1、局部解剖学实验操作指导.解剖操作简介局部解剖学是研究人体各个局部层次结构及各器官之间的位置与毗邻关系的科学。它是临床医学课程尤其是外科学的重要基础课程。局部解剖学的学习方法与系统解剖学不同，系统解剖学是通过理论大课的讲授和实验小课的示教见习进行学习；而局部解剖学主要是通过学生自己大量的实地解剖操作和少量的阶段总结性大课进行学习的。因此，实地解剖操作学习局部解剖学的主要方法，是掌握人体解剖学知识的重要实践过程。通过解剖、观察和辨认，不仅能巩固已获得的系统解剖学知识，而且将进一步熟悉和掌握人体各局部的层次结构和各器官之间的毗邻关系，为学习临床医学课程奠定良好的基础。百闻不如一见，百看不如实践，在实
2、地解剖过程中，要充分利用有限的尸体标本，在教员指导下，严格按照解剖操作步骤和要求，认真细致地进行解剖，细心观察和辨认各层次结构，并作阶段性的归纳总结，真正按教学大纲的目的和要求，掌握局部解剖学知识。为了更好地进行实地解剖操作，在解剖尸体之前，先简要介绍一下解剖操作的方法和要求。一、解剖操作前准备1、每次课前应预习局部解剖学和局部操作指导，明确本次课的目的要求、解剖部位的层次结构和毗邻关系以及操作步骤和过程中的注意事项。2、第一次进实验室前学员要进行分组，每个实验室分成若干个组，每组分成4个小组解剖1具标本，每个小组由35名学员组成。3、小组成员要进行分工，要安排主刀、助手、阅读教材和指导者。每
3、个角色要定期交换，使每个学员都有解剖操作的机会。4、准备好各种操作器械，如刀、镊、止血钳，此外还有咬骨钳、肋骨剪等。5、放置好尸体的位置。二、常用的解剖器械及其使用方法在实地解剖过程中，常用的器械有刀、剪、镊、止血钳和组织钳，此外还有咬骨钳、肋骨剪、锯子、骨凿和锤子等。1、刀 有解剖刀和手术刀两种，现一般使用手术刀。通常用于切开皮肤、翻起皮瓣以及切割各种组织。持刀的方式有执笔式持刀法和指压式持刀法之分。前者与持钢笔的姿势相同，解剖操作时多用此法。后者则将刀柄握于拇指与中指、环指及小指之间，食指压在刀背上，此法除用于作较长的皮肤切口外，一般均不采用。2、止血钳 有各种不同形式的止血钳，其用途亦不
4、尽相同，一般用于钳夹各种组织，亦可借助止血钳分离各种组织结构。持止血钳的方法是将止血钳柄套在拇指和环指上，食指紧贴于止血钳背，起导向和稳定作用。3、镊 含有各种不同形式的镊，用于固定各种组织器官，以免滑动，便于解剖。亦可借助镊剥除各种组织。除固定皮肤采用有齿镊外，固定其它各种组织器官均宜用无齿镊。持镊法与握笔姿势相同。除上述常用的解剖器械外，还有剪、组织钳、咬骨钳和肋骨剪等器械，将在使用时逐一介绍。三、尸体标本的保护尸体是学习人体解剖学的必要条件，建国以来，党和政府对广大人民群众进行了长期的唯物主义观点的宣传教育，确有不少愿为发展祖国医学教育事业而自愿捐献遗体者。但几千年的封建意识对人们的影响
5、仍远未肃清，因而，尸体的来源远不能满足医学教育的需要，这就要求医学生们在实地解剖过程中，要十分珍惜尸体标本，努力掌握和探索人体结构的知识。实地解剖所使用的尸体都是在死亡后，采用各种药品经股动脉或颈总动脉灌注，经防腐固定而保存下来的。防腐固定的药品配方在各医学院校虽有所不同，但最基本的最常用的药品不外包括福尔马林、石碳酸、酒精和甘油等。这些药品具有极强的杀菌灭菌作用和防腐固定作用，所以，学生们在解剖操作过程中，通常不会由于接触尸体而带来各种感染。操作结束后，必须把解剖下来的组织碎片收拾干净，把所解剖的部分妥为包扎遮盖，以防干燥，同时要使周围环境保持整洁。四、解剖操作注意事项1、皮肤切口 身体各部
6、的切口虽有所不同，但一般切口须切至真皮层。在皮肤较菲薄部位，不宜切割过深，以免损伤皮下浅层的各组织结构。2、翻皮瓣 在皮肤两个切口的交角处，用镊子或止血钳夹住皮的一角，用刀将皮肤与浅筋膜切离，翻起皮肤。在皮肤深面不留脂肪，以免损坏皮下的浅层结构。3、解剖浅层结构 先寻找和分离出浅层神经、血管，然后除去皮下脂肪等。在分离神经、血管时，刀锋必须沿神经、血管的走行方向分离周围组织，不可作横断切割，避免切断神经血管。4、解剖深层结构 除去浅筋膜后，应先观察深筋膜的分布情况及形成的一些结构，然后除去深筋膜，进而解剖肌肉、神经、血管和淋巴结等结构。观察其位置、形态、行径及其相互间的关系。解剖深层时，不可盲
7、目地解剖，在看到部分血管、神经后再依此追踪，才不会造成无故破坏结构间关系的情况。在需要切开或切除某种组织结构时，必须明确是何组织或器官，而后再行切除，以免发生不必要的破坏。5、每个小组的成员不是同时都在进行操作，故当每一结构将被剖去时，应让全组成员都检查观察一下，同时应争取多看些别的尸体，更多了解变异情况。第一章 下肢的解剖操作第一节 下肢前部浅层结构的解剖一、目的与要求了解下肢的境界、分部，掌握下肢的骨性标志，主要血管神经干的体表投影。通过解剖操作，掌握大隐静脉的起止、行程及其属支，大隐静脉的特点及其在高位结扎时的临床意义。了解腹股沟浅淋巴结的位置及其引流区域，皮神经分布概况。二、解剖操作程
8、序与方法解剖下肢前部应将尸体仰卧位，大腿外展，首先结合活体在尸体上确定下肢常用的骨性标志和重要血管的体表投影。（一）、皮肤切口(下肢前部皮肤切口图)1、由髂前上棘沿腹股沟到耻骨结节作一切口，由耻骨结节向下后，绕阴囊或女外阴切至大腿内侧；2、沿下肢前面正中作一纵切口，下端直至第二足趾背面；3、平胫骨粗隆作一横切口，注意不要过深，以免损伤大隐静脉；4、沿内、外踝联线作一横切口；5、横越所有趾根作一横切口直达足背内、外侧缘；前述五个切口完成后将股前部，小腿前部及足背的皮肤分别剥离，向两侧翻开，暴露浅筋膜，剥皮不能过厚，避免伤及浅层的重要血管和神经。（二）、解剖浅筋膜内结构1、解剖大隐静脉及其属支（1
9、）在股内侧中部找出大隐静脉干，沿其行径向上、下剥离显露大隐静脉，向上追至隐静脉裂孔附近，找出来自股内侧、股外侧、阴部及腹壁等处的五条属支：1.腹壁浅静脉、2.旋髂浅静脉、3.阴部浅静脉、4.股内侧浅静脉、5.股外侧浅静脉。向下沿小腿内侧至内踝前方到足背追踪大隐静脉至其与足背静脉弓的相连处。（2）修洁大隐静脉末端时，观察并游离斜列于腹股沟韧带下方与纵列于大隐静脉末段两侧的腹股沟浅淋巴结。2、解剖小隐静脉 从足背静脉弓外侧端找出小隐静脉，向上追踪至其通过外踝的后下方。3、解剖隐静脉裂孔 在腹股沟韧带内侧端的下方，观察深筋膜形成的卵圆形的隐静脉裂孔(卵圆窝)，修洁孔外侧缘的镰状缘及复盖于隐静脉裂孔上
10、的筛筋膜，筛筋膜是一层疏松结缔组织。4、解剖皮神经 寻找皮神经，按图1-2所示找出有关的皮神经，并修洁。下肢前部能见到的皮神经有：(1)股外侧皮神经，在大腿外侧，距髂前上棘下10cm处，穿深筋膜，可在其穿出点向下剖露；(2)股神经的前皮支，有23支，在大腿中间和内侧；(3)隐神经，在膝关节内侧由缝匠股后缘浅出，伴大隐静脉的远段下行至小腿，继续向下追踪到足的内侧缘；(4)腓浅神经的末支，在小腿前外侧下1/3找出，向足背追踪两末支（足背内侧、中间皮神经）并观察其分布；(5)腓肠神经末支，在外踝后方找到，并与小隐静脉一同追踪到足的外侧缘；(6)腓深神经的分支，在第1、2趾蹼处切开浅筋膜，寻找腓深神经
11、的终末支。5、解剖足背静脉弓 找出足背静脉弓，沿其内侧清理出大隐静脉起始段及伴行的隐神经。6、剔除浅筋膜 浅层结构找到后，将浅筋膜清除，露出深筋膜。第二节 下肢前部深层结构的解剖一、目的与要求通过本局部的实地解剖，了解股部深筋膜的特点及其所形成的阔筋膜、髂胫束、股间隔、隐静脉裂孔等结构。掌握股三角、收肌管和股管的位置、构成及其内容；掌握股动脉的行径及主要分支、股神经和闭孔神经的分支分布，掌握股前、股内侧肌群的名称和位置关系。了解小腿前部及足背部深筋膜的特点及其所形成的肌间隔、支持带等结构。掌握胫前动脉的行径及主要分支，足背动脉的位置；腓总神经与腓骨颈的关系；腓浅神经和腓深神经的行径与分布；小腿
12、前肌群和外侧肌群的肌名称、位置关系和腱滑液鞘。二、解剖操作程序与方法（一）解剖股三角及其内容1、股三角的位置、边界及股鞘的结构特点 清除股三角浅面的深筋膜，在腹股沟韧带中点下方剖露出股动脉，然后在股动脉内侧分离出股静脉，在股动脉外侧分离出股神经。注意保存贴附于股血管浅面的股鞘和腹股沟血管(腹壁浅、旋髂浅、阴部外血管)。在股鞘的三个区格前方各作一纵行切口，分别探查三个区格的情况，外侧区格为股动脉，中间区格为股静脉，内侧区格为股管。三个区格之间有两个筋膜隔使其分开。2、解剖股动脉及其主要分支 在髂前上棘至耻骨联合上缘的中点（腹股沟中点）、腹股沟韧带下方寻找股动脉，并追踪至股三角下角，观察其潜入缝匠
13、肌的深面，进入收肌管。在股动脉主干上部后外侧、距腹股沟韧带约35cm处解剖出其最大分支股深动脉。在股动脉分出股深动脉附近找到股动脉和/或股深动脉发出的腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、阴部外动脉、旋股外侧动脉、旋股内侧动脉及穿动脉。3、解剖股静脉和观察腹股沟深淋巴结 在股动脉内侧解剖出股静脉，在上部其走行于股动脉内侧，至股三角尖走向股动脉的后方。清理股深静脉时，勿损伤股深动脉分支，并注意寻找股静脉近段排列的腹股沟深淋巴结，观察后除去。4、探查股管 股静脉内侧的潜在性腔隙股管，内有脂肪和腹股沟深淋巴结。管下口的肓端以及管上口的情况，股管上口称为股环，用小指或刀柄伸入股环，探查股环周界的毗邻关系：前方为腹股
14、沟韧带，后方为耻骨肌及其筋膜，外侧为股静脉；内侧为腔隙韧带。5、解剖股神经 在腹股沟韧带下方、股动脉外侧切开覆盖于髂腰肌表面的髂腰筋膜，暴露股神经及髂腰肌。解剖追踪股神经的分支，分别支配耻骨肌、缝匠肌、股四头肌及股前内侧皮肤。追踪并修洁伴随股动脉进入收肌管的隐神经。（二）解剖收肌管及其内容将缝匠肌向内或外翻开，如缝匠肌翻起困难或影响暴露深层结构，可在缝匠肌中、上1/3切断缝匠肌，观察收肌管前壁的腱膜，纵行切开前壁的腱膜，暴露收肌管的内容。股静脉在动脉后方，隐神经与动脉伴行。修洁股动脉并追踪至穿腱裂孔处。观察隐神经的走行。在股动脉的未端，解剖出膝降动脉，并追踪至膝关节附近。修洁收肌管内结构后，查
15、明收肌管外侧界的股内侧肌，后界的长收肌和大收肌，前界的缝匠肌，及其深面的腱膜。（三）解剖股内收肌群及闭孔神经 除去股内侧部遗留的筋膜，显示股内收群各肌。浅层诸肌从内到外为股薄肌、长收肌和耻骨肌。翻起长收肌可见到短收肌及闭孔神经的前支，追踪闭孔神经进入有关的内收肌及股薄肌。翻起短收肌，显示闭孔神经后支和大收肌。解剖过程中，可以观察到闭孔神经的近侧部分有闭孔动脉的小分支伴行。（四）解剖小腿深筋膜清除浅筋膜并修洁深筋膜。保留在踝关节附近增厚形成的支持带：(1)伸肌上支持带；(2)伸肌下支持带；(3)腓骨肌上支持带；(4)腓骨肌下支持带；(5)分裂韧带。（五）解剖小腿前外侧区及足背深层结构1、解剖小腿
16、前、外侧肌群 分离小腿前群肌，内侧为胫骨前肌，外侧为趾长伸肌，两者之间是长伸肌。观察腓骨短肌腱止于第五跖骨粗隆，追踪腓骨长肌腱绕足外侧缘进入足底。2、检查跨越踝关节前方和足背的结构，从内侧到外侧依次为：胫骨前肌腱，长伸肌腱，足背动脉和静脉，腓深神经，趾长伸肌腱，第三腓骨肌腱。向下追踪到这些肌的止端，趾长伸肌腱可以剖清12个到趾背扩展部，修洁足背的短伸肌和趾知伸肌。3、解剖胫前血管 在小腿骨间膜之前找到血管神经束，剖露腓深神经和胫前动、静脉。向上追溯胫前动脉穿过骨间膜处，找到上端发出的胫前返动脉。向下修洁足背动脉及其发出的分支跗内、外侧动脉、第一跖背动脉。检验足背动脉在第1跖骨间隙穿往足底的深支
17、，观察是否有弓状动脉存在，在其余各跖骨间隙试找各相应的跖背动脉。4、解剖腓总神经及其分支 在腓骨颈外侧找出腓总神经，观察其绕过腓骨颈前面，穿入腓骨长肌深面分成2支：腓浅神经和腓深神经。在小腿下1/3处将腓骨长、短肌腱分离开，腓骨短肌在腓骨长肌的深面。在两肌之间找出腓浅神经，并向足背追踪腓浅神经的皮支分布。修洁腓深神经，找到其分支支配胫骨前肌、长伸肌、趾长伸肌和第三腓骨肌。第三节 下肢后部浅层结构的解剖一、目的与要求通过对本局部的实地解剖，应了解下肢后部浅筋膜的特点，皮神经的位置和分布。二、解剖操作程序与方法（一）皮肤切口(下肢后部皮肤切口图)1、由髂后上棘沿髂嵴切至髂前上棘(腹前壁解剖时已切开
18、)；2、由髂后上棘向内下方达后正中线，再循中线到尾骨尖；3、由尾骨尖斜向外下方，经股后到股外侧；4、在胫骨粗隆下方作横口；5、按内、外踝联线作横切口。6、沿趾根从足底外侧横切至足底内侧；7、沿足底外侧缘做一切口，前端到切口6的外侧端，后端到足跟外侧面；8、沿足底内侧缘做一切口，前端到切口6的内侧端，后端到足跟内侧面。注意踝部的横切口不宜过深，前述切口完成后，剥离皮肤，尽量翻向两侧，剥离足底皮肤，可见皮肤和浅筋膜很厚，以足跟、趾根及足底外侧更明显。（二）层次解剖 1、臀上皮神经 于髂嵴上方、竖脊肌外缘的浅筋膜内寻找臀上皮神经(由腰神经发出，经髂嵴后部到达臀部皮肤)。2、臀下皮神经 在臀大肌下缘中
19、点附近寻找从下向上的臀下皮神经。3、解剖股后皮神经 在股后部正中找到并修洁股后皮神经干。股后皮神经在阔筋膜深面，在股后部中线上纵行切开阔筋膜才能找到，向上追踪到臀大肌下缘处。4、小隐静脉的解剖 在小腿后部正中找出小隐静脉干，向上追溯至腘窝，向下追踪到外踝后下方。5、腘淋巴结的解剖 在小隐静脉进入腘窝将汇入腘静脉附近，寻找腘淋巴结。6、腓肠神经的解剖 在小隐静脉干中段找到与其伴行的腓肠神经，并向上追踪构成腓肠神经的支(胫神经的分支腓肠内侧皮神经与腓总神经的分支腓肠神经交通支)。可见腓肠神经是由腓肠内侧皮神经交通支吻合组成。第四节 下肢后部深层结构的解剖一、目的与要求通过对本局部的实地解剖，应了解
20、深筋膜形成的屈肌支持带及其深部的踝管；足底皮肤和浅、深筋膜的特点。掌握出入坐骨大孔的血管神经及其分布；坐骨神经的行程和分支分布；腘窝的界限及其内部结构的位置和排列关系；股骨头血供的主要来源；臀肌和股后肌群各肌的名称和位置关系；胫后动脉的行程及主要分支、分布；足底内、外侧动脉的行程；胫神经的行程和分支分布；足底的神经。熟悉髋关节和膝关节的血管吻合。二、解剖操作程序与方法1、解剖臀大肌 沿臀大肌纤维走向修洁臀大肌浅面，露出臀大肌的轮廊，先钝性分离臀大肌的上、下缘，用手指或刀柄伸入臀大肌深面分离，然后沿臀大肌的起点逐步切断，逐步向外侧翻起此肌，操作时应注意：分离和切断下缘起点时，不要将骶结节韧带损伤
21、；翻肌时遇到由深面连于臀大肌的结构是臀上、下血管和臀下神经，观察清楚后在靠近臀大肌处切断，但不要误将股后皮神经切断。将臀大肌完全翻向外侧，观察臀大肌的止端：肌的较深的1/4附着于股骨的臀肌粗隆；其余3/4止于髂胫束。臀大肌与股骨大转子之间有一个全身最大的滑液囊。2、解剖臀部肌肉 清理臀大肌深面的疏松结缔组织，钝性分开臀中肌与梨状肌，以刀柄或手指由臀中肌下缘插入深面，然后切断该肌起点，翻开臀中肌，显示分布于臀中、小肌之间的臀上神经和臀上血管深支。梨状肌以下的外展外旋髋关节的小肌群，由上而下为：上孖肌、闭孔内肌腱，下孖肌，股方肌。可以在止端切断闭孔内肌腱，翻起肌腱观察滑液囊。3、解剖出入梨状肌上、
22、下孔的血管神经 经梨状肌上孔出入骨盆的有：臀上神经、臀上动脉和臀上静脉；经梨状肌下孔出盆的有：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉和臀下静脉；经梨状肌下孔出盆，随即通过坐骨小孔分布于会阴部的有阴部神经、阴部内动脉和阴部内静脉。在此处解剖时，追踪这些结构不应超过骶结节韧带，以免破坏会阴部的结构。4、解剖股后部肌肉、血管和神经 清理股后部各肌，先在内侧分离浅层的半腱肌和深层的半膜肌，然后修洁外侧的股二头肌，注意保留坐骨神经支配这些肌肉的肌支。找到分布到股后部的股深动脉穿支。5、解剖腘窝境界及其内容物 逐步清除充填其间的疏松结缔组织，保留主要的神经血管干。神经干位置最浅，腘动脉位置最深，中层为腘
23、静脉。修洁腓总神经和胫神经时，应保留从神经干上发出的腓肠外侧皮神经和腓肠内侧皮神经；修洁腘静脉时，应保留汇入其中的小隐静脉，并观察邻近的腘淋巴结(观察清楚后可以除去)；修洁腘动脉时，应观察其发出的许多膝关节支，这些分支细小，尽可能保存下来。6、解剖小腿后群肌 修洁腓肠肌的内侧头和外侧头，查看由胫神经和腘动脉发出进入肌肉的分支。钝性分离腓肠肌内侧头，并在神经和血管进入点的下方切断。清理比目鱼肌的上缘，可见其在胫腓骨上端起点之间形成腱弓，胫神经和腘血管由腱弓深面进入小腿后部。由比目鱼肌内侧缘中部开始，向上分离并切断其起自胫骨的部分，直至腱弓的内侧脚，将小腿三头肌向外侧翻起。考查小腿后部浅、深两组肌
24、之间的筋膜隔，然后将其清除。辨认小腿深层肌：(1)趾长屈肌，在胫骨后面；(2) 长屈肌在腓骨后面。(3)胫骨后肌在前两肌之间。观察三块肌在内踝上下的位置交叉性改变。7、解剖小腿后部的血管神经 修洁胫后血管和胫神经，向下追踪到内踝的后方。在胫后动脉起点稍下，找到最大的分支腓动脉，腓动脉斜向下外侧至长屈肌深面贴近腓骨下行。将长屈肌内侧缘向外侧分离即可暴露腓动脉的行程。8、解剖足底深层结构 清除足底浅筋膜，保留足底腱膜，观察足底腱膜向前分裂成5束，终于5趾，两侧向深部发出内、外侧肌间隔，附于第1、5跖骨。在跖腱膜各束的间隙中找到趾底总神经和底固有神经。清除足底两侧的筋膜，分离并观察运动趾和小趾的肌肉
25、。在跟结节处分离跖腱膜的附着，将其向前端翻起，观察腱膜深面的趾短屈肌。修洁趾短屈肌两侧的足底内、外侧神经和血管。向后分离展肌附着处，追溯这些结构来源于小腿后部的胫后血管和胫神经。以刀柄伸入趾短屈肌深面，分离此肌并在其后端切断，注意勿损伤足底内、外侧神经和血管。观察由跟结节到趾长屈肌腱的足底方肌。核查趾长屈肌腱分为4个腱条，分别止于外侧四趾，有4个蚓状肌起于这些腱条上。注意趾长屈肌腱在舟骨结节附近跨过长肌腱的浅面，在此接受长屈肌腱分的一个小腱束。足底深层一般不再解剖，以免过度破坏标本，可参看示教标本。第二章 上肢和胸前部的解剖操作第一节 上肢和胸前部浅层的解剖操作一、目的与要求通过本次课的实地解
26、剖，应了解上肢的境界、分部；上肢皮神经的穿出部位和分布概况。观察和熟悉上肢深筋膜及其形成的有关结构(肌间隔、腕掌侧韧带、腕背侧韧带)。掌握上肢常用的骨性标志和主要血管神经干的体表投影；头静脉，贵要静脉的走行，汇集范围及注入部位；肘正中静脉与头静脉、贵要静脉的连接类型。了解胸前壁的浅筋膜；乳房的位置、结构特点。掌握输乳管的排列与脓肿切开的关系；乳房的淋巴回流；胸大、小肌及前锯肌的起止、作用和神经支配。二、解剖操作程序与方法（一）皮肤切口尸体仰卧位，将上肢外展，前臂旋后。1、自胸骨柄上缘沿锁骨向外切至肩峰；2、沿正中线自胸骨上缘切口至剑突；3、自剑突沿肋弓向下外方切至腋中线；4、自剑突向上外方绕经
27、乳晕两侧切至腋前襞上方，继弯向下沿上臂前面内侧切至上臂中、上1/3交界处，并在此平面作一环行横切口；5、自上臂横切口向下沿上肢前面正中垂直切至腕前，再环绕腕部作一环行切口，切口完成后，将上肢皮瓣翻向两侧；6、自腕背正中作一通过手背和中指背侧的垂直切口；7、在手背，平指根处作一横切口；8、另在示指或第四指背面正中垂直切开皮肤。切口以恰好切透皮肤为宜，不要过深，依上述切口翻开皮肤。（二）层次解剖1、解剖肋间神经前皮支和外侧皮支 平胸骨体下端水平向外切开浅筋膜。沿锁骨中线垂直切开浅筋膜，分别向外侧和内侧翻起浅筋膜。向外侧翻起的过程，在腋中线以前可找到肋间神经的外侧皮支在筋膜片的深面出现。以同样方法在
28、第2肋间隙找出第2肋间神经的外侧皮支及其分支肋间臂神经。找出并修洁一组肋间神经外侧皮支和前皮支。2、摘除女性乳房 平第2肋作一水平切口划开浅筋膜，将浅筋膜自深筋膜翻起向上直达锁骨，此时可见颈丛的皮支锁骨上神经的分支跨过锁骨浅面到达胸上部。如果是女尸，在胸肌筋膜浅面分离并摘除乳房。3、解剖胸大肌和胸小肌 除去胸前壁的浅筋膜后，露出胸大肌表面的深筋膜。这里的深筋膜相当薄，它向外与腋窝较厚的深筋膜相续连。与此同时，除去三角肌前部的浅筋膜露出锁骨下窝。锁骨下窝是胸大肌与三角肌之间的间隙，是一条窄沟，沟里有头静脉行向上穿锁胸筋膜汇入腋静脉，向下追踪该静脉至上臂。除去腋底的浅筋膜，修洁胸大肌的前面。内旋上
29、肢使胸大肌松弛。用手指或刀柄从胸大肌的深面将它自胸小肌分离。在分离过程中将摸到进入肌的神经血管。位于手指深面的筋膜层称为锁胸筋膜，是深筋膜的另一层。沿锁骨下缘以及距胸骨外侧缘约12cm处割断胸大肌。将肌向外侧翻起。在翻起过程中，将看到穿胸小肌进入胸大肌的胸内侧神经和胸外侧神经，割断该神经。追踪胸大肌的腱至其止端。已经露出锁胸筋膜和它包着的胸小肌。锁胸筋膜向下外与腋筋膜延续。现在追踪头静脉跨过胸小肌腱前面而穿入锁胸筋膜，与它同穿筋膜而出的有胸外侧神经和胸肩峰动脉。修洁胸肩峰动脉的分支。观察锁胸筋膜后确定胸小肌的上缘(或称内侧缘)。除去该肌前面的筋膜并修洁其下缘。确定胸小肌在肋上的起端。3、解剖上
30、肢浅静脉 修洁头静脉和贵要静脉，向下追至其分别起自手背静脉弓或网。在前臂正中寻找肘正中静脉，并追踪至肘窝，观察它与头静脉和贵要静脉连接的型式。肘正中静脉有分支与深静脉交通。4、解剖皮神经 在上臂中点的二头肌内侧沟里，寻找同穿深筋膜的前臂内侧皮神经和贵要静脉。在肘上约2.5cm处，肱二头肌外侧缘寻找前臂外侧皮神经。在距尺骨茎突上方约2.5cm以上寻找尺神经的手背支，它跨过腕内侧到达手背，并分支供给内侧两个半指背的皮肤。在桡骨茎突上方寻找桡神经浅支发至手背的支。该支除分支与尺神经交通外，发出指背支分布于外侧两个半指的皮肤。5、解剖手掌部的浅层结构 （1）在小鱼际近侧半的浅筋膜，可见到一些横行的肌纤
31、维，是掌短肌。在小鱼际的筋膜深面寻找尺神经和尺动脉，追踪它们发至小指远侧的指神经和指动脉。（2）在中指前面作一正中垂直切口，割透皮肤与皮下组织。向内、外两侧翻起皮片，露出屈肌腱纤维鞘。找出指神经和血管并确定它们在手指全长中的位置，它们位于指屈肌纤维鞘的两侧，而不是在指骨的两侧。修洁指腱纤维鞘但不打开。（3）除去手掌近侧半的浅筋膜以显露掌腱膜，但须注意勿损伤已剖露的至小指内侧的掌侧指神经和血管。将分离掌长肌腱的扩展部与贴附在其深面的屈肌支持带。解剖出屈肌支持带的上界。屈肌支持带的深面是腕管，有许多前臂的结构通过腕管到达手掌。用镊子或刀柄插入支持带的后面将紧贴的正中神经分离。（4）修洁鱼际肌表面薄
32、膜状的筋膜。在鱼际肌的内侧缘平拇掌指关节处找出至拇指的两条掌侧指神经和动脉，向远侧追踪它们到达拇长屈肌腱两旁。现在转而向近侧追踪，同时修洁鱼际的内侧缘，这时可见至鱼际肌的神经粗而短，略向上返行进入鱼际肌。（5）确定屈肌支持带的远侧缘，该缘在外侧与鱼际的内侧缘相续。解剖鱼际肌（拇短展肌、拇对掌肌、拇短屈肌）。分离掌短肌，同时找出尺神经和尺动脉发出的深支，尺神经深支在小指对掌肌起端处附近进入小鱼际。修洁小鱼际肌的深面。第二节 上肢和胸前部深层的解剖操作一、目的与要求通过本次课的实地解剖，掌握腋动脉的走行、分支；肱动脉的走行、分支及其压迫止血部位；臂丛主要分支在臂部的走行和分支；臂部前肌群的位置、各肌的名称和作用；腋淋巴结的分群、位置及回流。熟悉腋窝和肘窝的境界；腋静脉和肱静脉的走行及其属支与回流；腋鞘的结构特点及临
