1、到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名。6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在。病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象
2、。二、整改措施1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。医务科医疗质量检查分析、总结、反馈现将分析情况通报如下：1、电子处方书写不规范。（范本）不能很好地按照处方管理办法的要求认真书写处方。主要表现为缺少诊断、性别、年龄、用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够、诊断与用药不相符的情况等，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、
3、胆囊炎使用酚酞片等情况。2、抗菌药物使用不合理。不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过_小时或_小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。3、医师不能如期进行各类谈话记录、并能认真记录及双方签名。如病情谈话记录不及时，委托书没有患者或家属签字等。二、整改措施：1、严格按照处方管理办法的要求，认真书写医疗文书。内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。处方一律用规范的中文或英文名称书写。项目填写齐全。药品要用通用名，不允许超过_种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。（范本）2、应按照抗菌药物临床应用指导原则合
4、理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象，坚持抗生素分级使用。3、及时书写各类谈话记录并能认真记录和签名。1、部门规章制度及核心制度掌握不充分大部分医务人员都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。2、科室之间沟通、协调不到位医技科室与临床科室相互沟通、协调不到位，患者的报告单不能及时出具，影响患者的治疗，影响临床缩短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。3、传染病卡填写不完整患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成
5、传染病无法上报。1、严格执行各项医疗制度。针对以上存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制、三级医查房制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。认真执行我院的工作流程，即患者就诊时首诊医生完全负责。对于急诊病人更是如此。医疗服务是一个高技术、高风险，往往难于预测结果的行业，由于体制的原因，媒体不公正甚至抹黑式的炒作，以及医疗事故举证倒置等客观原因，给我们医护人员带来了很大的身心上的压力。我院非常理解我们医护人员的疾苦，率先提出“减压式管理”，即
6、只要医务人员按规章制度办事，诊疗过程符合医疗常规，其结果由医院承担。_年0_月_日为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，保障患者就医安全，我院坚持“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的要求，严格每一项医疗操作，在全院职工的共同努力下，本月我院各项工作均取得了较好的成绩，没有出现一起医疗纠纷及医疗事故，但在医疗安全上还存在一定的隐患问题。1、仍有投诉服务态度欠佳的情况。在工作期间部分人员脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满;而且不能妥善处理病人，有相互推诿的现象。值班医生对住院病人管理敷衍了事，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说。2、治愈率不是太高
7、。医师对病情评估制度执行不到位，病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。3、上级医生查房记录不详。缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见。1、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。加强医患沟通，要学会站在病人的立场上去思考问题。严格执行医院的各项规章制度，制定专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生。本月医疗质量检查情况分析及反馈整改措施如下。一、病历存在的问题：1、病历未及时
8、打印。被检病历中，仍有少部分病历记录不够及时，个别人员未在规定时间内完善病历书写检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。2、各类医疗文书未及时审签。特别是知情同意、手术记录等重要记录。3、抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。二、医疗安全问题。本月我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。三、服务及工作态度问题。在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。五、整改措施1、针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医
9、院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。2、医护人员要有良好的职业道德，诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。（范本）严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。3、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识、加强医患沟通。1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满;值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说;对疑难、诊
10、断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是，从而延误病情，失去了最佳的时机以及应急能力不强等。2、对疾病的发生、发展过程认识不足，预后估计不充分主要是病人思想上无准备，一旦病情变化，病人及家属不能接受。经管医生未做到有效的沟通，特别是一些急性病，病情变化快，如果没有及时将病情向患者及家属解释，或治疗不得力，很容易引起患方误解而出现纠纷3、医德医风差表现为服务态度生、冷、顶、硬现象。一旦治疗效果没有达到患方理想的要求，医疗纠纷就有可能发生。1、针对以上原因我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。主管领导切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。医护人员要有良好的职业道德，诚实
11、守信。2、加强业务学习，强化法制观念，进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通。3、要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么。病人需要的是终极服务。什么是终极服务。就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度全面落实。第二篇：医疗质量检查分析、总结、反馈医疗质量检查分析、总结、反馈3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；医务科_年_月_日药品要用通用名，不允许超过_种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。2015医务科年0_月_日在工作期间部分人员脱岗、
12、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象，引起病人的不满；严格执行医院的各项规章制度，制定专人不定时的对科室进行检查，坚决杜绝脱岗、串岗、交接班时间岗位无人、值班离岗现象的发生。医务科_年0_月_日1、工作责任心不强，不认真表现为值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；值班医生对在值班过程中发生的病情变化，不在病程录中及时记载，或者说病人不是我管的，等管你的医生来了再说；近期我院目前的医疗质量管理较前有了很大的改善，但与要求仍有一定的差距，全面的医疗质量管理有待提升。一个突出的问题是科室质量管理参与度较差，一些基本的制度落实不到位，直接影响了医疗质量管理系统的正
13、常运行。在督查中我们发现，个别科室医疗质控履职不到位，做了工作看不到工作记录，面对新形势下的质量管理要求，这样的局面显然亟待扭转。1、不认真执行规章制度。表现为不很好的执行首诊负责制度、三级查房制度、查对制度等核心制度。三级查房出于形式等。过度治疗、过度检查都是没有很好执行医疗中各项规章制度的结果2、个别科室核心制度掌握不牢靠。反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是自查记录本、交接班本、各类登记本等。医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个技术系统，作为一般的业务部门，是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质控评价应该是科室质量管理小组的职责和经常性工作。目前
14、，我院的科室质控在深度和广度上与医院的管理要求，还是有较大的差距。3、职能管理层存在的问题。有关专、兼质控人员配备奇缺，在实际操作上难免顾此失彼。相关配套制度及支撑系统亦不尽如人意，导致日常质控呈现碎片化并且是粗放式的。比如，病历质检由于无专职人员，致检查的样本数太少，信息系统软件开发滞后，很多简单的数据未能及时提供，故无法实现统计学上的分析。1、针对以上原因切实抓好医疗质量。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度。3、强化质控小组的工作，进一步完善科室自查，要追踪整改落实情况。4、加强院级质控工作，尽快解决目前质控人员存在的配置问题，明确今后质控方向。5、分管领导为质量与安全的第一责任人，一定
15、要重视质量和安全，要经常督促、检查或参与科室的质控工作。针对每月获得的质评结果，在绩效考核上可考虑适当倾斜。一、本月存在的问题：1、检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容。部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。各种医疗文书缺签字或签字不及时。2、晨会交接班缺乏实质性内容。晨会交接班和床头交接班流于形式，没有实质内容，有的医生床头交接班很机械，主动关心问候病人少，有的甚至对病人不闻不问，缺乏人性化关怀。3、工作责任心不强，不认真。值班离岗，不能做到随叫随到或者是病人叫医生而没有及时到位，引起病人的不满；对诊断不明的患者不请示，擅自做主，自以为是。1、严格按照病历书写规范的要求认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。2、严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。（范
