1、排污单位自行监测方案范本一、排污单位基本情况名称联系地址法人代表企业类型联系人联系电话所属行业数据公开时限手工自动自行监测开展方式【1】污染物产生情况废水（表格不够请自行调整，下同）废气噪声固废污染处理设施建设、运行情况废水处理设施废气处理设施噪声处理设施固废处理设施污染物排放方式及排放去向注1：自行监测开展方式包括手工监测、自动监测、手工与自动相结合三种。二、监测点位及示意图污染源类型序号监测点位名称排口编号【2】废水12废气有组织12无组织12噪声12周边环境质量地表水1大气1地下水1土壤1关键工艺参数【3】污染治理设施处理效果监测【4】注2：以环保部门编号为准，如环保部门未进行编号，以企
2、业自行编号为准；注3：与污染物产生和排放密切相关的工艺参数，可开展此项监测，由企业自身确定；注4：若污染物排放标准等环境管理文件对污染治理设施有特别要求的，应开展此项监测。监测点位示意图三、监测指标及相关信息【5】12345678910监测点位名称【6】监测指标执行标准标准限值监测形式监测频次采样方法监测方法方法来源检出限废水排口1废水排口2有组织废气排口1有组织废气排口2无组织废气1无组织废气2注5：委托有资质单位开展手工监测的，第7-10项由被委托单位负责填报。注6：监测点位名称必须与表二中的内容保持一致。四、监测设备及人员手工监测设备及人员（委托监测的不填）监测设备废水废气噪声监测人员数量自动监测设备及人员监测设备废水废气运维单位及人员数量委托监测单位名称（企业自承担自行监测的不填）（含委托合同执行起止时间）五、监测质量保证与质量控制措施1建立质量体系2监测机构3监测人员4监测设施与环境5监测仪器设备和实验试剂6监测方法技术能力验证7监测质量控制8监测质量保证六、相关佐证材料环评批复、验收批复、监督性监测报告、例行监测报告等。 （公章） 年 月 日 6
