1、卵巢癌患者生活质量研究进展主要内容2022卵巢癌患者生活质量研究进展主要内容摘要卵巢癌临床症状相对隐蔽,大多数患者在被确诊时已处于卵巢癌晚期。但随着治疗方案的进步,不少患者可以得到长期生存。因此,对于卵巢癌患者,尤其是晚期复发性卵巢癌患者,改善其生活质量与延长其生存期同等重要。大量研究证实卵巢癌患者在躯体、心理、社会和性等方面受到较为严重的损害,为改善患者生活质量,除需对患者进行贯穿始终的心理调节外,还需根据卵巢癌患者所处的不同时期针对性地进行生活质量的改善。对于初治卵巢癌患者,应审慎选择治疗方案,针对性处理治疗相关不良反应或并发症,督促患者加强体育锻炼;对于无瘤生存期患者,应注重帮助患者恢复
2、工作、社会能力,增强生存信心;对于带瘤生存期患者,应进行症状管理、家庭支持等。关键词： 卵巢肿瘤 ; 生活质量 ; 量表 ; 无进展生存期 ; 无瘤生存 ; 带瘤生存 ; 复发卵巢癌在世界范围内为女性常见恶性肿瘤,严重影响女性身心健康。由于卵巢癌临床症状相对隐蔽,且症状持续时间在早期和晚期患者之间差别不大,导致大多数患者在被确诊时已为卵巢癌晚期,生存期短,长期生存率低1。随着治疗方式的进步,不少患者生存期得到延长。因此,对于卵巢癌患者,尤其是复发性卵巢癌患者,改善其生活质量与延长其生存期应处于同等重要的地位2。卵巢癌患者的生活质量（quality of life）既包括初治,也包括无瘤生存、带
3、瘤生存（包括复发）患者的生活质量。现归纳整理常用的卵巢癌患者生活质量量表,针对影响其生活质量的因素进行探究,并为提升处于不同时期卵巢癌患者的生活质量,总结了相关改善措施,进而为后续研究工作的开展奠定良好基础。1 卵巢癌患者生活质量概述生活质量也被称为生存质量。现阶段,对于生活质量的理解,主要是基于1998年世界卫生组织（WHO）所给定的评价进行的,即不同个体对于生活的目标、标准、期望和生存现状方面的感受情况。从内容上来看,则涵盖了4个方面,即生理、物质、社会和心理3。利用相关工具,针对卵巢癌患者生活质量影响因素进行研究,有利于根据相关因素寻找提高卵巢癌患者生活质量的方法,以期在延长患者生存期的
4、同时,更好地提高卵巢癌患者的生活质量。除了需要贯穿卵巢癌患者整个生存期的心理调节外,改善处于不同时期卵巢癌患者生活质量的侧重点有所不同。对于初治卵巢癌患者,以治疗方案选择、针对性处理治疗相关不良反应、加强锻炼为主;对于无瘤生存期（disease-free interval,DFI）患者,以降低复发率,帮助患者恢复工作、社会能力,增强生存信心为主;对于带瘤生存期患者,必须同等重视生存期延长与生活质量提高,进行症状管理、家庭支持等4。2 卵巢癌患者生活质量评定对于卵巢癌患者生活质量的判断,主要是借助于量表的方式进行分析。笔者整理了国际上常用于测评卵巢癌患者生活质量的量表,包括特异性与非特异性量表。
5、2.1 卵巢癌患者生活质量研究特异性量表卵巢癌治疗功能评价系统（functional assessment of cancer therapy-ovarian,FACT-O）2,共38个条目,涵盖了FACT-G、卵巢癌特异性分量表。其中,前者又涵盖了躯体、功能状况、社会/家庭、情感;欧洲癌症生活质量研究和治疗组织的生存质量卵巢癌特异性模块（European organization for research and treatment of cancer quality of life questionnaire- ovarian cancer module,EORTC-QLQ-OV28）5,
6、共28个条目,涵盖腹部/胃肠道症状、周围神经病变、其他化疗不良反应、激素/更年期症状、身体形象、对疾病和治疗的态度以及性功能;癌症治疗功能评估卵巢症状指数（functional assessment of cancer therapy-ovarian symptoms index,FOSI）6,含8个条目,其依据是来自FACT-O量表的一部分问题,用以评估疼痛、疲劳、恶心、呕吐、腹胀、痉挛、焦虑和生活质量。2.2 卵巢癌患者生活质量研究非特异性量表生存质量核心量表（European organization for research and treatment of cancer qualit
7、y-of-life questionnaire-core 30,EORTC QLQ-C30）7,从内容上看,涉及到15个领域,涵盖了躯体、角色、认知、疲劳和疼痛等;健康调查简表（36-item short form health survey questionnaire,SF-36）8,所涉及到的内容主要涵盖了躯体角色、疼痛、功能、情绪和心理等;癌症治疗功能评价系统（functional assessment of cancer therapy-general,FACT-G）5,该系统一般与FACT-Cx24相结合进行使用;欧洲五位健康量表（EuroQol-five dimensions,EQ
8、-5D）9,共6个条目,涵盖了行动能力、自我照顾能力、日常生活能力、疼痛或不舒服以及焦虑或抑郁5个维度。3 卵巢癌患者生活质量影响因素3.1 躯体因素包括疾病相关躯体损害：腹部症状（如腹痛）、胃肠道症状（如消化不良、恶心呕吐、肠梗阻等）、疲劳和睡眠困难等4;治疗相关躯体损害：手术治疗与化学治疗（后文称化疗）为卵巢癌患者的主要治疗手段。手术治疗包括早期卵巢癌患者的全面分期手术、晚期卵巢癌患者的肿瘤细胞减灭术（分为初始肿瘤细胞减灭术、中间肿瘤细胞减灭术）、复发卵巢癌患者的二次肿瘤细胞减灭术1等。除了一般手术并发症外,包括术后伤口感染、腹膜炎、下肢深静脉血栓、肠梗阻和出血过多等4,术中为彻底减瘤可能
9、会损伤其他器官1,二次或多次肿瘤细胞减灭术也会因严重粘连而损伤盆腹腔脏器10,从而影响卵巢癌患者治疗后生活质量。化疗以铂类联合紫杉烷类为标准方案,化疗相关不良反应包括贫血、脱发、骨痛、多发性神经病变、药物过敏和恶心呕吐等均严重降低了患者治疗后生活质量11。3.2 心理因素心理因素如消极情绪严重降低了卵巢癌患者治疗后生活质量。Holliday等12研究发现由于患者确诊时多处于卵巢癌晚期,总体生存率低,大多数患者最终会复发,卵巢癌患者相对其他妇科恶性肿瘤患者更为注重无进展生存期（progression-free survival,PFS）的生活质量,其负面情绪主要为对卵巢癌复发的恐惧与焦虑,这严重
10、影响了患者生活质量。3.3 社会因素包括社会经济地位：财政状况、保险类型、受教育程度（受过良好教育的患者相对具有更高的社会经济地位,功能性健康相关生活质量评分较高）等;社会支持：婚姻状况、家人支持度等;社会角色/关系：患者无法适应角色或关系的变化,如工作角色改变,疾病导致较差的工作状态或失业13。3.4 性因素卵巢癌患者性生活质量下降可能原因是：包括卵巢切除术在内的手术导致绝经前妇女绝经,雌激素分泌减少导致阴道萎缩、阴道干燥、性交困难、尿路感染频繁、潮热、情绪波动（如易怒）;化疗可通过增加疲劳影响患者的总体状况11,从而降低性生活质量;心理因素如手术瘢痕导致的自卑、担心疾病进展的焦虑抑郁也会降
11、低性欲5。4 卵巢癌患者生活质量改善措施4.1 初治患者生活质量改善措施对于初治卵巢癌患者来说,治疗方案选择、对治疗相关不良反应进行针对性处理、适当体育锻炼是提高卵巢癌患者生活质量的有效措施。4.1.1 治疗方案选择4.1.1.1 化疗 新辅助化疗（neoadjuvant chemoth-erapy,NACT）。研究表明NACT虽然不能提高疗效,但可使初治患者趋向于更高的生活质量,这可能是因为NACT可帮助缩小术前肿瘤体积,减少手术难度,使得初治患者趋向于更低的术后不良事件率,同时控制胸、腹水,并提高患者全身耐受性,为后续治疗提供良好的前提条件14;剂量密集型化疗。有研究表明剂量密集型紫杉醇周
12、疗联合卡铂3周疗法虽然不能延长PFS,但可以降低患者中性粒细胞减少症及其他一些不良反应的发生率,在一定程度上改善患者生活质量15。因此,对于高龄、全身状况差的患者,可以审慎选择剂量密集型疗法;腹腔热灌注化疗（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC）。一项大型前瞻性随机试验研究显示,于中间型肿瘤细胞减灭术中增加HIPEC,可相对减轻肠道症状、发热、感染和疼痛等毒性症状,提高患者总体生活质量,同时显著提高中晚期患者的总体生存率与无复发率7。4.1.1.2 手术 手术范围选择。目前有研究认为,生活质量评分在接受不同手术范围治疗的卵巢癌患者中无显
13、著差异16。但此结论仍缺乏充分的证据支持,需要进一步证实。考虑到不同手术范围可带来程度不同的术后并发症,选择何种手术范围对卵巢癌患者进行治疗需要严格遵循适应指征,并与患者充分沟通;保留生育功能的全面分期手术。对于年轻的卵巢癌患者,研究表明对早期低危、分化良好的患者实施保留生育功能的全面分期手术,可因生育能力及内分泌功能的保留而使患者生活质量得到明显提高,且在严格掌握指征的情况下,该手术对于患者DFI无明显损害17。4.1.2 治疗相关不良反应的针对性处理 化疗相关毒副作用。有研究提出,化疗期间间断性禁食18、适当应用中草药调理19和加强护理20等均可降低化疗毒副作用,提高初治患者生活质量;手术
14、相关并发症。首先改善术前状态。Berek等1认为改善术前状态（包括控制体质量指数）,改善营养状况,联合应用新辅助化疗等可降低术后相关并发症发生率,提高患者生活质量。其次术后饮食干预。Rinninella等21发现术后补充高纤维饮食、水果或蔬菜浓缩汁,鼓励患者嚼口香糖等可帮助患者术后肠道功能的恢复,改善患者恶心呕吐、排便和胃肠蠕动等方面的生活质量评分。最后还需加强术后症状护理。4.1.3 体育锻炼与活动 多数卵巢癌患者在治疗期间及治疗后,对体育锻炼与活动的倾向性下降,活动能力退化。但有研究表明,适当体育锻炼可以提高卵巢癌患者与健康相关的生活质量22,尤其是可以显著改善疲劳、睡眠障碍等症状评分23
15、。此外,运动干预还可降低卵巢癌患者术后下肢淋巴水肿的发生率24以及患者的焦虑和抑郁水平23。由此可见,适当的体育运动可同时改善卵巢癌患者的生理及心理状态,提高患者总体生活质量。4.1.4 心理调节 对初治患者进行心理干预,缓解其因疾病确诊及治疗不良反应而产生的焦虑、抑郁甚至绝望、自我放弃的情绪,增强其对生存及未来生活的信心,有利于患者整体生活质量的提高12。4.2 DFI患者生活质量改善措施对于DFI患者来说,降低卵巢癌复发率,同时给予患者社会支持,帮助其恢复社会及工作能力是增强患者生存信心并提高其整体生活质量的关键。4.2.1 化疗后进行维持治疗 这种方法可以降低DFI卵巢癌复发率,目前一线
16、维持治疗包括多腺苷二磷酸核糖聚合酶（poly-ADP-ribose polymerase,PARP）抑制剂（如奥拉帕利、尼拉帕利）和抗血管生成靶向药（如贝伐单抗）。奥拉帕利/尼拉帕利可用于一线治疗后,尤其是BRCA基因胚胎突变（gBRCAm）及同源重组修复缺陷（HRD）（+）的晚期卵巢癌患者的维持治疗,可降低卵巢癌复发率,同时使得患者拥有更好的生活质量。Friedlander等25研究显示使用奥拉帕利可使得患者拥有更长的良好生活质量持续时间（定义为无明显毒性症状的PFS时间）。Oza等6研究显示使用尼拉帕利的卵巢癌患者除恶心外,其他所有相关症状随时间推移得到改善,提高了DFI患者的生活质量;贝
17、伐单抗用于维持治疗也可降低卵巢癌复发率。GOG218研究表明该维持治疗方案可提高PFS 3.8个月,同时贝伐单抗还可同时改善卵巢癌患者腹部症状方面的生活质量,但需注意控制贝伐单抗所致的出血、高血压和肠穿孔等毒副作用26。4.2.2 加强社会支持 帮助患者恢复社会、工作能力。Bielik等27认为出台一系列政策,帮助DFI卵巢癌患者恢复工作能力,重新融入社会,有利于增强患者生存及生活信心,同时还可缓解治疗为其所带来的经济压力,从而提高其总体生活质量。4.2.3 重视心理调节 DFI卵巢癌患者心理压力主要为对于卵巢癌复发的恐惧与焦虑以及生存信心的降低。因此,对此期患者进行规律的心理疏导,帮助患者培
18、养兴趣爱好,或恢复其工作、社交能力,以转移注意力,可有效减少患者的消极情绪,改善其生活质量12。4.2.4 坚持适当体育锻炼 具体论述见4.1.3。4.3 带瘤生存期患者生活质量改善措施带瘤生存期患者包括晚期复发以及初治后无法彻底减瘤的患者,其中晚期复发患者5年生存率不到30%28。因此,对于带瘤生存期患者,改善其生活质量与延长其生存期应处于同等重要的地位。靶向药物的应用、癌症相关症状管理、家庭支持为此期患者生活质量改善的重要措施。4.3.1 靶向药物应用 化疗联合奥拉帕利、尼拉帕利或贝伐单抗应用于带瘤生存期患者,已被证明在延长寿命的同时,可有效缓解癌症相关症状,提高患者生活质量29。4.3.
19、2 症状管理 疼痛管理：适当应用止痛药物,缓解患者疼痛,同时可尝试应用姑息性放疗,减轻有局部症状患者的疼痛,使得患者与癌症疼痛相关的生活质量得到明显改善30;肠道管理：加强肠道护理,减轻晚期复发患者因肠梗阻带来的包括排便排气障碍、腹痛腹胀和呕吐等症状,以改善患者的生存质量;营养支持：如补充流质营养液、果蔬汁等,增强患者尤其是晚期肠梗阻或肠粘连严重患者的营养及免疫抵抗力,以改善其发热、感染相关生活质量评分21;化疗药物毒副作用：可适当应用中药调理19,加强护理20等。4.3.3 家庭支持及心理调节 家人的支持、陪伴及安慰可减轻带瘤生存期患者抑郁、焦虑等情绪,增加患者幸福感,提高患者生活质量13。
20、综上所述,卵巢癌具有复发率高、生存期短、存活率低等特点,随着治疗方案进步与完善,很多患者仍可得到长期生存。因此,对于卵巢癌患者尤其是晚期复发卵巢癌患者,改善其生活质量与延长其生存期同等重要。了解不同阶段卵巢癌患者生活质量的影响因素,有针对性地研究改善措施为目前和今后提高卵巢癌患者生存质量的研究热点。对于初治患者,优化治疗方案,针对性处理治疗相关并发症/不良反应、加强身体锻炼及心理调节。对于DFI患者,维持治疗以降低卵巢癌复发率,延长PFS及提高生存质量,加强患者心理调节,帮助患者回归社会及工作岗位,多方面增强患者生存信心。对于带瘤生存期（包括晚期复发患者）患者,疗效与生存质量并重,进行症状管理、心理调节、家庭支持等一系列措施。
