1、（1）全院形成统一的临床数据管理系统，实现各部门系统数据的集成。（2）提供智能化病历书写工具。提供智能化病历书写模版，结构化方式存储病历记录，医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享。医师在判读检查检验结果时，能够调取临床信息等数据信息。（3）实现临床路径管理与医嘱下达、执行的紧密结合。（4）电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能。（七）6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持。各个医疗业务项目均使用计算机进行身份识别（如条形码、磁卡、IC卡等）与数据采集，电子病历系统提供实时在线数据核查与管理功能。业务处理过程中，能够依据知识库提供审核功
2、能，并及时向医护人员提供信息反馈和提示，减少医疗差错的发生概率。（1）实现全流程数据跟踪与闭环管理。医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与管理，能够提供高级医疗决策支持。（2）形成全院跨部门的知识库（如症状+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等）。（3）基本实现电子病历无纸化。（八）7级：完整电子病历系统，区域医疗信息共享。电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享基础上，能够按照标准与其他医疗机构进行安全、有效的信息共享。能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人健康信息进行整合，并根据临床要求形成完整的电子病历。能通过医院信息平台对接区域卫生信息平台实现与其他医疗机构信息系
3、统及居民电子健康档案的信息交换与共享。四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法，综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平。对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应用范围；3.电子病历系统应用的基础环境。（一）局部功能状态评价。1.评价项目：根据电子病历系统功能规范（试行）、电子病历基本规范（试行）等规范性文件，确定了医疗工作流程中的9个角色，37个评价项目（见附件1）。2.局部功能状态评价方法：就37个评价项目分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进行评分，将两个得分相乘，得到此评价项目的实际评分。各项目实际评分相加，即为
4、该医疗机构电子病历系统评价总分。（1）电子病历系统功能评分。对37个评价项目均按照电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求，确定每一个评价项目对应等级的功能要求与评价内容（评为某一级别必须达到前几级别相应的要求）。根据各医疗机构电子病历系统相应评价项目达到的功能状态，确定该评价项目的得分。（2）电子病历系统有效应用评分。按照每个评价项目的具体评价内容，分别评价该项目在医疗机构内有效使用的范围。对37个评价项目分别统计使用电子化信息处理系统的比例，所得比值即为得分，精确到小数点后两位。（二）整体应用水平评价。依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况，按照电子病历系统应用水平0-7等级中
5、对整体应用水平的要求，将每个评价项目相应级别的评价内容分为“基本项目”和“选择项目”。五、医疗机构电子病历应用水平等级的确定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、基本项目和选择项目实现情况，确定该医疗机构电子病历应用水平的等级（见附件2）。医疗机构达到某个应用水平等级必须同时满足以下条件：（一）电子病历系统评价总分。医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准。例如，医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平，则医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分。（二）基本项目实现情况。必须支持对应级别中的全部基本项目功能，且每个基本项目的有效应用范围必须达到80%以上。例如，医疗机构电
6、子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须支持电子病历应用水平分级评分标准中列为第2等级的11个基本项目功能，且每个基本项目的评分均必须超过2=分。（三）选择项目实现情况。达标的选择项目数量不低于该等级要求的最低数量（选择项目的有效应用范围超过50%即为达标）。例如，医疗机构电子病历系统达到第2级，则电子病历系统必须在第2等级24个选择项目中，至少有13个选择项目达标，且这13个选择项目评分均必须超过2六、评价标准具体内容见附件3。本分级评价方法和标准主要评估电子病历系统在临床相关环节的应用水平。医院运营信息管理和医院服务信息管理应用水平评价方法和标准另行下发。附件：1.电子病历系统应用水平分级
7、评价项目2.电子病历系统应用水平分级评价基本要求3.电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价项目项目序号工作角色评价项目有效应用评价指标1一、病房医师病房医嘱处理按出院患者人次比例计算2病房检验申请按住院检验项目人次比例计算3病房检验报告4病房检查申请按住院检查项目人次比例计算5病房检查报告6病房病历记录7病房医疗知识库按使用病房比例计算8二、病房护士患者管理与评估9医嘱执行10护理记录11三、门诊医师处方书写按门诊处方数计算12门诊检验申请按门诊检验项目人次比例计算13门诊检验报告14门诊检查申请按门诊检查项目人次比例计算15门诊检查报告16门诊病历记录按门诊人次数
8、计算17门诊医疗知识库按门诊科室数计算18四、检查科室申请与预约按总检查项目人次比例计算19检查记录20检查报告21检查图像按有图像结果检查项目比例计算22五、检验处理标本处理按总检验项目人次比例计算23检验结果记录24报告生成25六、治疗信息处理治疗记录按治疗项目人次比例计算26手术预约与登记按手术台次比例计算27麻醉信息28监护数据按监护人次比例计算29七、医疗保障血液准备按输血人次比例计算30配血与用血31门诊药品准备与调剂按处方数人次比例计算32病房药品配置33八、病历管理病历质量控制34九、电子病历基础病历数据存储按已有记录时间考察35电子认证与签名按系统数计算36病历数据访问控制3
9、7系统灾难恢复体系附件2电子病历系统应用水平分级评价基本要求等级内容基本项目数（项）选择项目数最低总评分（分）0级未形成电子病历系统-1级部门内初步数据采集18/292级部门内数据交换13/24603级部门间数据交换，初级医疗决策支持8/19854级全院信息共享，中级医疗决策支持8/181205级统一数据管理，各部门系统数据集成8/161406级全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持6/131707级完整电子病历系统，区域医疗信息共享6/12210注：选择项目中“18/29”表示29个选择项目中需要至少18个项目达标。附件3 注：评价类型中标明“基本”的为“基本项目”，未标注的为“选择项目”
10、。电子病历系统应用水平分级评分标准项目代码业务项目主要评价内容评分评价类别01.01.0病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。计算各级别人次数与全部出院病人数比例。医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具0 01.01.1（1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据1 基本01.01.2医嘱通过网络传送给病房护士2 01.01.3（1）医嘱通过网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用（2）能够获得药剂科的药品可供情况（3）医嘱下达时能获得药品剂型、剂量，
11、或检查检验项目中至少1类的提示3 01.01.4医嘱下达时有合理性检查处理和提示，如药物知识提醒、药物相互作用等检查4 01.01.5（1）医嘱记录可传送到医院统一管理的临床数据库（2）下达医嘱时能够参考药品、检查、检验、药物过敏、诊断、性别等相关内容知识库至少4项内容进行自动检查并给出提示（3）能够接收到处方点评的反馈5 01.01.6（1）对药物治疗医嘱药物的不良反应有上报处理功能（2）下达医嘱时能够针对临床路径（指南）要求自动对比执行与变异情况并有记录和提示功能6 01.01.7（1）处理医嘱时可查询到以往治疗记录、医疗机构外的医疗记录（2）能自动根据以前诊治情况和有效的医嘱自动进行医嘱
12、检查7 01.02.0病房检验申请（有效应用按住院检验项目人次比例计算）统计出近3个月达到各个级别要求检验项目的人次数。计算各级别人次数与全部检验人次数比例。医师手工下达检验申请或仅使用单机作为字处理工具01.02.1（1）在计算机单机中选择项目，打印检验或检查申请单（2）可通过文件传输方式与其他计算机共享数据01.02.2（1）从字典中选择项目，产生检验申请（2）下达申请同时生成相关的医嘱01.02.3（1）下达检验申请时能够提示与项目相关的标本（2）检验申请能传送给检验科室01.02.4（1）下达申请时有适应症、标本、作用提示（2）检验项目来自全院统一检验字典01.02.5（1）检验申请数
13、据有全院统一管理机制（2）下达申请时可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检验项目建议01.02.6（1）下达申请医嘱时，能查询临床医疗记录，能够针对患者性别、诊断、以往检验申请与结果等进行自动审核并针对问题申请给出提示（2）可随时查看标本状态、检验进程状态01.02.7在申请检验时能够查询与获得历史检验结果和其他医疗机构检验结果和报告作参考01.03.0病房检验报告（有效应用按住院检验项目人次比例计算）未使用计算机传送检验报告或仅使用单机作为字处理工具01.03.1能通过磁盘或文件导入或查看检验结果01.03.3能通过界面集成等方式查阅检验科室的检验报告01.03.4（1）可获得检验
14、科室报告数据（2）医师工作站中可查阅历史检验结果并可绘制趋势图形（3）查阅检查报告时能够给出结果参考范围及其结果是否阴性的判断01.03.5（1）检验报告来自全院统一医疗数据管理体系（2）查阅报告时，能够根据结果和患者诊断、生理指标、历史检验结果对比等自动审核并给出提示（3）对于危急检验结果能够及时通知01.03.6（1）检验结果和报告各阶段的状态可实时获得（2）可根据检验结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议01.03.7能够查看历史检验结果和其他医疗机构的检验结果01.04.0病房检查申请（有效应用按住院检查项目人次比例计算）统计出近3个月达到各科各个级别要求检查项目的人次数。计算
15、各级别人次数与全部检查人次数比例。医师手工下达检查申请或仅使用单机作为字处理工具01.04.1（1）在计算机单机中选择项目，打印检查申请单01.04.2（1）从字典中选择项目，产生检查申请（2）申请检查同时生成必要的医嘱01.04.3（1）检查申请能传送给医技科室（2）申请时能够提示所需准备工作等内容01.04.4（1）下达申请时能查询适应症、作用、注意事项（2）申请能实时传送到医技科室（3）检查项目来自全院统一字典01.04.5（1）检查申请数据记录在统一管理机制中（2）申请检查时，可根据诊断等信息和知识库（临床路径或指南）给出检查项目建议01.04.6（1）下达申请医嘱时，能够针对患者性别
16、、诊断、以往检查结果等进行自动检查并提示（2）检查申请可利用全院统一的检查安排表自动预约（3）检查执行状态可实时查看01.04.7能够查询历史检查结果、其他医疗机构检查结果和报告01.05.0病房检查报告（有效应用按住院检查项目人次比例计算）未使用计算机传送检查报告或仅使用单机作为字处理工具01.05.1能通过磁盘或文件导入或查看检查报告或检查图像01.05.3能通过调用检查科室系统或界面集成方式查阅医技科室的检查报告和图像01.05.4（1）能在医师工作站集成工具中查阅检查报告和图像（2）能够显示测量结果参考范围01.05.5查阅报告时，能够根据测量结果和患者诊断、生理指标、历史检查结果、其
17、他检查与检验结果等自动审核并给出提示01.05.6（1）检查结果和报告各阶段的状态可实时获得（2）可根据检查结果、临床路径（指南）、各种知识库提出处理建议01.05.7能够获得、显示其他医疗机构的检查结果、图像等01.06.0病房病历记录（有效应用按出院患者人次比例计算）统计近3个月书写病历功能达到各个级别的病历数。计算各级别病历数与全部出院人次数比例。手工书写病历或仅使用计算机单机作为文字处理工具01.06.1（1）能够书写入院、查体、病程记录、出院记录等病历记录并保存（2）病历记录在本病房内能够检索与共享01.06.2（1）能够通过诊断、手术等条件检索病历号（2）能够获得护士的入出记录01
18、.06.3（1）可使用计算机书写病历记录并在全院共享（2）书写病历的时限可设置并能提示01.06.4（1）病历记录重点内容能结构化存储、有可定义的病历格式和选项（2）病历记录能够全院共享（3）可针对病历内容进行检索01.06.5（1）病历书写有智能提示功能，可自定义病历结构与格式（2）提供插入检查检验结果功能（3）可进行病历内容检索（4）病历数据与医嘱等数据全院一体化管理（5）历史病历完成数字化处理并可查阅01.06.6（1）病历具有分块安全控制机制和访问日志（2）有法律认可的可靠电子签名（3）能够将临床路径（指南）有关内容自动融合到病历中01.06.7能够引用检查、检验和其他医疗机构病历记录
19、的内容01.07.0病房医疗知识（有效应用按使用病房比例计算）统计达到“评分标准表”中各级别要求的科室数，计算各个级别科室数与科室总数的比例。计算机中没有全院统一的医疗知识库01.07.1个人或病房内有独立的知识库软件01.07.2具有医师、护士共享的科室医疗指南01.07.3具备医院范围内多部门共享的满足专科要求的医疗规范、教科书内容查询01.07.4具有查询医院范围内统一的与医嘱项目关联的知识库，内容包括规范、专业知识（药品、检验）等01.07.5（1）可访问全院统一的，能够与医嘱、检验、药品的信息紧密结合的知识库（2）有可在医疗过程中自动进行校验的知识库内容01.07.6在医疗闭环信息监
20、控中，能够提供问题对应的解释、处理建议内容01.07.7能够实时获得本医疗机构外部的联机知识库，包括药品、诊疗、文献、药物不良反映记录等02.01.0病房护士病人管理与评估（有效应用按使用病房比例计算）统计达到各级别要求的病房数，并计算各级别病房数与总病房数的比例。没有用计算机实现患者管理02.01.1手工输入患者基本信息、住院记录，仅作为护士本地工作记录02.01.2患者基本信息、住院记录等可提供科室临床医师共享02.01.3（1）从住院登记处接收患者基本信息，输入入院评估记录（2）床位、病情信息、病历资料供全院共享（3）转科或出院时在系统中处理02.01.4（1）处理入、出院、转科记录时具
21、有核对功能（2）可提示入科的基本处理流程或有可定义的入科处理模版提醒帮助护士完成常规的处理02.01.5（1）入院评估记录在医院统一医疗数据管理体系中管理（2）具有查询既往病历记录数据、检查检验结果等供评估时参考的功能（3）书写入院评估时有智能模版02.01.6有患者入出转、检查等跟踪02.01.7（1）能够实时获得医疗提示、检验结果、诊断信息等（2）能够完成患者在医院内活动的闭环管理02.02.0医嘱执行（有效应用按使用病房比例计算）护士手工抄写执行单，如药品单、输液卡等02.02.1（1）手工输入医嘱，产生执行单（2）在本地记录医嘱和执行单数据02.02.2（1）能够接收医师下达的医嘱，同时支持手工增补医嘱（2）医嘱或执行单供药剂科或收费使用02.02.3（1）医嘱和执行单数据与药剂科和收费实时共享（2）执行单能够在医嘱执行操作后产生02.02.4（1）医嘱执行记录全院共享（2）在执行中实时产生记录02.02.5（1）全院统一管理医嘱、执行记录，构成统一电子病历内容（2）新医嘱和医嘱变更可及时通知护士（3）完成医嘱执行的闭环信息记录02.02.6（1）医嘱执行过程中有患者、药品、检验标本等机读自动识别手段进行自动核对（2）医嘱执行时能够对照诊断、检验结果等内容用于核对（3）对高风险医嘱执行时有警示
