 体功能训练， 以
21、尽量维持躯体功能。 可请团队中 康复科医师和躯体治疗师督导术后康复锻炼。4.5出院后医疗连续性 老年患者在术后的较长一段时间内可处于 脆弱状态， 也称出院后综合征。 在此期间容易发 生各种不良事件，如跌倒、感染、慢性病急性加 重、营养不良、功能下降等，因而需要连续性医 护、康复、营养等全人管理，使术后功能康复达 到最佳、避免再住院。出院时，应交给患方保留 详细的出院小结， 与后续负责的医务人员直接沟 通、告知注意事项 ; 对于患者及照料者进行必要 的宣教，包括详细告知用药、需要观察的症状、 安排复诊、以及康复、营养等方面的干预。5.团队 适合老年患者的围手术期的工作模式是多 学科整合团队共同管
22、理的工作模式。 对于急诊 手术患者， 可以是多科会诊或多科共管， 为尽快 手术创造条件。 对于择期手术患者， 可以是在 住院后由老年科 / 内科、麻醉科等先行评估，再 外科手术 ; 对于高风险手术患者也可以先看麻醉科及老年科的术前联合评估门诊，得到更早干 预。对于术后住院患者则可以团队会诊或共 管。高质量团队工作的关键是共同目标和团队成 员相对固定、团队内部有效沟通，相关流程见图1。图1.老年患者围手术期管理流程总之，老年患者手术治疗的目标不只是治疗某疾病，应从全人考虑其功能状态、预期寿命, 做出让患者最大获益的决策。 通过分工明确的多 学科合作， 进行综合术前评估及围术期管理， 目 的是最大程度的降低手术的风险， 减少可能的并 发症，促进老年患者的康复， 同时也有助于提高 医疗的质量和效率， 避免不必要的检查、 缩短住 院时间。 （ 参考文献：略 ）
