1、需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第六十一条
2、 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。三、医疗事故处理条例医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的
3、要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、 手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第二十八条 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件； （二）（三）抢救急危患者，在规定
4、时间内补记的病历资料原件（四）（五） 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。 第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检;具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字
5、。第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分卫生行政部门并可以责令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。 （一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的； （二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的； （三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的； （四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的； 四、病历书写基本规范 （卫医政发201011号） 五、医疗机构病历管理规定第四条 医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊
6、 病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。 住院病历由医疗机构负责保管。第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。 病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。不得泄露患者隐私。第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码
7、。第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。 第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 六、医学教育临床实践管理暂行规定 （卫科教发200845号） 第十四条医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。七、医保制度对病历质量的要求医保制度实行医疗费用后付制。 对有疑问的医疗收费，医保有关人员通过查阅病历，决定是否付费
8、。依据病历决定是否支（赔）付及计算支付（赔）保额。 八、 医院评（价）审、检查 卫生部、卫生厅 ：医院管理年、医疗质量万里行、两好一满意 综合医院评价标准及细则 三级综合医院病历质量专项评比（2009年） 范围：住院病历、 门诊病历、急诊留观病历 出院病历、运行病历 死亡、疑难危重、单病种、临床路径 新医改临床路径单病种管理电子病历绩效工资医、教、研：医院管理方面：医学发展史 病历单纯为医院管理、医教研服务的时代已经结束，而在处理医疗纠纷、意外伤害类事件等法律问题时的原始证据作用及在医保医疗付费时的凭据作用日显突出。病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质量内部监督管理的需要，更关键的是病历质
9、量将面对的是来自患者及社会的挑剔以及法律法规的约束。 病历已成为政府、医疗机构和社会关注的热点第二部分病历书写基本规范病历书写基本规范（卫医政发201011号） 山东省病历书写基本规范（2010年版） （鲁卫医字2010105号）山东省病历书写基本规范（2010年版）出版背景：病历书写基本规范、侵权责任法实施 2009年全国三级综合医院病历质量专项评比山东省医疗护理文书书写规范 山东省病案质量控制中心指导思想严格遵守相关法律法规符合卫生部有关规章，与医疗核心制度上致与全国病案评价标准、要求一致尽量顾及我省医务人员书写的习惯 2003年版山东省医疗护理文书书写规范尽量简化、明确，指导性、实用性强
10、（不超过）发挥病历作用，满足各种需求。依据参考 中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定、卫生部关于下发住院病案首页的通知、处方管理办法、 医学教育临床实践管理暂行规定、 全国三级综合医院病历评价标准（2009年卫生部）、医疗知情同意书汇编、 山东省医疗护理文书书写规范（2003年） 兄弟省巿标准、规范等编写过程： 2010年2-3月：起草 2010年4月：全省公开征求意见，17地巿卫生局 山东省病案质量控制中心专家委员会成员 2010年5月：病案质控中心汇总，中心委员讨论 2010年6-7月：报送卫生厅、发文、印刷出版 包文
11、辉厅长：序卫生厅发文：关于印发山东省病历书写基本规范（2010年版）的通知（鲁卫医字2010105号）省厅医政处：培训通知山东省病历书写基本规范（2010年版）：共九章病历书写基本要求门（急）诊病历入院记录病程记录 知情同意书 书写要求、格式和示例处方（医嘱）、辅助检查报告单病案首页医疗专科病历书写的重点要求病历管理及质量控制附录 一、病历书写基本要求1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔：“取消”医嘱签名、药敏皮试（+）、体温单 计算机打印病历: 符合病历保存要求。3、文字： 使用中文，通用的外文
12、缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。4、修改：不许涂改。修改方法：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：修改时间：在书写时间内。5、权限（签名）:按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员 进修医务人员手术记录、手术同意书 （模仿代签名）:6、日期和时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、会诊时间等需记录至分钟书写方式：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-
13、4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20不再使用am、pm记录方式与医疗行为相符7、时限门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。抢救记录：抢救结束后6小时内首次病程记录：8小时内 入院记录、出院（死亡）记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内上级医师首次查房记录：48小时内 死亡病例讨论记录：一周内 阶段小结：每个月病程记录：随时、一天、两天、三天。化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历病案首页：24小时内 8、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页
14、标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。 纸张大小、质地9、计算机打印病历：按照卫生部病历书写规范的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。 二、门（急）诊病历书写内容及要求门（急）诊病历： 包括病历首页（手册封面）、 病历记录、辅助检查报告单等.门（急）诊病历首页： 包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面： 患者姓名、性别、年龄、工作单位
15、或住址、药物过敏史等项目。门（急）诊病历记录： 初诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录：包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。病假诊断、诊断证明书疫情上报特殊药品知情同意急诊留观记录：是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 三、住院病历书写内容及要求住院病历： 住院病
16、案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危（重）通知书、医嘱单、体温单、 辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.更名：“住院志”更名为”入院记录”“手术护理记录”更名为“手术清点记录”“住院病历”（俗称大病历）更名“入院病历”新增: 有创诊疗操作记录、手术安全核查记录 麻醉同意书、麻醉术前访视记录 麻醉术后访视记录、输血治疗知情同意书 病危（重）通知书 删除： 一般患者护理记录细化： 病史 首次病程记录 会诊记录（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。书写形式 入院记录：入院后
17、24小时内再次或多次入院记录： 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内 1、入院记录书写要求及内容（1）患者一般情况：12项-10项姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（2）主诉 患者就诊的主要症状（或体征） + 持续时间。 简明扼要，高度概括，一般不超过20个字。导出第一诊断.一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 主诉症状多项 时间尽量准确 （3）现病史： 内涵质量 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱
18、症状、可能的原因或诱因等 2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血
19、史、食物或药物过敏史等。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传
20、疾病） （6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。 体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。（7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写） （8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 （9）初步诊断： 指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主
21、次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 入院病历（俗称大病历）由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。系统回顾、病历摘要。 呼吸、 循环、消化、泌尿、 造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统不能代替入院记录, 不归入病案 。表格式入院记录书包含入院记录要求的全部内容，不得空项。执业医师填写。须经省地（巿）级病案质量控制中心备案，审批后使用。 2、再次或多次入院记录患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。 主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及时间；现病史中
22、要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史可以从略，只补充新的情况，但需注明“参阅前病历”。 3、24小时内入出院记录患者入院不足24小时出院内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等 。如已写了入院记录者，可在入院记录后写出出院原因及出院医嘱。入院超过8小时出院者，书写首次病程记录。4、24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡.内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经
23、过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。如已书写完成入院记录，可按一般住院患者的病历书写格式书写相关病历内容。入院超过8小时死亡者，书写首次病程记录. 二、病程记录 23项 首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录（首次、日常）、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录1、首次病程记录患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录。在患者入院8小时
24、内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。 （1）病例特点： 应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 （2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。 （3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 （ 雷同） 2、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写并签名，但同时应有经治（执业）医师签名。1/2 下一行 患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义内容 上
25、级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等。间隔时间：依据患者的病情（护理级别） 病危：据病情随时书写，至少每天1次； 病重：至少2天记录一次。 对病情稳定：至少3天记录一次。 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 3、上级医师查房记录上级医师：主治、副高、主任上级医师自己书写病程记录时也应写明自己的姓名和专业技术职称 .疑难、危重病例，须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房的记录.查房人对查房记录审核签字。上级医师首次查房
26、记录： 1、患者入院48小时内完成。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据 与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。 不能雷同于首次病程记录.上级医师日常查房记录： 1、间隔时间视病情和诊疗情况确定。 2、内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 3、科主任或副主任及以医师查房记录：内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。4、 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等 。要记录每位发
