1、医疗服务体系,项 莉 华中科技大学同济医学院,计划经济时期我国城市医疗服务体系,医疗服务机构基本全部属于国家或集体所有，公有制机构占了绝对的主导地位。主要有隶属于各级政府、大型行业组织、企事业单位的一些综合性医院（如：省、市级医院，铁路，商贸系统的医院等）、卫生所、诊所、医务室等。这些机构构成了市、区两级医院和街道门诊部(所)组成的三级医疗服务体系。,特征1：坚持公益性和福利性为主,机构公有制性质决定了国家通过计划手段对其管理并保障对它的投入，在这个时期国家基本保证了这些机构的日常开支和服务所消耗的成本，同时药品价格也受到政府的严格控制。这使其能够本着公益性和福利性的性质为广大居民服务,特征2
2、：干预重点突出，机构定位准确,各级医疗机构都有着明确的功能定位，都会在自己的服务范围内开展医疗卫生服务。基层医疗机构将解决常见病、多发病的问题作为重点，并且突出“预防为主”的工作方针。公共卫生机构与医疗服务机构之间，也保持着良好的协作关系。因为准确的功能定位和干预重点的确定使得居民的健康水平大为提高，消灭了一大批传染病，同时也使一批地方病、慢性病等得到了一定的控制，人均期望寿命大大提高。,特征3：适宜的药物、诊疗技术以及人力资源的配备,各级医疗机构都选择了适宜的药物和技术路线开展疾病诊治工作，一大批价廉物美且对症的药物和简单、适宜操作性强的技术应用到了日常的诊疗过程，不仅使老百姓解决了健康问题
3、，而且价格低廉。各级医疗机构也有一大批尽职尽责的医务工作者。,不足,过分严格的政府计划管理，在一定程度上影响着医疗服务机构及医疗人员的积极性和创造性；城镇公费医疗和劳保医疗制度一直存在着对患者约束不足以及一定程度的资源浪费问题；医疗机构之间管理条块分割，各自为政等问题。,城市医疗服务体系现状,从1997年开始，我国按照中共中央国务院关于卫生改革和发展的决定和城镇医疗体制改革指导意见，对城市医疗资源和服务进行了“战略调整”，推进区域卫生规划，把城市医疗卫生资源的调整与卫生全行业的发展有机地结合起来，重新构建城市医疗卫生服务体系。逐步调整改组为两级构架，一级为医疗中心，一级为社区卫生中心，由相关文
4、件对医院和社区的职能分工进行了确切的定位，明确了城市基本医疗服务主要由社区卫生服务提供。通过对两级医疗提供机构的宏观管理和收费机制，在两级服务之间形成合理分工，建立双向转诊机制，让“群众大病进医院、小病在社区”。,高层次的医疗机构提供了大部分基本医疗服务，而需要量大成本低、效果好且能够解决大部分健康问题的基层卫生服务机构却只提供较少的卫生服务，造成医疗资源的相对利用不足和浪费现象严重；我国社区卫生服务发展还很不平衡，东西部地区社区卫生发展的差距大，社区卫生发展后进的地区社区卫生机构的基本条件还达不到要求，人员的素质还比较差，难以取得群众的信任，承担首诊的责任。目前我国城市卫生资源向基层转移的力
5、度不够，两级服务结构尚未建立，“小病在社区，大病到医院，康复回社区”的格局远未形成，还应继续加大社区卫生服务的发展力度。,在众多国家，社区医院都是就医首选，“小病在社区，大病到医院；手术在医院，护理在社区”已成医疗惯例。在英美等发达国家，基层卫生机构的就诊率达80%以上，不到20%的患者需转诊到中心医院或专科医院。在英国，平均每2000人就拥有一个社区全科医生。我国调查仅有22.5%的人愿意去社区医院就诊；而卫生部门的资料却表明，本来三级医院65%的门诊病人和77%的住院病人均可分流到社区卫生机构。于是有了大医院里“病人等医生”，社区医院里“医生等病人”的反差。原因在于社区医院设备不足、就医条
6、件差、人员资质水平有限、全科医生较少。,计划经济时期农村医疗服务体系,70年代初已经建立起基本覆盖整个农村地区的县、乡、村三级医疗预防保健网。县级卫生机构主要是县医院、防疫站和妇幼保健站，全部为全民所有制；乡镇卫生机构主要是乡镇卫生院，其中少部分按照服务功能和地理位置为中心卫生院，有1/3为全民所有制、2/3为集体所有制；村级卫生机构为村卫生室，全部是集体所有制。,特征1：卫生机构布局合理，分工明确,通过政府统一规划、组织和建设，医疗卫生服务体系得到了迅速的发展，形成低价格水平和广泛覆盖的医疗卫生提供体系，各医疗机构之间分工明确，相互合作。农村基层卫生服务体系从50年代初开始建设到改革以前，一
7、直都在稳步发展，比较稳定，它们有效保证了初级卫生保健在农村的可及性。,特征2：公益目标明确、公益性强,医疗服务机构的公益目标定位，医疗领域的干预重点集中于成本低、效益好的常见病和多发病治疗上；技术路线选择上注重适宜技术，强调中西医结合。政府对医疗服务标准的规范及其他相关制度安排，使医患双方保持了良好的互动关系。公益性的医疗卫生服务体系本身，也具备很强的转移支付功能。由于医疗机构人员工资、基础设施以及医疗设备投入主要来自政府和各经济集体，药品价格也受到政府的严格控制，因此即使未参加任何形式医疗保障的居民，看病时就已经获得了政府公共投入的补贴。,农村医疗体系现状,医疗体系公益性减弱、逐利性增强医疗
8、卫生机构的服务目标从追求公益目标为主转变为全面追求经济目标，不仅非公有制的医疗机构如此，公立医疗服务机构乃至公共卫生服务机构也是如此。由于政府对各级医疗机构的投入有限，医疗机构为了生存和发展，逐利思想普遍。,机构之间由分工协作变为全面竞争由于经济体制和管理制度等发生变革，不同医疗卫生服务机构之间的关系从计划时期的分工协作走向全面竞争，各机构之间的双向转诊制度得不到有效落实，“有名无实”的现象严重。,就诊机构分布不合理，无序就医现象严重 按照医疗机构的有关规定，医疗机构的级别不同、收费也不同，级别越高、收费的标准越高，病人看病费用也越贵。无序就医不仅会给患者带来“看病贵”的问题，同时也造成了各级
9、医疗机构的医疗资源利用不足及资源浪费等问题。,德国,实行强制的、以社会健康保险为主的医疗保险制度。其严格要求医药分开以及门诊和住院分开。医院不承担门诊治疗任务，大量的门诊病人由私人开业的全科医生和专科医生承担，每一个参加保险的人，可以自由选择一家开业医生提供基本诊疗服务，经转诊才可到医院住院治疗。德国的医疗服务提供机构大致分为四个部分：一是开业医生，主要负责一般门诊检查、咨询等；二是医院，负责各种形式的住院治疗；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复；四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理。德国的社区卫生服务主要包括两个方面：私人开业医生提供的门诊服务和社区护理机构提供的保健服务，开业医生属于私
10、人开业，大部分为全科医生，此外还有一些进行专门手术或专门检查的专科开业诊所；德国医院按服务的等级和类型共分为4级：社区服务级：即能提供基本医疗服务；跨社区服务级：除了社区服务中基本医疗和某些专科外，还提供特殊的专科和医技服务；中心服务级：包括综合医院和专科医院，通常配备有专科医生和医技科室；最高服务级：其中一些特殊技术科室的诊断与治疗水平必须达到现代医学水平的要求，承担医疗、医学、科研任务。,英国,医疗保健服务主要由国有的各级公立医疗机构和各地提供初级卫生保健服务的全科开业医生来提供。实行“全科医生首诊制”，医疗服务体系中安排全科医生作为提供卫生服务的“守门人”。初级卫生保健服务主要由开业医师
11、(包括全科医生、牙科医生、眼科医生和药剂师等)和开业护士提供。开业医生与NHS的家庭医生协会签订合同，家庭医生协会监督开业医生的服务，并规定其费用补偿标准。医疗服务提供者除全科医生外，还包括地区医院和国家医院共三个层次。初级医疗职能由全科医生承担，二级医疗则由地区医院承担，医院归国家所有。全科开业医生承担了绝大部分的初级卫生保健工作，每个英国居民都必须预先在一名通科医生处登记注册，居民需要获得医疗服务时，原则上必须先到自己登记的医生那里，只有在全科医生判断需要接受医院治疗的情况下，患者才会被送到地区内指定的医院。,美国,公立医院和私立医院，公立占27%而社区医院属于慈善性质，占医院总数的80%
12、支付方式改革,新加坡,医疗机构分为综合诊所和医院，医院包括综合医院和专科医院两级。新加坡医疗服务体系有双重的卫生保健服务提供系统，公立系统由政府管理，私立系统由私人医院及开业医师组成。诊所负责辖区内的医疗、预防保健、社会卫生等所有卫生工作（没有专门的防保机构），其设置简单的检查设备，但不设病床，有处理不了的病人向上转到医院进行治疗。私人诊所承担80%的初级卫生保健服务;公办医院承担了80%的住院服务。新加坡规定严格的病人就诊逐级转诊制度，病人选择公办医院就诊必须由综合诊所转诊才能进入大医院诊治。病人先到社区医院就诊，如果社区医院没有能力治疗，再转到大型的综合医院。私人医生也有转诊和使用医疗保险
13、的权利。,发展方向,坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立机构为主、非公医疗机构共同发展的办医原则大力加强农村医疗卫生服务体系完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系建立城市医院与社区卫生服务机构分工协作机制充分发挥中医药独特作用建立城市医院对口支援农村医疗卫生制度,上海医疗服务体系建设,调整医疗资源布局和结构，加强郊区优质医疗资源配置；加强康复、老年护理、精神卫生等短缺资源配置；加大对社会办医的扶持力度。落实各级医疗机构功能定位，医疗服务体系向医疗中心和社区卫生服务中心的两层架构转变；根据区域卫生规划和区域内居民的医疗服务需求，对二级医院进行功能调整，部分二级医院作为区域医疗中心，部分二级医院转型为康复医疗机构或老年护理机构。完善体制机制和政策配套，推进医疗资源整合，加强各级各类医疗机构分工协作和资源统筹配置，为居民提供优质、便捷、全程、连续的医疗卫生服务，引导居民社区首诊、双向转诊，逐步构建科学的就医模式。充分利用国际国内两个市场、两种资源，加快发展现代医疗服务业。,
