1、胰腺腺泡有特异的代谢功能可阻止胰酶侵入细胞内；进入胰腺的血流中有中和胰酶的物质等。此外，胰蛋白酶等大部分胰酶在分泌时以不激活的状态存在，即以酶原的形式存在，这时胰酶无自身消化作用。上述的正常防御功能可能会遭到破坏，如胰管阻塞，刺激胰酶分泌的作用突然增加，感染的胆汁或十二指肠液侵入腺泡等因素，均可导致胰管内压增加、腺泡破裂，暴发性地释放出所有胰酶，包括蛋白酶、脂肪酶和淀粉酶等，从而造成了胰腺酶性的自身消化。此外，在急性胰腺炎时许多酶系统也被激活：胶原酶可使炎症扩散；弹性硬蛋白酶可损害血管壁引起出血；蛋白水解酶复合体可使组织坏死进一步蔓延扩散；脂肪酶可以使胰周脂肪组织（如肠系膜根部、小网膜囊、腹膜
2、后间隙、肾床、主动脉两侧、盆腔等）形成脂肪坏死区。钙离子和坏死的脂肪结合形成皂化斑，这是血钙下降的原因之一。同时，胰腺本身的坏死组织分解溶化后可产生血管活性物质，如血管舒缓素、激肽及前列腺素等，使周围血管张力降低，加上胰周大量液体渗出、血容量锐减、血压下降均可进一步造成循环功能紊乱及肾脏损害。此外，坏死毒素中尚有心肌抑制因子和休克肺因子，可以引起心、肺功能的损害。各器官功能障碍还可涉及肝脏和中枢神经系统等。所有这些病变统称为“酶性休克”。（二）细胞因子在致病中的作用早在20世纪90年代初就已发现炎性细胞因子在急性胰腺炎导致的全身性炎症中起重要作用。在急性胰腺炎中这些炎性细胞因子互相关联和累积作
3、用，可导致血管渗漏、低血容量、多系统器官衰竭等危象的发生。近年来大量的研究证明，急性胰腺炎病损的胰腺组织作为抗原或炎症刺激物，激活了巨噬细胞而释放出炎症介质，造成细胞因子网络和免疫功能紊乱，很可能就是急性胰腺炎易于从局部病变迅速发展为全身炎症综合征（SIRS）及多系统器官衰竭的重要原因。1998年Perejaslov报道重症急性胰腺炎合并脓毒败血症的病人，其免疫功能及激素水平均发生变化，54.3%的病人因血中胰岛素和C肽减少而发生高血糖，47.3%的病人早期皮质醇含量增高，当合并有脓毒败血症时，67.3%的病人出现皮质醇及T淋巴细胞活性下降，免疫应答细胞减少。脓毒败血症时补体系统的连锁反应可激
4、活产生C3a、C4a、C5a等过敏毒素，这些毒索均使血管渗透性增加，促进细胞因子释放，如TNF、lL -l、IL -6、IL-8和PAF等增多。因而认为检测血液中此类细胞因子的浓度，有助于判断胰腺病变的严重程度、病情的发展和预后等。与此同时，急性胰腺炎病人也存在一些保护性细胞因子和内生性细胞因子拮抗剂，主要有：IL-2、IL -10、可溶性TNF受体（STNFR）和IL -1受体拮抗剂（IL 1ra）。这些因子可用于治疗重症急性胰腺炎，减轻胰腺和其他脏器的损伤，缓解病情，改善预后，降低死亡率。细胞因子可能会成为今后治疗重症急性胰腺炎的一个新途径。近年来人们还注意到白细胞及其代谢产物，如细胞质、
5、弹性蛋白酶等酶类物质和氮氧化合物等在加重胰腺的炎症反应中可能起一定作用，可导致多系统并发症的发生。同时还注意到微循环障碍可能是引起胰腺坏死的重要因素。编辑本段病理变化重症急性胰腺炎病理变化的幅度是很大的，其坏死程度可分为三期：第一期表现为散在性的组织出血坏死；第二期表现为出血坏死区扩大融合，胰腺肿大，但病变范围局限，胰腺包膜基本完整；第三期表现为胰包膜破坏，整个胰腺均有出血坏死，并可累及周围组织。根据坏死的部位和大小尚可分为周围型、中央型、局限型、散在型及弥漫型五种类型。病变部位可仅局限于胰头部或体尾部，也可发展至整个胰腺。手术方式的选择必须根据坏死范围和深度来决定。一般认为病理变化与致病因素
6、有关，胆源性胰腺炎可能属于轻度水肿或出血坏死型，酗酒者常属于出血坏死型，而外伤性或手术所致的重症急性胰腺炎其病理变化常较严重而广泛。编辑本段各系统损害急性胰腺炎的绝大多数病程经过均较平稳，一般很少有并发症发生，而重症急性胰腺炎则几乎都有并发症出现。其原因是多种多样的，常由于以下因素诱发并发症：全身血液供应发生障碍；产生了各种不同类型的有害物质，如弹力蛋白酶和磷脂酶A2等胰酶，激肽等血管活性物质，肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、血小板活化因子（PAF）等细胞因子，氧自由基及革兰阴性杆菌产生的内毒素等；各种有害物质随血流释放至全身各系统、各器官，发挥出互相促进、互相影响的网络样
7、致病效应，引起各系统、各器官的损害，严重时甚至造成多系统、多器官损害（MSOF）。（一）消化系统变化无论是轻型胰腺炎或重型胰腺炎，消化系统各脏器均可发生变化，如表现为腹痛、恶心、呕吐、消化道出血、黄疸、肠麻痹、肠梗阻、腹膜炎、假性囊肿和腹腔脓肿等，相关资料可见急性胰腺炎词条，本文不再赘述。（二） 心脏损害急性胰腺炎时心脏可有不同程度的反应，轻者仅有心率增快、心律不齐等表现，重者可发生心肌梗死、心源性休克、心室颤动及心跳骤停，偶然也可能发生心包炎或心包积液，甚至因心包压塞而致死。1.心脏损害的机制 急性胰腺炎时心脏改变的发病机制十分复杂，主要有以下几个方面：被激活的胰蛋白酶、弹力蛋白酶及PLA2
8、等释放到血液之中，对心肌产生了直接的损害。胰脂肪酶经淋巴系统进入心房，引起心外膜脂肪坏死。增多的胰蛋白酶引起小动脉收缩，加之自主神经受到强烈刺激，均可诱发心脏传导系统兴奋性增强，从而发生心律失常，包括心室颤动等。 炎性渗出物进入腹膜后可刺激腹腔神经丛，反射性地引起广泛的血管（包括冠状动脉）痉挛，造成心肌缺血和梗死。电解质紊乱坏死的心肌细胞将细胞内的K+释放出来，产生一时性的局部高血钾状态，从而影响心肌的去极化而诱发室性早搏甚至心室颤动；另一方面，在心脏传导系统的功能方面，Ca与K有拮抗作用，急性胰腺炎时的低血钙与高血钾起着协同作用，造成心肌的损害。2.心电图异常 急性胰腺炎可出现多种心电图改变
9、，如心动过速，早搏，心房扑动，心房颤动，心室颤动，结性心律，传导阻滞，T波低平、倒置、双向，ST段下移等异常心电图表现。也可出现异常Q波及ST-T偏移等难以与心肌梗死鉴别的心电图图形。由于这种心肌梗死的心电图改变也可见于轻型急性胰腺炎，很值碍注意。产生异常心电图改变的确切机制尚不很清楚，可能有如下原因：胰蛋白酶直接损害。心肌损害。电解质紊乱。疼痛。急性胰腺炎时心电图出现异常既有其本身的影响，也要考虑有无急性胰腺炎合并心脏病变存在，因此要注意病史询问及相应的检查，以便作出正确判断。鉴于急性胰腺炎时心电图异常较常见，对急性胰腺炎病人应常规做心电图检查，异常者则进行心电监护，并及时复查和随访。（三）
10、、呼吸系统损害急性胰腺炎时呼吸系统并发症相当多见，约有70%的急性胰腺炎病人有不同程度的呼吸功能不全表现。急性胰腺炎的呼吸系统病变可能会给治疗带来困难，是急性胰腺炎早期死亡的主要原因之一。1.病理改变 急性胰腺炎发生呼吸系统病变时其形态学改变往往不具特异性，肺部病理改变有时具有类似“休克肺”的组织学表现特点。重症急性胰腺炎病人的主要肺部病理表现为肺泡及间质水肿、微小肺不张、肺泡出血等变化。病程l2周内死亡者除上述病变外还有透明膜样物覆盖、上皮细胞增生等病变发生。2.发病机制 急性胰腺炎引起呼吸系统病变可能与下列因素有关：通气减少、通气与血流的比例失调。胰酶及其降解产物、活性肽等的作用。急性胰腺
11、炎时，补体系统被激活，补体介导的中性粒细胞在肺泡血管聚集、淤积，进而可诱发ARDS。3.临床表现 急性胰腺炎引起的呼吸系统病变按其发展经过与严重程度，可以分为三种类型： 早期呼吸功能不全，以低氧血症为主要特点，又称为早期潜隐性缺氧。低氧血症的出现与急性胰腺炎的发病因素、严重程度、病人年龄、血淀粉酶值、血钙值等无关。急性胰腺炎初次发作者低氧血症较多见，有56%70%的急性胰腺炎病人在入院48小时内做血气分析时发现PaO2 1。此型多见于低氧血症未经充分吸氧治疗及血清钙明显降低的病人。急性呼吸窘迫综合征（ ARDS），为急性胰腺炎最严重的呼吸系统并发症，见于15%20%急性胰腺炎病人，通常发生于病
12、程的27日，但也可在早期即迅速出现。其肺部病理变化、临床表现与其他病因所致的ARDS相似，病人出现明显呼吸加快 （ 3540次/min）、呼吸窘迫、紫绀o PaO2明显降低（8.OkPa），吸氧也难以纠正以上症状。X线胸片可见弥漫性网状或片状阴影。虽然重症急性胰腺炎病人的ARDS发生率较高，但单纯水肿型急性胰腺炎也有并发ARDS的危险性。大多数临床经过表明急性胰腺炎可能会引起ARDS，而ARDS又可使急性胰腺炎的病变进一步恶化，进而加重ARDS，晟终形成一种恶性循环，给治疗造成困难，应注意预防及早期治疗。4.治疗 监测血气变化，对急性胰腺炎病人应密切监测PaO2变化，及早发现低氧血症，因为及时
13、纠正缺氧状态，对低氧血症者应及时给氧，对中度或重度急性胰腺炎的病人不论其有无低氧血症，均宜吸氧治疗。已有明显肺部病变或疑为早期ARDS者，应面罩吸入高浓度氧。若经以上治疗PaO2仍17.85 mmol/L，Cr116.8umol/L 。合并有氮质血症的急性胰腺炎其预后较差，有资料显示有氮质血症者病死率高达78%，而无氮质血症者病死率为22%。等渗尿，为急性胰腺炎合并ARF的一个特征性改变。当少尿开始时尿比重可为1.018，随着肾小管损害程度的进一步加剧，由于肾小管浓缩尿的功能受累，尿比重下降，多在1.015以下，甚至固定在1.012左右，渗透压常为280 320 mmol/L。肾小管功能障碍，
14、可出现肾小管性蛋白尿。急性胰腺炎时淀粉酶清除率肌酐清除率（CAm/Ccr）比值异常与肾小管对低分子的蛋白吸收障碍有关，由于肾小管对淀粉酶的回吸收障碍，可使尿中淀粉酶的排出增多，而肌酐排出无改变，故CAm/Ccr比值升高。这种肾小管障碍属可逆性病变，可随病情的恢复而改善。急性肾衰竭，急性胰腺炎合并急性肾衰竭的发生率大致为5%20%，其中轻、中度急性胰腺炎很少发生，重症急性胰腺炎合并急性肾衰竭则占3l%。急性肾衰竭出现的早晚与预后有关，出现越晚预后越差。一般来说，急性胰腺炎的早期死亡原因主要为循环功能不全，而晚期死亡原因则主要为肾功能与肺功能不全。急性肾衰竭的诊断标准如下：发生少尿或无尿，虽经补足
15、液体量仍然不能改善；血BUN及Cr逐渐升高，肌酐清除率3g，且伴有显著的红细胞管型，应考虑为继发于肾实质性疾病（如肾小球肾炎）所致。尿钠排泄增加，胰源性肾损害的病人，其肾小管对钠盐的重吸收能力明显减遇，尿钠浓度可增加，常高于3040 mmol/L，滤过钠排泄分数2。以上两项指标被认为是急性肾小管坏死的突出改变。急性胰腺炎合并急性肾衰竭时除需积极治疗原发病变、控制水的摄人量和纠正电解质紊乱外，还应考虑腹膜透析或血液透析。Gordon报道6例胰腺炎合并肾衰竭的病人中有3例死亡，另3例分别用血液透析或腹膜透析治疗获得治愈。急性胰腺炎一旦出现急性肾衰竭，预后较差，因此应在整个病程中仔细观察液体输入量及
16、尿量，特别对重症病人应记录每小时尿量，一旦出现少尿且可排除肾前性因素所致，即应按急性肾衰竭治疗。（五）、神经系统变化重症急性胰腺炎病人，由于大量活性蛋白水解酶、磷脂酶A等进入脑内，可损伤脑组织和血管，引起中枢神经系统损害症候群，此症候群称为胰性脑病。胰性脑病是重症急性胰腺炎比较常见的并发症，发生率为35%。在一组报道中，胰性脑病在急性胰腺炎中的发病率为9.18%（9/98），死亡率达66.7%，胰性脑病在重型病例中的发生率为轻型者的7倍。发生时间多为急性胰腺炎发病后的35日，偶可发生于急性胰腺炎手术治疗后的l2个月。 1.胰性脑病的病因 胰性脑病的病因尚不明确，可能与低氧血症、低血钙、电解质紊
17、乱、脑缺血及某些酶类（包括从损伤的胰腺中释放的磷脂酶A）有关。2.胰性脑病的发病机制 胰性脑病的发病机制尚未完全明确，多数学者认为是因为大量胰酶逸脱进入血液循环，引起脑血管病变，从而出现多种精神和神经症状。近年来，逐渐认识到磷脂酶A在胰性脑病的发生中起重要作用。该酶被激活后将胆汁中的卵磷脂转变成溶血性卵磷脂，溶血性卵磷脂可破坏细胞膜的磷脂层，并透过血脑屏障，从而引起脑组织出血、软化与脱髓鞘等一系列病变。3.胰性脑病的临床表现 胰性脑病常见的症状为反应迟钝、定向力障碍、谵妄、意识模糊、昏迷、烦躁不安、抑郁、恐惧、妄想、幻觉、语言障碍、共济失调、震颤、反射亢进或消失以及偏瘫等。脑电图常显示异常波型
18、，但脑电图的变化是非特异性的，脑脊液检查及颅脑CT检查均为阴性。目前在诊断上尚无明确的诊断标准，仅能依靠病史、症状、体征并排除类似的病症后做出胰性脑病的诊断。此处所说的类似症状包括休克所致的脑循环障碍，肝、肾功能不全引起的神经症状及胰腺炎继发性糖尿病酮症酸中毒等的症状。胰性脑病常常开始于急性胰腺炎的第二至第五日之间，若不进行积极治疗，其预后不良。所以对有急性胰腺炎症状并伴有不典型神经精神紊乱的病人，应考虑有胰性脑病的可能。（六）、血液系统变化急性胰腺炎可出现多种胰外表现，但血液系统的变化较少。常见的血液系统变化有以下几点：1.血常规。与其他腹腔急性炎症一样，急性胰腺炎时白细胞计数增高也常出现，
19、疾病早期白细胞计数多在（1020）x 10/L，甚至出现类白血病样反应，白细胞计数可高达50 x 109/L以上。中性粒细胞比例同时增高，常在80%以上，有时白细胞胞质内可见中毒性颗粒。血红蛋白和红细胞压积在急性水肿型胰腺炎时常有增高，此变化与呕吐、脱水有关。有时也可出现血红蛋白降低现象，降低幅度较正常血红蛋白低25 g/L以上，此时，若病人无失血情况，应考虑有急性胰腺坏死的存在。2.出、凝血功能。急性胰腺炎有时伴有凝血功能异常，轻者可有散在的血管内血栓形成，重者则发生出血与DIC。有人观察到以下变化：急性胰腺炎发病早期平均纤维蛋白原为2.68g/L，第六至第七日则达3.62g/L;发病早期血
20、小板为214.110/L，第八至第十日则为477.910/L；纤维蛋白原-纤维蛋白相关抗原发病早期为4.8 mg/L，第四至第五日达7.4 mg/L。急性胰腺炎发生凝血功能异常的机制尚不明了，有人认为胰蛋白酶是诱发因子，因为胰蛋白酶可增加纤维蛋白原的凝固性。其他的可能机制尚有蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调、网状内皮系统反应性增高、血管损伤致使纤维蛋白原从血中丢失等。重症急性胰腺炎时，纤维蛋白原、血小板计数、纤维蛋白原-纤维蛋白相关抗原及凝血酶原时间均明显增加。可能是由于这些与凝血有关的物质被激活，这些物质的量和质的改变可造成血栓形成和DIC，进而导致凝血功能异常。纤维蛋白原若超过6gL，病人的预后不
21、良。3.高铁血红素白蛋白血症。高铁血红素白蛋白（MHA）系出血性胰腺炎时红细胞进入或围绕胰腺周围，在胰酶的作用下转化为高铁血红素，高铁血红素进入血循环后与白蛋白结合即变成高铁血红素白蛋白。因此，急性胰腺炎病人如出现高铁血红素白蛋白血症时，常提示为出血性胰腺炎。但高铁血红素白蛋白增高也可见于其他原因所致的急腹症，应注意加以区别。4.皮肤瘀斑。多见于重症急性胰腺炎，这是由于重症急性胰腺炎时大量的血液进入腹腔，并沿筋膜面到达腹壁所致。可在腰部皮肤出现蓝-绿-棕色皮肤斑，称之为Grey-Turner征，为血液通过腹膜后途径渗入腹壁所致。另外在脐周的皮肤也可出现蓝色皮肤斑，称之为Cullen征，这是由于
22、血液渗入腹壁肌肉所引起。若血液到达腹股沟韧带以上则称之为Fox征，这类病人常常同时伴有血性腹水。编辑本段临床表现重症急性胰腺炎的主要临床表现和实验室检查有以下异常：（一）腹痛 腹痛是重症急性胰腺炎的主要临床表现之一，持续时间较长，如有渗出液扩散人腹腔内可致全腹痛。但有少数病人，尤其是年老体弱者可无腹痛或仅有轻微腹痛，对于这种无痛性重症急性胰腺炎应特别警惕，很容易漏诊。（二）黄疸 如黄疸呈进行性加重，又不能以急性胆管炎等胆道疾病来解释时，应考虑有重症急性胰腺炎的可能。（三）休克 重症急性胰腺炎常有程度不同的低血压或休克，休克既可逐渐出现，也可突然发生，甚至在夜间发生胰源性猝死，或突然发生休克而死
23、亡。部分病人可有心律不齐、心肌损害、心力衰竭等。（四）高热 在急性胰腺炎感染期，由于胰腺组织坏死，加之并发感染或形成胰腺脓肿，病人多有寒战、高热，进而演变为败血症或霉菌感染。（五）呼吸异常 重症急性胰腺炎的早期可有呼吸加快，但无明显痛苦，胸部体征不多，易被忽视。如治疗不及时，可发展为急性呼吸窘迫综合征。（六）神志改变 重症急性胰腺炎可并发胰性脑病，表现为反应迟钝、谵妄，甚至昏迷。（七）消化道出血 重症急性胰腺炎可并发呕血或便血。上消化道出血多由于急性胃黏膜病变或胃黏膜下多发性脓肿所致；下消化道出血多为胰腺坏死穿透横结肠所致。（八）腹水 合并腹水者几乎全为重症急性胰腺炎，腹水呈血性或脓性，腹水中的淀粉酶常升高。（九）皮肤黏膜出血 重症急性胰腺炎病人的血液可呈高凝状态，皮肤黏膜有出血倾向，并常有血栓形成和局部循环障碍，严重者可出现弥散性血管内凝血（DIC）。（十）脐周及腰部皮肤表现 部分病人的脐周或腰部皮肤可出现蓝紫色斑，提示腹腔内有出血坏死及血性腹水。脐周出现蓝紫色斑者称为Cullen征，腰部皮肤出现蓝紫色斑者则称为Grey-Tumer征。（十一）血、尿淀粉酶 一般急性胰腺炎病人的血、尿淀粉酶均升高，若在升高的基础上又突然明显降低，则提示预后不良。此外
