1、肿瘤病人的营养支持肿瘤病人的营养支持尽管肿瘤的综合治疗取得了很大的进展，肿瘤病人仍普遍存在不同程度的营养不良。在这些病人明确肿瘤本身诊断的同时，蛋白质热量营养不良是最常见的第二诊断。Warren在1932年就指出，癌症病人死亡的最常见原因是营养不良，恶液质，迄今，这一状况并没有发生根本性改变。据文献报道，癌症病人术前营养不良可超过半数与其他疾病相比，在住院的癌症病人中，伴营养不良的发生率明显增高。其体重减轻超过10者可达45；超过20者约占25。体重减轻的发生率因不同肿瘤而异。就肿瘤的种类而言，乳腺癌、急性非淋巴细胞性白血病、软组织肉瘤、非霍奇金病等其发生率较低(约3140)；而在胃癌和胰腺癌
2、病人中营养不良的发生率较高(可达85)；居中者有结肠癌、前列腺癌和肺癌(约4861)。与此相应的是营养不良引起肿瘤病人器官系统功能的减退，直接影响到病人的生活质量、生存时间，以及对各种抗肿瘤治疗的反应和耐受力。但一些前瞻性和回顾性研究发现若给肿瘤病人常规的营养支持，可能刺激肿瘤的增殖，增加感染率。因此，肿瘤病人的营养支持仍是临床医生面临挑战的课题。一肿瘤病人营养不良的原因肿瘤病人营养不良的原因非常复杂，许多环节的机制尚未完全阐明。通常是由于营养摄入不足、宿主物质代谢的改变、肿瘤宿主竞争营养物质、抗肿瘤措施（如放、化疗，手术治疗等）的副作用和并发症等综合因素造成病人的营养不良。（一）营养物质摄入
3、减少（1）厌食 厌食是肿瘤病人的常见并发症。癌痛、心理障碍、药物等均可引起食欲降低；食欲还受血液内营养素水平、人体营养贮备、肝和胃肠功能状况的影响；癌细胞产生的肽、寡肽和其他代谢物也可导致厌食。各种因素通过不同机制影响下丘脑，下丘脑是控制饥饿感的中枢，它可协调不同来源的刺激，结果使病人的食欲降低。（2）肿瘤对胃肠道的局部作用 胃肠道肿瘤病人常发生肠腔堵塞、肠壁浸润或肠腔外压迫等情况，可以引起胃肠道蠕动障碍，影响食物的消化吸收；食管癌病人的进食减少，还可以引起消化液分泌障碍；胰头癌压迫胆总管胰管开口，胰液、胆汁分泌障碍，食物的消化吸收受到影响；肿瘤本身(如大肠癌)分泌粘液以及引起继发性炎症，使胃
4、肠道蠕动功能紊乱；肝癌或卵巢癌等生殖系统肿瘤合并腹水，引起进食后饱胀、蛋白质丢失。（二）机体能量代谢异常肿瘤病人往往有各种能量代谢异常，癌症病人的代谢变化类似于应激状态下的代谢变化，但又不完全相同。底物代谢异常成为特征之一。表现为葡萄糖生成和利用异常，三羧酸循环增强；脂肪分解及游离脂肪酸的流出和净蛋白质分解均增加。一些应激激素，如胰高血糖素，儿茶酚胺及某些细胞因子产生增加的参与使荷瘤宿主能量消耗增加而利用降低；由肿瘤或其介导的单核细胞释放的恶液质素(cachectin)作用于下丘脑喂养中枢导致味觉改变。这些代谢改变的综合结果使机体丧失了在应激状态下所设置的保存体蛋白的正常机制，瘦组织群大量丢失
5、。其具体表现有：碳水化合物代谢的改变是糖异生增加，葡萄糖清除和再循环加快，胰岛素抵抗；脂肪代谢表现为脂肪动员增加，血清脂肪廓清速度减慢，脂肪氧化加快，合成减少，血清脂肪水平不稳定升高；蛋白质代谢的改变是肌肉蛋白分解增加，合成减少，全身蛋白质转换加快，肝内蛋白质合成加快。这些代谢异常均可引起严重的营养不良。目前认为，细胞因子在肿瘤病人的能量代谢中也扮演了重要的角色。如来源于体内免疫活性细胞的细胞因子IL-1、IL-6、TNF-、IFN-等对代谢有重要影响，TNF-和IL-1可引起糖、蛋白质、脂肪代谢异常，1L-6和IFN-等可引起蛋白质、脂肪代谢异常。最后，肿瘤细胞分泌于血液循环中的特殊因子，如
6、脂肪动员因子(LMF)和蛋白质动员因于(PMF)在癌性恶病质中的作用也日益得到重视。（三）肿瘤消耗癌组织细胞本身还进行高消耗的能量代谢，肿瘤细胞的能量来源于葡萄糖乳酸代谢（即Cori循环）而不是三羧酸循环，而且肝脏通过消耗大量ATP使乳酸再生成为葡萄糖活跃，使耗能增加。另外，生长旺盛的肿瘤细胞蛋白质合成增加，从机体摄取的氨基酸增多，肿瘤细胞内氨基酸分解减弱，病人出现血游离氨基酸谱异常。由于肿瘤细胞消耗大量的谷胺酰胺，而谷胺酰胺主要贮存在肌肉内，使病人体内肌蛋白合成减少。（四）医源性因素手术、放疗、化疗等治疗对胃肠道肿瘤病人的营养状况有影响，如胃切除常引起铁、维生素B12、叶酸的缺乏，食物摄入减
7、少；肠切除引起肠道消化吸收面积减少；胰腺切除引起胰腺内外分泌不足；化疗引起严重的胃肠道反应，表现为恶心呕吐、肠炎等；放疗引起的肠瘘、放射性肠炎等。各种治疗措施的并发症对机体营养状况的影响见下表1：表1 各种治疗措施的并发症对机体营养状况的影响二肿瘤病人营养状况的评价方法尽管肿瘤病人营养支持的时机、用量以及持续时间尚有争论。但只要血流动力学稳定，就应该积极评价肿瘤病人的实际营养状态，以决定实施肠内或肠外营养支持。对一组293例恶性肿瘤病人的静息能量消耗(REE)、体重丢失，饮食摄入量的调查，结果发现肿瘤病人体重减轻的主要原因并不在于病人厌食、纳差，而实际上肿瘤病人每公斤体重摄入量是增加的，但增加
8、量并不足以满足病人能量需求的增加、以致病人体重持续下降。因此，及时恰当的营养状态分析对于肿瘤病人是非常重要的，并且作为合理营养支持方案的一部分。肿瘤病人营养支持的目的在于提供外源性营养底物以满足体内蛋白质与能量的需求，进而维护重要脏器功能、阻断分解代谢反应。而营养状态分析不仅是营养支持的前提条件，也是营养支持效果监测的重要指标。（一）常规病史常规病史询问主要包括既往疾病，饮食改变、服药史以及体格检查等，尤其是能引起营养不良的一些高危因素的分析与排除。最近体重的变化是病史询问中最重要而直接的一个组成部分，我们应该了解病人在不同生活阶段的体重及其与现有体重的差异。肿瘤病人体重丢失程度与肿瘤的病死率
9、显著相关。虽具有一定误差，但对临床医师有重要的提示作用，而且为我们掌握营养状况提供了粗略印象。一旦发现临床表现，即应作进一步营养分析检查。体重丢失在1个月内超过5或6个月内超过l0即有显著临床意义。病人的服药史同样非常重要，药物可以通过改变病人的食欲，营养物质的吸收、代谢与排泄来影响病人的营养状态。病人的服药史不仅包括处方用药，也包括非处方用药，例如营养添加剂、维生素等。体格检查可以发现很多营养物质缺乏的典型表现。（二）饮食习惯我们可以通过4种方法来了解肿瘤病人饮食摄入量的大小：了解病人既往47天内的食谱，据此判定病人在此段时间内的营养摄入量；了解病人在过去24h内的食物摄入量；详细判定病人的
10、食谱组成；详细了解病人的食物结构及其制作过程。总的来说，了解47天内病人的食谱足以准确估计食物消耗量，而且具有临床可操作性，其它方法不是重复性差，就是过于繁琐，不具临床意义。（三）自测工具现在国外有很多表格式自测工具用于简易、快速评价病人营养状况，以期帮助临床医师决定营养支持的指征与时机，简述如下（1）DETERMINE表是由美国营养状态分析促进会(NSI)创建的，主要用于评定普通门诊病人它由10个有关营养不良高危因素的题目组成，累计分超过6分即说明受试者存在并发营养不良的风险。DETERMINE表不能单独作为诊断工具，需要进一步的营养状态分析检查。（2）快速营养评定表(instant nut
11、ritional assessment，INA)由Selzer等人设计，简单易行，主要根据淋巴细胞计数、白蛋白水平以及单位时间内体重变化来判定营养不良，缺点在于重复性差，对于肿瘤病人缺乏特异性（3）主观全面评定表(subjective global assessment，SGA)由Detsky等人设计（见表2），主要参数是病人的既往病史、体格检查以及临床医师的整体印象(正常、轻度或重度营养不良)，具体包括体重丢失、摄入饮食量的改变、胃肠道反应、体能状态、潜在疾病的代谢需求、皮下脂肪厚度，肌肉消耗程度、有无水肿或腹水。SGA虽然没有整合任何实验室检查结果，但同常规实验室指标相比，SGA预计营养不
12、良的敏感性为82，特异性为72，优于其它自测方法但是SGA准确性与临床医师的经验显著相关，另一个缺点在于SGA严重依赖体格检查结果，而只有严重营养不良病人才可能有典型的临床表现因此，SGA不能作为一种早期诊断工具，也不能用于营养支持治疗的监测或随访。（4）小型营养评定表(MNA)快速、简易，8个问题15min即可完成，主要参数包括健康与饮食的整体评价，体积描记测定主观的自身评定。MNA准确性可达88，并且无需生化指标枪测，对于肿瘤病人而言，是一快速、简便的营养分析方法、但特异性较差。表2 Detsky 的全面评定表（四）生化与免疫检查白蛋白一直被认为是营养状态与内脏蛋白的标记因子，多项研究表明
13、低白蛋白水平意味着住院周期延长，并发症增加、病死率增高。但是白蛋白水平受多种因素影响，应激代谢或疾病情况下分解代谢增加、合成代谢降低、白蛋白向血管外转移，2448h内即可发生。相反在长期恶液质病人，白蛋白水平可以一直维持到晚期，而白蛋白合成水平仅有轻度降低。因此，白蛋白与其说是营养指标，不如说是应激指标。营养支持尽管可以提高甚至恢复白蛋白水平，但一般发生在应激代谢缓解后，而后者可能维持数周甚至数月。其它一些用于营养评定的血清蛋白有前白蛋白、转铁蛋白、纤维连接蛋白等虽然半衰期较短，但同样受肿瘤及应激因素的影响，并没有显著优于白蛋白的临床证据。其它实验室检查如肌酐身高指数、免疫反应、微量元素等对于
14、肿瘤病人来说，都有一定的局限性，都受到肿瘤病人应激、手术、免疫抑制剂、激素、感染等影响，临床实际下作中很少用于肿瘤病人营养状态的分析评定，但如何鉴定上述干扰因素则贯穿于营养状态分析过程的始终。（五）人体组成测定上述所有方法应用于肿瘤病人营养分析时的共同缺陷在于稳定性较差，干扰因素多，尤其不适合于严重营养不良或合并体水潴留的肿瘤晚期或急性期病人。而任何疾病都与人体组成的变化有密切关系，可表现为局部或全身组织成分分布的异常，或在某些层次上与特定的组织成分改变有关，人体组成测定逐渐被认为是进行营养状态分析的最佳方法。脂质是体内能量储存的主要形式，而蛋白质是体内细胞功能的主要载体，对肿瘤病人脂质与蛋白
15、质的测定是分析营养状态的理想手段。人体组成状况不仅可以反映肿瘤病人营养状况，而且可以用于营养支持治疗效果的监测，提供重要临床营养相关信息。通过给予肿瘤病人两种不同热量含量的肠内营养支持制剂，结果发现：尽管血清蛋白水平改善差异无显著意义，但高热量支持组病人人体组成改善显著优于正常热量组病人，说明人体组成指标更好地反应子肿瘤病人营养支持的预后监测。（1）体积描记法应用简单的身体测量指标如体重、皮皱厚度、肢体周径等等来反应人体组成的差异性，尤其适合于连续性观察或长期营养支持治疗的效果监测。体重只是个粗略信号，BMI并不能完全反应营养状态，因为BMI由身高、体重计算而来，并与体脂、疾病风险显著相关。体
16、重、BMI相同的个体可以有不同的肌群或脂肪群分布。体脂分布可由腰径测量来估计(双侧髂棘平面)。三头肌或其他皮皱厚度可以用于估计脂肪存储量，上臂中段后皮皱厚度(卡钳)小于48mm说明脂肪存储不够，小于3mm说明严重不足。上臂肌周径(MAMC)用于估计肌群或瘦体组织群量，可由三头肌皮皱厚度TSF及上臂周径(MAC)计算，MAMCMAC(0.314 TSF)。MAMC为l 620cm说明肌群处于临界值，15cm以下说明肌群严重不足。（2）水下称重气体置换法利用病人浸入水中或气体中所占容积计算出病人的总体密度，进而分析人体组成，目前应用不多，主要是因为两室模型的算法过于简单，准确性差，而且并非普通病人
17、所能耐受。（3）同位素稀释法(isotope dilution)主要用于测量机体水总量。在分子水平上，水是人体最大的组分，并假定脂肪是不含水的，水与非脂肪组织(瘦体组织)有相对稳定的比例关系，那么，测定同位素水的稀释容积即可估计非脂肪组织与脂肪组织的含量(体重等于脂肪加上非脂肪组织)。体水总量与人体其他组织成分的相对关系随着疾病的发生而变化，可用于评价住院及其他慢性疾病病人，通常的方法是用氢的同位素氘、氚或氧-18标记的水来测定稀释容积，然后设定非脂肪组织与水的比例是0.732，即可分别计算出脂肪与非脂肪组织的量，目前尚无其与临床预后关系的相关报道。同样，我们可以用钾-42来作为示踪稀释液测定
18、全身钾含量(TBK)，并基于一个假设：全身98的钾存在瘦体组织(LBM)中，从而可计算出LBM与脂肪含量。通过对150例癌症病人(52例宫颈癌，25例子宫内膜痛，73例乳腺痛)以及55例对照组总体钾的测定，计算体细胞群，结果发现肿瘤病人体细胞群减少而代偿性脂肪群量增加，而且与预后明显负相关。（4）生物阻抗分析法(BIA)生物阻抗分析是通过测定机体对高频、低能量的电子流(50khz，500800A)的阻抗来计算体水含量的一种方法。这种生物阻抗的大小与体内电解质液体的量呈反比，而在非脂肪组织及细胞外液中电解质量远比脂肪组织中多。生物阻抗分析(BIA)可以简单非侵袭性地测定体水，有效监测临床体水变化
19、。由于骨骼与脂肪都有很大的阻抗，低频电流基本上都在肌肉的细胞内外间隙通过，即可据此测量出肌肉容积进而计算出非脂肪的特异性阻抗，如果同时结合体积描计法的话则可进行皮下脂肪测量。另外，通过电极位点的优化可精确测定机体不同部分的总水量，而且可于病人床旁操作检测。一种新的阻抗分析仪(soft tissue analyzerSTA)，可以不用量身高与体重而直接进行组织成分分析、特别适合于不易精确测量身高与体重的重危病人。简而言之，BIA是一种简单易用、重复性好的组织成分测量方法，适于大宗调查研究。但对于肿瘤病人并发腹水时，误差较大。通过比较同位素稀释法与BIA法测定33例老年肿瘤病人的人体组成，结果发现
20、：两者惊人一致，说明BIA可以有效评定肿瘤病人营养状态。（5）双能源X-射线吸收测定法(Dual-Energy X-ray Absorptiometry，DEXA)双能源x-射线吸收测定法(DEXA)的基本原理是机体组织暴露于x-射线下，不同的组织对其吸收强度不同，采用两束能量不同的x-射线同时通过人体，即可检测出不同组织密度。最早用于测定骨密度，后随着技术发展也用于测定软组织的组织成分，包括机体总脂与局部组织脂肪含量、骨矿物质、非矿物质的骨瘦体成分等等。在多参数模型研究时，DEXA估算体水量(7175范闱内)时较准确，误差在23，但于肿瘤病人合并严重水肿或腹水时测量误差较大。（6）整体计数中
21、子激活法(whole-body countingneutron activation)整体计数中子激活法可用于测定K、N、P、H、O、C、Na、Cl及Ca。其基本原理是通过中子照射使得稳定性核素转变为放射性核素，从而进行样品中的痕量元素分析。可用于测量体内所有主要的化学物质，作为评价人体组成的重要手段。可分析的指标包括体细胞群、脂肪、非脂肪组织、骨骼肌团块以及各种体内液体成分分析。此方法的缺点是仪器价格极其昂贵，难以普及。最近已研制出一种新的、可方便携带的、便于临床应用的快速中子激活仪，极具临床应用前景。严重感染、恶性肿瘤及多脏器功能障碍病人的蛋白质分解与合成速率均增加，但不能维持瘦体组织群，
22、而前述几种测定方法在此时都有一定的局限性，因为他们都有一定程度的组织水肿，而中子激活分析法却没有这种局限性。（7）近红外相互作用法(NIR)近红外相互作用法是利用红外线技术进行人体体表测量，简单快捷，其检测指标包括体脂百分数、皮皱厚度、中臂周径、身体体质指数等，纠正了以往人体测量时主观性大、准确性低、重复性差等一些缺点。（8）轴层CT扫描与核磁共振成像(computerized axial tomography and magnetic resonance imaging)轴层CT扫描与核磁共振成像主要在器官与组织水平上测量人体组成，包括骨骼肌、脂肪、内脏器官及大脑的组成。轴层CT扫描系统与普
23、通CT的不同是测量x线源绕着靶对象轴向旋转时组织的吸收值而成像，并应用特殊的图像分析系统来分析检测人体组成。MRI常规检测指标包括：整体与局部脂肪组织分布、瘦体组织、骨骼肌及内脏脂肪组织，MRI对脂肪群的分析优于CT。它们可以与前述方法相互补充、相互验证。三肿瘤病人营养物质需求的估算开始营养支持前，应估算肿瘤病人个体每日的各种营养物质需要量，包括热量、蛋白质、维生素和矿物质。热量估算较精确的方法是使用代谢车测定身体总的氧耗和二氧化碳产生量，从而计算出机体能量的消耗。但该方法需昂贵的设备，操作复杂，只适用于重症监护病房。对于多数肿瘤病人，通常用体重、身高、年龄、性别、应激和活动状况估算热量需要（
24、见表3），非应激状态的病人大约需要2535kcal/kg体重/天的热量。脂肪和糖在非蛋白热卡中的比例一般为30脂肪：70%糖，但肿瘤病人糖代谢明显异常，可适当提高脂肪占总热量的比例。表3 热量需要的估算非应激状态的肿瘤病人蛋白质的需要量大约为0.81.0g/kg/d，手术、应激病人可增至1.21.6g/kg/d。根据蛋白质的摄入量和24小时尿尿素氮（克）测定可计算病人的氮平衡，通常以一周为时间段估算氮平衡，通过营养支持应使氮平衡值达到4至6的水平。氮平衡蛋白质摄入量（克）/6.25（24小时尿尿素氮4）同时，还应补充12种维生素和七种微量元素（见表4），并保持水和电解质的平衡。表4 每日应补充
25、的维生素和微量元素四肿瘤病人营养支持的实施方法根据肿瘤病人不同的营养状况、病情的进展情况和各种抗肿瘤治疗措施的介入情况，采取不同的营养支持方案。通常有饮食指导、口服营养制剂、肠内营养和肠外营养四种不同水平的营养支持方案。（一）饮食指导缓解病人的紧张情绪，使其认识到增加营养在疾病治疗中的重要性。指导病人选择营养价值高的平衡饮食。为住院病人创造舒适的就餐环境，避免在就餐时间作非必须的检查和治疗。厌食病人应少吃多餐，并提高食物中的热量和蛋白含量；恶心呕吐的病人应避免进甜的和油腻的食物；可鼓励病人的亲友带来家里烹饪的美食。对特殊疾病的病人应给予特别的饮食指导。如头颈部肿瘤病人咀嚼和吞咽有困难时可给软食
26、或流食；头颈部放疗的病人唾液减少、口腔干燥，可经常予苏打水或果汁漱口，以刺激唾液分泌；有腹泻的病人可给予低脂并富含水溶性纤维素的食物；怀疑乳糖酶缺乏的病人应避免食用乳制品；胰腺肿瘤的病人可补充胰酶等。（二）口服营养制剂虽然很多肿瘤病人可以经口饮食，但饮食量不足以维持足够的能量摄入，这些病人就需要使用口服营养制剂以保证足够的热量和蛋白质摄入。口服营养制剂可以是全量的，也可以作为普通饮食的补充。通常口服营养制剂的能量密度为12kcal/ml，多数病人可选择聚合体配方的口服营养制剂，这类口服营养制剂含完整的碳水化合物、脂肪和蛋白，口味良好，价格较低，且能刺激正常的消化功能。另外还有特殊配方的口服营养
27、制剂，如糖尿病配方（低糖）、肾病配方（特殊的蛋白、钠、钾比例）、肝病配方（低芳香族氨基酸）。对于消化和吸收功能障碍的病人需要使用要素配方的制剂，这些配方含游离的氨基酸或寡肽，为调节渗透压，常需改变电解质的正常比例，使用时应特别注意监测和调整病人的水和电解质平衡，同时，非聚合体配方的制剂往往口感较差，通常用于非口服途径的肠内营养。（三）肠内营养肿瘤病人采用肠内营养支持是基于以下两个方面的考虑：维护肠粘膜屏障的完整性。肠内营养支持更符合生理。给肿瘤病人肠内营养能维护胃肠道粘膜的完整性和屏障功能，调节肠道正常菌群，防止肠道细菌易位。当肿瘤宿主处于手术、创伤等应激状态或禁食状态时，唾液和胃肠液分泌受抑
28、制、胃液pH值改变及肠道IgA分泌减少，使其对胃肠道内的细菌粘附的抑制作用减弱。同时，由于抗生素的应用，使得条件致病菌过度繁殖，使肠道内微生态的稳定性改变，生物屏障破坏。细菌的过度生长引起内毒素增加。由于术后禁食，胃肠道蠕动减少，肠道粘膜细胞缺乏能量供应，增殖及代谢受阻。在上述多种因素的综台作用下，使得肠道粘膜萎缩、通透性增加、多重屏障功能受损而增加肠源性感染的机会。因此，只要有肠道功能，就首选肠内营养和尽量早期应用肠内营养。近来。一些学者将肠内营养的目标放在恢复、维护和提高宿主的免疫功能上，尝试在标准肠内营养的基础上，增加一些物质，以期增强癌症病人的免疫功能，提高抗侵袭性治疗的能力，即所谓的
29、免疫营养。这些营养物质有：（1）精氨酸 精氨酸属半必需氨基酸，正常情况下机体所需的精氨酸来源于鸟氨酸循环，但在严重创伤、感染等应激状态下，精氨酸需要量增加，有必要额外补充以维持正常的宿主反应。精氨酸是蛋白质和多肽合成的重要基质，膳食中添加精氨酸能促进胶原生成和伤口愈合，改善氮平衡。精氨酸能刺激多种激素分泌，增加胸腺的自主信号传导，促进T淋巴细胞增殖和释放。精氨酸的免疫调节机制与其代谢产物一氧化氮(NO)关系密切，NO是体内多种组织和细胞的重要生物信使，对多种免疫细胞具有调节作用。巨噬细胞内产生的NO可调节T淋巴细胞表型，促使Th1向Th2转化，降低促炎细胞因子的生成，增加IL-4、IL-10的
30、表达，同时精氨酸酶代谢途径得以增强，产生的鸟氨酸可代替精氨酸发挥多种药理学效应。NO可削弱多形核粒细胞(PMN)的粘附能力，增强NK细胞活性，激活外周血单核细胞。介导巨噬细胞凋亡，低剂量NO有促T淋巴细胞有丝分裂的作用。精氨酸能活化巨噬细胞的抗肿瘤细胞毒性效应，结直肠肿瘤病人术前添加精氨酸可显著增加肿瘤微环境中CDl6(NK细胞)和CD56(LAK细胞)细胞数量。精氨酸对肿瘤生长的影响有待进一步研究，有人认为，精氨酸对强免疫原性的肿瘤起抑制肿瘤生长的作用，而对免疫原性弱的肿瘤可能会刺激肿瘤生长。（2）谷氨酰胺 谷氨酰胺是人体细胞内含量最丰富的游离氨基酸约占总量的5060，在所有氨基酸中谷氨酰胺
31、血浆浓度最高，是人体中最重要的氮源物质。骨骼肌是谷氨酰胺的主要合成场所，细胞内谷氨酰胺浓度与骨骼肌蛋白合成率直接相关。谷氨酰胺是肠上皮细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、成纤维细胞重要的代谢燃料，充足的谷氨酰胺对于维持肠屏障结构和功能的完整性、促进淋巴细胞分化增殖、增强巨噬细胞的吞噬能力及杀伤细胞活性至关重要。谷氨酰胺属条件必需氨基酸，在高代谢应激状态下，谷氨酰胺消耗增加，血浆和肌肉中谷氨酰胺浓度明显下降，此时必须通过外在补充谷氨酰胺来维持机体正常的代谢与功能、使病理状态得以逆转。临床研究表明，补充足够的谷氨酰胺有利于改善应激状态下的免疫应答，缩短康复时间，降低死亡率。富含谷氨酰胺的肠内营养制剂可降低创
32、伤病人肺炎、细菌感染、脓毒血症的发生率。术前口服谷氨酰胺(30 gd)可抑制肠系膜血单核细胞的活化，减少TNF-和IL-10的产生，防止TPN引起的肠细菌易位和肠源性感染的发生。结直肠癌患者化疗前5天开始口服谷氨酰胺颗粒剂持续15天，可降低5-Fu对肠通透性和肠吸收功能的影响，对5-Fu引起的腹泻等肠毒性反应具有保护作用。（3）半胱氨酸和牛磺酸 谷胱甘肽是细胞内重要的非蛋白硫基，是人体最丰富的低分子肽，可调节许多酶反应。人体的谷胱甘肽水平与机体免疫功能状态关系密切。半胱氨酸是含硫基条件必需氨基酸，在肝脏中由蛋氨酸合成。作为谷胱甘肽的前体物质，半胱氨酸参与所有的氧化还原反应。在肠内营养支持中增加谷氨酰胺和半胱氨酸可以提高胃癌患者术后谷胱甘肽水平，进而改善机体免疫功能。牛磺酸是广泛分布于细胞内的含硫基氨基酸，参与膜稳定和Ca2跨膜转运，具有正性肌力、抗心律失常和抗脂质过氧化损伤的作用。在创伤感染等应激状态下，细胞内、外牛磺酸水平降低，补充牛磺酸可以抑制巨噬细胞中TNF-和NO的产生，具有
