1、抗菌药物专治巫溪县卫生局关于印发2012 年巫溪县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知 各县属医疗机构、乡镇卫生院、民营医疗机构： 为进一步巩固和扩大 2011年全县抗菌药物临床应用专项整治活动成果，加强全县医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用， 有效控制细菌耐药， 保证医疗质量和医疗安全，根据 卫生部关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知和重庆市卫生局的要求，我局制定了2012年巫溪县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案，现印发给你们，请认真组织实施。 联 系 人：卫生局医政科 张佰鑫联系电话：电子邮箱：wuxiyizheng 二一二年五月十七日 主题词：
2、卫生 抗菌药物 整治 通知2012年巫溪县抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案为认真贯彻落实抗菌药物临床应用管理办法、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知和市卫生局的要求，进一步巩固 2011 年全县抗菌药物临床应用专项整治活动成果，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。 一、指导思想 深入贯彻落实深化医药卫生体制改革工作要求，以科学发展观为指导，坚持“标本兼治、重在治本”的原则，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“三好一满意”活动的重要内容，统一部署、统一安排、
3、统一组织、统一实施， 围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。 二、活动范围 县属医疗机构、乡镇卫生院、民营医疗机构 三、活动目标 （一）总体目标 通过开展抗菌药物临床应用专项整治活动，巩固 2011年全县抗菌药物临床应用专项整治活动成果，进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构，提高抗菌药物临床合理应用水平，有效遏制细菌耐药；针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决；完善抗菌药物临
4、床应用管理有效措施和长效工作机制，促进全县医疗机构抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续提高。 （二）具体目标 1、进一步健全各级医疗机构抗菌药物临床应用管理组织和制度体系。 2、完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，加强医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训，不断提高相关人员专业技术水平。 3、二级综合医院抗菌药物品种原则上不超过 35 种，精神卫生保健院抗菌药物品种原则上不超过 10 种，妇幼保健院抗菌药物品种原则上不超过30种。 4、同一通用名称注射剂型和口服剂型各控制在 2种以内，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。头霉素类抗菌药物不超过 2个品规；三代及四
5、代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规， 注射剂型不超过8个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3个品规； 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规；深部抗真菌类抗菌药物不超过 5个品种。 5、综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 40DDDs以下。儿童住院患者抗菌药物使用率不超过 60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天 20DDDs以下（按成人规定日剂量标
6、准计算）。 精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过 5%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 5%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 10%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天5DDDs以下。妇幼保健院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过 20%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 6、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2 小时（剖宫产手术除外），抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过 30%，其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手
7、术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过 24小时。 7、医疗机构接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者， 抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。 8、各级医疗机构要加强信息化建设力度，充分运用信息化手段（如电子处方、具有动态监测评估功能的统计软件）监测抗菌药物的临床应用情况。要按照要求向全市抗菌药物临床应用监测网（市药事管理质量控制中心）报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向全市细菌耐药监测网（市临床
8、检验质量控制中心）报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 四、重点任务 （一）开展宣传教育。各级医疗机构要进一步深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的宣传发动工作，以多种形式广泛开展抗菌药物分级管理原则、细菌耐药预防、抗菌药物合理使用、相关制度规范、相关法律责任等相关内容的全员培训教育。同时要采取有效措施和多种途径，加大对全社会的宣传力度，引导广大患者加深对科学使用抗菌药物知识的认识，配合医务人员科学合理使用抗菌药物，共同遏制抗菌药物滥用。 （二）明确管理责任。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，要将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临
9、床应用管理组织机构， 以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，根据各临床科室不同专业特点，科学设定抗菌药物应用控制指标。医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。我局将把抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。 （三）开展基本情况调查。医疗机构对 2011年度院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、使用金额，使用量和使用金额分别排名前 10 位的抗菌
10、药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、类切口手术和介入诊疗抗菌药物预防使用率，特殊使用级抗菌药物使用率、使用强度，门诊抗菌药物处方比例、急诊抗菌药物处方比例。通过基本情况调查，发现本单位在抗菌药物临床应用中存在的突出问题，制定并落实整改方案。 （四）建立情况通报和诫勉谈话制度。医疗机构要定期对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，向卫生局报告。对非限制使用级抗菌药物临床应用情况，每年报告一次；对限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用情况，半年报告一次。我局将根据监测和医疗机构上报情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集
11、医疗机构第一责任人进行诫勉谈话，并将有关结果在一定范围内予以通报。 （五）完善技术支撑体系。二级医院设置感染性疾病科，可根据需要设置临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，在抗菌药物临床应用中发挥重要作用，为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 （六）落实分级管理制度。医疗机构明确本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象。按照抗菌药物临床应用指导原则和卫生部办公厅关于
12、抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号），制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 （七）加强购用管理。各级医疗机构要严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，保障抗菌药物购用品种、品规结构合理。要对抗菌药物供应目录进行动态管理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规使用的抗菌药物品种或品规。清退或者更换的抗菌药物品种或品规原则上 12 个月内不得重新进入抗菌药物供应目录。医疗机构确因临床工作需要，采购的抗菌药物品种和品规数量超过上述规定，经县卫生局审核同意后，向市卫生局提出申请，并详细说明理由，由市卫生局核准其申
13、请抗菌药物的品种和品规的数量和种类。因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过 5例次，如果超过 5例次，要讨论是否列入本机构抗菌药物供应目录，调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。医疗机构抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、品规）向卫生局备案。 （八）加强监测、检测和评估工作。各医疗机构要运用信息
14、化手段加强抗菌药物临床应用监测，及时分析本单位及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；分析抗菌药物使用趋势，及时发现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应症、超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良事件等情况，并及时采取有效干预措施，根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物；开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。按照相关规定及时向我市抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向我市细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。 （九）落实处方点评制度。医疗机构组织感
15、染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。充分运用信息化手段，每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及类切口手术和介入诊疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前 10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。年度内，对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方
16、权。药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。 （十）严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。二级以上医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作，医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格。 （十一）严肃查处不合理使用情况。卫生局按照中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法和医疗机构管理条例等法律法规规章规定，将抗菌药物临床应用合理
17、性评估结果作为医师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核等工作的重要内容，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销医师执业证书等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改，对问题严重的要撤销科主任行政职务，对相关医务人员作出相应处理；对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，卫生行政部门应当视情形给予警告、限期整改、通报批评等处理，问题严重的，追究医疗机构负责人的责任。五、组织管理 卫生局
18、成立巫溪县抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组负责对全县专项整治活动的领导和指导，领导小组下设办公室，负责制定全县专项整治活动方案，并组织实施；领导小组研究决定活动开展过程中的重要事项，制定活动持续改进的相关措施和建立长效机制，对全县专项整治活动开展情况进行督导检查。各医疗机构要建立相应专项整治活动领导小组，负责制定本单位专项整治活动工作方案并组织实施，督促本单位实现抗菌药物临床合理应用各项指标。各医疗机构主要负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人，要成立由医务部门牵头，药学、财务、护理、院感、门诊、急诊等相关部门和科室参与的专项整治活动实施组织机构，负责落实卫生行政部门制定的各项工作措施，
19、实现抗菌药物临床合理应用各项指标，统筹协调推进本单位活动的开展。 六、活动方式 （一）自查自纠 各级各类医疗机构，根据卫生局工作安排，认真排查梳理抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，及时整改，并将自查自纠工作贯穿始终。 （二）督导检查 1、专项检查。按照卫生部统一部署和统一要求，我局组织开展全县医疗机构抗菌药物临床应用专项检查，结合“三好一满意”活动，做好市卫生局对我县开展的督导检查准备工作。 2、重点抽查。各级医疗机构组织检查组对本单位科室进行督查，并随时迎接市卫生局组织的重点抽查。 3、严肃处理。医疗机构按照相关规定，对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。 （三）总结交流。2012
20、年 10 月 20 日前，各医疗机构将本单位抗菌药物临床应用专项整治活动总结电子版报送卫生局医政科。 七、工作要求 （一）加强领导，落实责任。各级医疗机构应提高思想认识，切实加强组织领导，细化措施，精心设计，周密安排，层层落实责任制，做到机构落实、人员落实、工作落实，确保整治活动深入开展。 （二）突出重点，务求实效。各级医疗机构应结合自身抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。 （三）认真总结，持续改进。各级医疗机构应在 20
21、11 年专项整治活动的基础上，认真总结工作中的经验和不足，本着促进医疗事业全面、健康、可持续发展的理念，在体制、机制、制度上狠下功夫，不断完善工作机制，不断创新工作方法，巩固已有成果，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进，努力为广大人民群众提供更优质的医疗服务。附件：巫溪县抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单 附件 巫溪县抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组名单 组 长：邓绪权 卫生局局长 副组长：杨娅惠 卫生局副局长 成 员：王良元 卫生局医政科长 张红梅 卫生局办公室主任陈子文 卫生局法监科长 梁小雄 卫生局规材科长何志伦 卫生局农卫科长 张帮成 卫生局人事科长 办公室设在卫生局医政科，办公室主任由王良元兼任。
