1、肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识最全版肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（最全版）关键词肝硬化；门静脉高压症；食管胃底静脉曲张；出血为规范肝硬化门静脉高压症食管、胃底曲张静脉破裂出血的诊断与治疗，中华医学会外科学分会门静脉高压症学组特组织有关专家编制本共识，旨在为临床诊断和治疗提供一个基本的规范。本共识不是强制性标准，期望帮助临床医师在本共识的指导下针对大多数病人的具体情况选择最合理的治疗方案。本共识反映当前该领域公认的临床经验和最新研究成果，今后将不断更新和完善。1门静脉压力的评估目前，临床上评价门静脉压力的最常用方法是肝静脉压力梯度1（hepat
2、ic venous pressure gradient，HVPG），其具有很好的重复性和可信性。HVPG正常范围是35 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），12 mmHg是形成静脉曲张和（或）出血的阈值。HVPG变化对食管、胃底静脉曲张的进展、破裂出血风险以及非曲张静脉并发症发生和病人死亡有预测价值。2食管、胃底静脉曲张（gastroesophageal varices, GOV）出血及预测静脉曲张最常见的部位见于食管下段25 cm处。该处浅静脉缺乏周围组织的支持，易发生破裂出血。近50门静脉高压症病人可出现食管、胃底静脉曲张，其程度与肝功能损害的严重程度有关。肝功能Child -Pu
3、gh分级A级病人仅40有静脉曲张，Child-Pugh C级病人则为85。肝储备功能分级见表1。在原发性胆汁性肝硬化病人早期，甚至在未形成肝硬化前就可出现食管、胃底静脉曲张并发生静脉曲张破裂出血。HVPG20%；静息心率下降到基础心率的75%或静息心率达5060次/min。禁忌证：窦性心动过缓、支气管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血压、房室传导阻滞、胰岛素依赖性糖尿病、外周血管病变、肝功能Child-Pugh分级C级。与非选择性-受体阻滞剂和套扎治疗比较，作用相对较弱，不推荐单独使用。6.2急性活动性出血的治疗6.2.1复苏和药物治疗（1）补充血容量：维持血流动力学稳定并使血红蛋白水
4、平维持在80 g/L以上。血容量补足的指征：收缩压稳定在90120 mmHg；脉搏40mL/h，血Na+浓度20mmHg和肝功能Child-Pugh分级B、C级高危再出血病人，可显著提高存活率。适应证：食管、胃底曲张静脉破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳者；外科手术后曲张静脉再度破裂出血者；肝移植等待过程中发生静脉曲张出血破裂出血者。禁忌证：肝功能Child-Pugh评分12分，MELD评分18分，PACHE20分，以及不可逆的休克状态；右心功能衰竭、中心静脉压 15 mmHg；无法控制的肝性脑病；位于第一、二肝门肝癌、肝内和全身感染性疾病。（2）其他。经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾动脉
5、栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等。6.2.5手术治疗约20%病人出血常不能控制或出血一度停止后24h内再度出血，经规范内科治疗无效者应行手术治疗，可考虑施行门奇静脉断流术或分流术。图1示肝硬化门静脉高压症急性大出血治疗流程。6.3二级预防首次食管、胃底静脉曲张破裂出血停止后，12年内再次出血发生率为60%70%，病死率高达33%。因此，预防再次出血至关重要。6.3.1药物和内镜治疗对于未接受一级预防者，建议使用非选择性-受体阻滞剂、EVL、EIS或药物与内镜联合应用；一级预防用药物者，二级预防建议加行EVL或EIS7。治疗时机选择在食管、胃底曲张静脉破裂出血控制后1周内实施。长效生长抑素可用于
6、二级预防，能有效降低HVPG。6.3.2介入治疗（1）TIPS术后分流道1年通畅率80%，同时行胃冠状静脉栓塞能够显著提高食管、胃底静脉曲张出血的治疗效果。适应证：肝功能Child-Pugh评分9分无外科手术指征的食管、胃底静脉曲张反复出血者。断流术后再出血者。覆膜支架的临床应用能降低TIPS术后再狭窄及血栓形成发生率，有助于提高远期效果8。TIPS预防复发出血6个月内有效率为85%90%，1年内70%85%，2年内45%70%，优于内镜治疗的效果。但TIPS后肝性脑病发生率较高，总体存活率并未因此明显改善。在目前肝脏供体短缺的情况下，研究证实TIPS并不能降低等待肝移植过程中再次出血的风险。
7、目前尚无大宗病例资料证实经皮经肝曲张静脉栓塞术和球囊阻塞的逆行曲张静脉闭塞术的止血疗效明显优于TIPS，但在急救条件有限并不考虑其他治疗措施时仍是一种可供选择的治疗方法。（2）球囊阻塞逆行曲张静脉闭塞术：采用球囊阻塞胃肾分流，逆行注入硬化剂闭塞胃底静脉曲张的介入方法适用于胃底静脉曲张大出血。该方法虽增加了门静脉入肝血流，可改善肝功能，但同时又可加重食管静脉曲张。因此，选用必须慎重权衡。6.4外科手术尽管药物和内镜治疗取得了较好的疗效，但仍无法替代手术的治疗作用。6.4.1门奇静脉断流手术门奇静脉断流手术是通过手术的方法阻断门奇静脉间的反常血流，以达到控制门静脉高压症合并食道、胃底曲张静脉破裂出
8、血的目的。术后5年和10年存活率分别为91.4%和70.7%；5年和10年再出血发生率分别为6.2%和13.3%。腹腔镜下门奇静脉断流术除具有传统开腹的治疗效果外，尚可进一步减少出血和创伤，但是该手术属于风险大、技术难度高的复杂手术，不宜在短期内广泛普及。6.4.2分流术主要手术适应证：血流动力学研究显示门静脉已成为流出道者。食管胃底静脉曲张粗大且多，估计断流等效果不佳者。术中动态测定自由门静脉压（FPP），其数值在脾动脉结扎、脾切除后20 mmHg，或断流术后22 mmHg9-10。内镜及药物治疗无效或复发者。门奇静脉断流术后再出血。肝功能代偿良好（肝功能Child-Pugh评分8分）。主要
9、术式包括全门体静脉分流、部分性分流和选择性分流三大类。全门体静脉分流适合门静脉成为流出道者。部分性分流术包括限制性门腔静脉分流术、肠腔静脉侧侧分流术和传统脾肾静脉分流术，旨在将门静脉压力降低至恰好低于出血的阈值，也就是FPP值22 mmHg（约相当于HVPG54 cm H2O（1 cmH2O=0.098 kPa）。（3）心、肺功能严重受损。图2示肝硬化门静脉高压症二级预防的外科诊疗流程。本共识主要依据国内从事门静脉高压症临床研究专家的经验，其证据级别尚有待进一步提高。中华医学会外科学分会门静脉高压症学组将组织前瞻性随机对照临床研究，不断更新、完善本共识，终将制订出更权威的指南，以规范我国肝硬化门静脉高压症的治疗。
