1、普外科4个病种县医院版临床路径腹股沟疝临床路径一、腹股沟疝临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为腹股沟疝。行择期手术治疗。（二）诊断依据。1.症状：腹股沟区可复性肿块，可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征：病人站立时，可见腹股沟区肿块，可回纳或部分不能回纳。3.鉴别诊断：阴囊鞘膜积液，交通性鞘膜积液，精索鞘膜积液，睾丸下降不全等。（三）治疗方案的选择。1.非手术治疗：1周岁以内的婴儿可暂不手术，可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环；年老体弱或其他原因而禁忌手术者，可使用医用疝带。2.手术治疗：（1）疝囊高位结扎；（2）疝修补术；（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。
2、1.第一诊断必须符合腹股沟疝疾病。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备1-2天（指工作日）。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心电图及正位胸片。2.根据患者病情可选择检查项目：立位阴囊和腹股沟B超等。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则，合理应用抗生素。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可
3、延长至48小时。 （八）手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式：联合监测麻醉（MAC），或硬膜外麻醉。2.手术内固定物：人工合成疝修补网片。 3.术中用药：麻醉常规用药。4.输血：通常无需输血。（九）术后住院恢复5-7天。1.必须复查的检查项目：血常规。2.术后用药：按照抗菌药物临床应用指导原则执行。3.止血药物及补液。（十）出院标准。1.切口对合好，无红肿、渗液、裂开及大面积皮下淤血情况。2.没有需要住院处理的手术并发症。（十一）变异及原因分析。1.腹股沟嵌顿疝和绞窄疝因病情严重且变化快，可能有疝内容物坏死，需要急诊手术治疗，进入其他相应路径。2.合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其
4、他严重疾病，退出本路径。3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加。二、腹股沟疝临床路径表单 适用对象：第一诊断为腹股沟疝行择期手术治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：7-10天时间住院第1天住院第2天住院第2-3天（手术日）主要诊疗工作病史询问与体格检查完成病历上级医师查房，指导诊断及制订治疗方案伴随疾病会诊上级医师查房，观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案完成术前准备签署手术知情同意书、自费/贵重用品协议书向患者及其家属交待围手术期注意事项手术完成手术记录和术后病程
5、记录上级医师查房向患者及家属交代病情及术后注意事项确定有无术后并发症重点医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱：血常规、尿常规肝肾功能、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查心电图及正位胸片必要时行立位阴囊/腹股沟B超长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理普食患者既往基础用药临时医嘱拟明日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术术前禁食水常规皮肤准备青霉素及普鲁卡因皮试预防性抗菌药物应用其他特殊医嘱长期医嘱：今日在硬膜外或局麻+监测麻醉下行左/右侧腹股沟疝手术普通外科术后护理常规一级/二级护理饮食：根据病情预防性抗菌药物应用止血、补液、对症治疗心电监护、吸氧临时医嘱：切
6、口处沙袋加压 观察伤口情况其他特殊医嘱主要护理工作介绍病房环境、设施和设备入院护理评估护理计划指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查静脉取血（当天或此日晨）宣教、备皮等术前准备手术前心理护理手术前物品准备提醒患者术前禁食、水观察患者病情变化 术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视时间住院第3-4天（术后第1天）住院第4-5天（术后第2天）住院第5-10天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成病程、病历书写手术及伤口评估对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症完成常规病程、病历书写
7、上级医师查房，明确是否出院通知患者及其家属今天出院完成出院记录、病案首页、出院证明书向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期及拆线日期将出院小结及出院证明书交患者或其家属重点医嘱长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/二级护理普食（流食/半流食）预防性抗菌药物应用红外线治疗临时医嘱：止痛伤口换药 复查相关检查长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/二级护理普食（流食/半流食）抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗红外线治疗临时医嘱：伤口换药（酌情）长期医嘱：普通外科术后护理常规一级/二级护理普食（流食/半流食）红外线治疗临时医嘱：口伤口换药出院医嘱：出院带药主要护理
8、工作观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视观察患者病情变化手术后心理与生活护理指导并监督患者手术后活动夜间巡视指导患者术后康复锻炼帮助患者办理出院手续、交费等事项急性阑尾炎临床路径（县医院版）一、急性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902K35.101K35.003）行阑尾切除术。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）。2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、
9、结肠充气试验、闭孔内肌试验。3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血、尿淀粉酶。4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，明确有无阑尾周围炎或脓肿形成。5.鉴别诊断：右侧输尿管结石、妇科疾病等。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）。1.诊断明确者，建议手术治疗。2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），需向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗。3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。（四）标准住院日为7-10天。（五）进入路径标准。1
10、.第一诊断符合ICD-10：K35.902K35.101K35.003急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）疾病编码。2.有手术适应证，无手术禁忌证。3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）1 天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、血糖、凝血功能、肝功能、肾功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图。2.根据患者病情可选择检查项目：血淀粉酶、尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临
11、床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头孢菌素或头孢噻肟，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次
12、；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉或腰麻。2.术中用药：麻醉常规用药、术后镇痛用药。 3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复5-10天。1.必须复查的检查项目：根据患者具体情况而定。2.术后用药：抗菌药物按照抗菌药物临床
13、应用指导原则（卫医发2004285号）执行，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，用药时间2天。（十）出院标准。 1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。2.没有需要住院处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间会延长。2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时，住院恢复时间相应延长。（十二）参考费用标准。单侧患肢手术3000-4000元，双侧患肢手术4000-5000元。二、下肢静脉曲张临床路径表单适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83） 行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊
14、号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：8-14天时间住院第1天住院第2-3天主要诊疗工作询问病史、体格检查病历书写开具化验和检查单上级医师查房及术前评估初步确定手术日期上级医师查房完成术前准备及评估完成术前小结、上级医师查房记录等根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术方案必要的相关科室会诊签署手术同意书、自费用品同意书、输血同意书等文件向患者及家属交代围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：外科疾病护理常规二级护理饮食临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查胸片、心电图、下肢血管彩超必要时下肢静脉造影长期医嘱：患者既往基础用药临
15、时医嘱：必要的会诊意见及处理明日准备于硬膜外麻醉硬膜外蛛网膜下腔联合阻滞麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗术前禁食水备皮术前用药（鲁米那，阿托品）准备预防性抗菌药物一次性导尿包（必要时）主要护理工作介绍病房环境及设施告知手术相关注意事项告知医院规章制度入院护理评估宣传教育及心理护理执行术前医嘱心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第3-4天（手术日）住院第4-5天（术后第1天）主要诊疗工作手术完成手术记录术后病程记录上级医师查房向患者及家属交代术后注意事项上级医师查房完成术后
16、病程记录查看患肢情况及伤口观察生命体征变化重点医嘱长期医嘱:今日在硬膜外麻醉腰硬联合麻醉下行大隐静脉/小隐静脉高位结扎、抽剥或腔内激光烧灼术小腿曲张静脉切除/环缝/刨吸/电凝/激光闭锁治疗下肢静脉曲张术后护理常规一级护理6小时后普食抬高患肢30度口服肠溶阿司匹林观察患肢血运情况临时医嘱:吸氧（酌情）补液（酌情）抗菌药物长期医嘱:普食二级护理临时医嘱:止呕、止痛药物根据情况决定是否补液抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗主要护理工作观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理
17、病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5-6天（术后第2天）住院第6-7天（术后第3-4天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作上级医师查房术后病程记录查看患肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房术后病程记录查看患肢情况及伤口观察生命体征变化上级医师查房，进行伤口评估，决定是否可以出院完成出院记录、病案首页、出院证明等文件交代出院后注意事项，如复查时间、出现疾病意外情况时的处理等重点医嘱长期医嘱：二级护理普通饮食临时医嘱：伤口换药长期医嘱：二/三级护理根据患者情况治疗临时医嘱：视具体情况而定临时医嘱：拆线、换药出院带药主要护理工作指导患者术后功能
18、锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导患者术后功能锻炼观察患肢情况伤口渗出情况心理和生活护理指导办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名胆总管结石临床路径（县医院版）一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石+T管引流术。（二）诊断依据。根据实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-消化内镜学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T
