1、礼【x=发病（c o m mu n i t y o n s e t）需 具备下列 至少一项 医疗 机 构相关性感染的危险天 1 素：入院时存在侵入性检查或治 疗；有 MR S A定植或感染病史；在 1 年内有住院、手术、透析，或住在长期护理机构（养老院等）。医院发病（h o s p i t a l o n s e t）是指患 者入 院 4 8小时后，从正常尤菌部位分 离；MR 一 指 南 S A，不论这些患者是否有医院获得性感染的危险 素。（2）社 相关性 MR S A（c o m mu n i t y a s s o c i a t e d MR S A，C A MR S A）是从 门诊、住
2、院 4 8 J l,tt,内的患 者中分离到 的一种新 型 MR S A蔺株。这 患者 既往 无 MR S A感染和定植病 史，无 留钱导管或经皮肤的 医疗装 置，无手术、血液 透析病 史，1 年 内未 曾住人 医院、疗 养院及养老院。C A M R S A和 H A MR S A在微生物学、细菌耐药及临床特 点方面有较大差异（见表 1）。，根据 这些特点可 以将两者进 行 分。但 南于 人员 在 医院 和社 间不 断流 动，C A MR S A 和 H A MR S A的差异 日渐缩小。3 耐万古霉素 的金 黄色 葡萄球 菌：临床 L j 文验 室标准 学会（T h e C l i n i
3、c a l a n d L a b o r a t o r y S t a n d a r d s I n s t i t u t e，C L S I）2 0 0 6的定义，金 黄色 葡萄 球菌 对 万 r L I 霉素 的 MI C3 2 13 g l 为耐药（V a n c o m y c i n r e s i s t a n t S t a p h y l o c o（,C U S a u r c u s，V R S A）二、耐 甲氧 林 金黄色葡萄球 菌的耐药趋势 美 园每 年 太 1 MR S A 感 染 导 致 死 f _ 的 患 背 数 相 当 于 A I D S、结核病和病毒
4、性肝炎的总和 我 同尚兄 MR S A感染 率及死f _ 率 的全 同性数据，但 MR S A分离 牢及 多取耐约均有 增加趋 势。2 0 0 8年 M o h n a r i n 测 资料 示，综 合 医 院 MR S A分 离 株 占金 黄 色 葡 萄 球 菌 的 6 7 6 、I C U 中高 达 8 4 8。金黄色 葡 萄 球 菌 居 肺部 感 染 革 f；臼 性 球 菌 的 白 位 ，其巾 MR S A的分离 卒 为 2 6 3 。血流感 染 的 细菌 中 金 黄色葡萄球菌 占 9 ，其 中 MR S A的分离率为 6 6 2。我 国 M R S A分离株对庆大霉 素、克林霉 素、火
5、环 内酯类 和左 氰 氟沙 星等抗萧药物 的耐药率基本上都在 8 0 左 仃，对复方磺 胺 甲嗯唑和利 福平 的耐 药率 低于 5 0 ，尚 未发现 对 万 霉 素、替考 拉宁、甲万 _占霉 素、利 奈唑胺 耐药 或 中介 的分 离 株。我 国 MR S A分 离侏 以 S C C m e c R I 型为主。表 1 医疗机构相关性 M R S A -j l：L又相关性 MR S A的区别 中华实验l和l临床感染病杂志（电子版）2 0 1 1 年 8月 第5卷 第 3 期 O l i n J E x p C l i n b D i s（E le e lr o n i c F x li t i
6、o n），A u g t r s t 2 0 l 1，V o l 5，N o 3 C A MR S A在全球 的流行 范 围在 逐步 扩 大，欧美 国家 比 较严重，部 分地 C A MR S A占 MR S A引起 的皮 肤软 组织 感 染的 7 5 L 9-1o J。C A MR S A多引 起皮 肤软 组 织感 染，少 数 可 以进 展 为 严 重 的 坏 死 性 肺 炎 或 中毒 休 克 综 合 征（T S S）。C A MR S A的耐药性 与 H A MR S A明显不 同，多重耐药 相对较 少，对非 B内酰胺 类抗 菌药物普 遍敏 感。我 国 C A MR S A的 流行 情况尚
7、不清楚，少量研究报道发 病率不高，多为 S C C me c a型，多数可产生杀白细胞毒素 。三、MR S A耐药机制 MR S A耐药机制复杂，包括 由染色体介导的固有耐药、通过 质粒转移的获得性耐药、基因表达 凋控有关 的耐药 和主 动外排系统等。（1）B内酰胺类耐药机制：MR S A携带 me c A 基因在 MR S A耐 药中起决定性作用，它编码的青霉 素结合 蛋 白 2 a（P e n i c i l l i n b i n d i n g p r o t e i n 2 a，P B P 2 a）与 B内酰胺类抗 菌 药物 的亲和力极低，使抗 菌药 物不能阻碍 细胞壁肽 聚糖层合
8、成，从而产生耐药性。此外，正常 P B P s 基因发生修饰使 P B P s 与 p内酰胺抗菌药物的亲和力下降，MR S A产生大量的 p 内酰胺 酶能够水解 p内酰胺类抗菌药物，也是 MR S A对 p内 酰胺类抗 菌药物耐药 的重要 机制。（2）万古 霉素 耐药：通过 质粒 转移获得 v a n A基 因簇，细 胞壁增 厚、肽 聚糖 交联减 少，青霉素结合蛋白P B P 2产量增加、P B P 4含量降低等，阻碍万 古霉 素与肽聚糖前体上 的靶位结合，从 而对万古霉 素产生 耐 药。（3）多重耐药的机制：多种外源性耐药基因插入葡萄球 菌基因组，形成葡萄球菌盒式染色体（S t a p h
9、y l o c o c e a l l c a s s e t t e c h r o m o s o m e m e c，S C C me c），由于 其携 带 m e e A基 天 I 且 n l e e A 基大 I 与其他耐药基 因 紧密相邻，形 成基 因连 锁，使 MR S A容 易 出现多重耐药。此 外，还可 通过 产生 多种灭 活 酶、多 种外 排 系统等，产生 多种抗菌 药物耐药。四、MR S A的实验室检查 临床与实验室标准学会（C L S I）推荐用于金黄色葡萄球 菌 甲氧西林 耐药的标准检测方法有：纸 片扩散法和 琼脂筛选 法、肉汤和琼脂稀释法。这些 检测 方法均需要在
10、3 33 5 条 件下孵 育 2 4小时 12-1 3。1 纸 片扩散法：常用 1 Ix g 苯 唑西林和 3 0 ix g头孢 西丁纸 片来 预测 m e g A基 因介 导的苯唑两林耐药。头孢 西丁纸 片检 测 MR S A的敏感性 和特异 性高，终 点容 易判读，是首选 的初 筛方 法。头孢西 丁 纸 片结 果 为耐 药，应 报告 为 苯唑 西 林耐 药。由于存在非 m e c A基因介 导 的苯 唑西林 耐药，如果 苯 唑 西林纸 片 法 结 果 为 耐 药，要 检 测 苯 唑 西 林 最 低 抑 菌 浓 度（MI C），如 MI C4 ix g ml，即使 me c A基 大 j 和
11、 P B P 2 a 检测 为阴 性，也要报苯唑西林耐药。2 苯唑 两林 琼脂 筛选 试 验：筛选 琼脂 平板 中含苯 唑 西 林 6 g ml、氯 化钠 4 （w V），是 很 好 的 检测 MR S A的方 法，可以作为其他试验的确诊试验。3 分子生物学方法：检测 MR S A的 m e e A基 闪，快速且 特异，尤其是实时 P C R法可以在 2 4小时内鉴定出 MR S A。但由于凝 固酶阴性葡萄球菌也可以携带 m e e A基 因，存在假 阳性 的可 能。推荐 1：选择头孢西丁筛查试验进行 MR S A的初筛试 验，初筛阳性菌株 可选择 以 P B P 2 a乳 胶凝集试 验或含
12、6 m l 苯唑 西林 的琼 脂平板进行确证试验。五、常用 MR S A治疗药物 1 万古霉素：万古霉素（V a n c o m y c i n）是糖肽类抗生素的 代表，是治疗 MR S A感染 的经典药物。万古 霉素 的常见不 良 反应是过敏反应、红人综 合征和肾损害，属 于妊 娠 C类药 物。其在体外对 甲氧两林敏感 的金黄 色葡 萄球 菌（MS S A）的杀菌 作 明 慢于 B内酰胺类，治疗 MS S A菌血 症和感染 性心 内 膜炎方面 的疗效显著低 于 B内酰胺类，因此不能将万 古霉素 作为金黄色葡萄球菌感染 的一线 药物。近年来 已经 现 了 V R S A和敏 感株 的 M I
13、C逐 渐升 高现 象，部分治疗效果差与万古霉素剂量不足有关，因此需要根 据药敏试验和血药浓度 测来指导万古霉素的使用。预测万古霉素疗效最好 的药代动力学参数是 A U C MI C比 值，目标是 A U C MI C4 0 0。如果 MI C1 g m l，要 达 到此 目标需要 的万古 霉素 谷浓 度 为 1 52 0 m l；如 果 MI C 0 5 g ml 则全 部能够达到此 目标；如果 MI C 2 g m l 则 即 使应 用强化治疗，也 不能 达到 目标。存 肾功能 正常 者，要 使 万古 霉 素 谷 浓 度 达 到 1 52 0 1z g m l，推 荐 剂 量 为 1 52
14、O m g k g 次静脉注射（按实 际体重计 算）、每 81 2小 时 1次，单次最大剂餐不超过 2 g。对于怀疑为 MR S A感染 的危重病 例（脓毒症、肺 炎、脑膜炎或感染性 心内膜炎），可以考虑应用 万古霉素2 5 3 0 ra g k g（实际体重）作为负荷剂量，但应延长 输注时间到 2小时。给药 4 5次后，万古霉素的谷浓度可 以达到稳定状态。对于严重感染者 以及有病态性 肥胖、肾功 能不全或者分布容积随 时变化 的患者，建议 监测万古 霉素 的 谷浓度。如果分离株对万古霉素 的 MI C2 o,g m l，根据 临床反应 决定 是否继续使JL f j 万古霉素，如有 临床或微
15、生物应答则 可以 继续 应用并严密随访，否 则建议应 H j 其他替 代药物。万古霉 素 MI C 2 ix gm l 的分 离株（如 V I S A、V R S A），应使 用其他 替 代 药物。2 去甲万古霉 素：去 甲万古 霉素 是我 国研 制 的糖肽 类 抗 菌药物，其作用、不 良反应与万古霉 素相 当，未发现 对去 甲 万古霉素耐药 的 MR S A 。我国批准 的剂量为成 人每 13 0 81 6 g，分 2 4次静滴。儿 童每 日 1 6 3 2 m g k g，分 2 次给药。近年来 研究，A U C MI C是 预测 去 甲万古 霉 素疗 效 的较好指标，据此 推 算 肾功
16、能正 常 成人 剂量 应 为静 脉输 注 1 0 0 0 m g 次、每 日2次，体重 6 0 k g者 剂量 为 1 2 0 0 m g 次、每 日2次，轻度。肾功能不全 者剂量 为 1 0 0 0 m r 次、每 日 1 2 次，中度 肾功能不全者剂量 为 8 0 0 m g次、给药 间隔为 1 2 5 天，重度 肾功能不全者剂量 为 8 0 0 m r,次、给药 间隔 为 61 3 天，上述剂量调整 尚需进一 步研 究。3 替考抽 宁：替考托宁（T e i c o p l a n i n）是从 放线菌 中提取 的糖 肽类 抗生素，抗 菌谱 及抗 菌活性 与万 古霉 素相似，体 外 试验对
17、金黄色葡萄球菌和肠球菌的抗菌活性与万古霉素相 比相当或稍优，临床研究显示其与万古霉素疗效无差异，肾 毒性 和红人综合征等不 良反应 的发生率低 于万 古霉素。替考 拉宁 口服不吸收，肌注后 的生 物利用度 为 9 4 ，蛋 白结 合率为9 0 9 5，绝大部分以原型经肾脏排出。静脉注射 后其血清浓度为双相分布，快速分布期 的半衰期为 0 3小 时，延长分布期的半衰期约为 3小时，随后缓慢被排出，其最 终清除半衰期 大约为 1 5 0小时。每次 6 rag k g的剂量静脉输 志（电子版）2 0 1 1 年8月 第5卷 第 3 期 C h in J E x D C l i n l n l t D
18、 i s（F J e e t m n i（I 妯l io n）u s t 2 0 1 I V（）l 5N（）3 注 3 0分钟，于 0、1 2、2 4小 时分）j lJ 给药 1 次，随后 每 2 4小 时给 药 1 次，要达到 1 0 ra g I 的m清 谷浓度需 4天 替 考叶 宁组 织穿透性 能好，尤其足 在皮肤 和骨，在 肾、支气管、帅 和 肾上 腺 也能达到很高 的浓 度，它可 以进 入 门细胞 内，不进 入红细 胞、脯 脊液 和脂 肪。川于 MlI S A引起 的皮 肤软组 织感 染、脓毒症、肺 炎、骨关节感染、心 内膜 炎和腹膜 炎，、可应用于成 人干 2门龄 以 J-的儿 童
19、，孕 妇 和哺乳 期 禁用 不 良反 少，主要有过敏 反、1111 板减少、肝 肾损害等 4 特批万星：特拉万星足 一 种糖肽类 抗菌药 物，通过 与 肽聚糖链的前体结 合 从而抑 制细 胞壁 合成，对 MR S A、V I S A 和 V l I S A具有杀菌作用，我同尚未批准上 巾 美 周 F D A批准 用于成人的皮肤软组织感染，为妊娠 C类药物。其肾毒性 较万 霭素更为常 见，需要 监测 肌酐 水平，根 据肌酐 清除 率米调整药物剂量。5 复方磺 胺甲嗯 唑：复方磺胺 q 1 嗯唑（S MZ T MP）对 9 5 1 0 0 的 C A M R S A株敏感，是门诊治疗皮肤 软绀织感
20、 染（S S I 1）的 丰 要 选 择 药 物 之 此 外，S M Z T MP存 治 疗 M S S A的骨关节感染、深部 葡萄球 菌感 染（如 菌血症、心 内膜 炎）也有一定疗效。其 丰要不 良反应足 过敏 反应、溶 m悱 贫 和r 1 1 性 粒细胞减少，禁川 于再度 肝 肾功能损 害者、妊 娠妇 女和 2月 以下儿童。南丁增加发 生商钾m症 的风险，慎川于 笔年人，尤其是有慢 性 功 能不令 或 接受 肾素一 血管 紧张素 f【1】制 剂治疗 日 。6 克林霉素：克林 霉 素在 欧美 国家 被广泛 应用 于敏 感 的 C A MR S A引起 的儿童 患者侵袭 性感染 的治 疗，包括
21、 骨髓 炎、化脓性关节炎、肺 炎和淋 巴结 炎。克林霉 素有 很好 的组 织 穿透能 力，尤其是 骨 和脓 肿，而穿 透 m腑 屏 障的能 力 限 克林霉素 为抑菌剂，不建 议J j 于治疗【流感 染。体外 实 验表 叫克林 素对 C A MR S A的敏感率高于 H A M R S A，尽 管 仔 地 芳异。主要 小 良反应 是腹泻，发 牛率达 到 2 0 ，常!J【L 难 辨梭 菌感 染。儿童【I 服 该药耐受性差，属于妊娠 B类药 物。7 达托霉素：达 托霉素（D a p l o my c i n）是脂肽 类抗 生素，通过-J i l t 胞膜结合从 m H=扰细胞膜功 能，属 于剂量依
22、赖 型的 杀菌剂，仅 对革 阳性细菌有作朋 达托霉素对 黄色 葡萄球菌的敏感折点为 l ml。蛋 结合率 为 9 0 9 5 ，平均半衰 期 71 l 小 时，肾功能受 损 时半衰 期 可达 2 8 小时，7 8 以原 型经 肾脏排泄。r 1 于其 与肺表 面活性物质 结 合而被灭活，小 能用 于 MR S A所致 的肺炎。达托霉素治疗 左 侧心 内膜 炎的预后 较差，冈此 不川 丁左侧 心 内膜 炎的治疗。可用 下金 黄色葡萄球菌 菌m症、右侧 心 内膜炎 和皮肤软绀 织 感染的治疗。治疗皮肤软组织感染的推荐剂量为 4 m g k g、每 日1 次静脉注射或输注，治疗菌I仉症和右侧心内膜炎
23、的推荐剂 艟为 6 ra g k g、每 F j 1 次静脉注射或输注，严重 肾功 能不全时需 捌整剂量。不 良反应 主要 是肌酸磷酸 激酶升高，f t f 引起肌 肉疼痛和无 力，少数 患者可引起严重 的嗜酸细胞 肺 炎L 3 O!。他 汀类 降脂 药同时使 川可 以引起 肌病 和横纹肌 溶 解，此应 用达托霉素时应暂停使 用他 汀类 降脂药、达托 霉 素属 于妊娠 B类药物，月前 尚尤 在 l 8岁以下人 群 中廊川 的 资料。8 利奈唑胺：利奈唑胺（L i n e z o l i d）足第一个应用 丁临床 的唾唑两 同 类抗菌药物，作J II 于 5 0 S 基 卜仫糖体 2 3 S结合
24、侮 点，抑制细菌蛋 白质 的合成，属 于抑 剂。l l 服 牛物利 川度 1 0 0 ，分布于灌注 良好的组织，蛋 F 1 结 合率约 为 3 1 ：肾脏清除率约 占斯沃总清除 牢的 6 5 ，平均 清半衰期 5 小时。我 闭批准其 町川 于 治疗 MR S A引起 的成 人及 儿童社 及 社 I 获得 性肺 炎、皮 肤软绀 织感 染、蔺 症。存 体外 对 V I S A和 V R S A敏感 已 lJ 现利余唑胺耐药的 MR S A，但很 少 见，耐药主 2 3 S核 糖体 R N A突变 或 c f 介 导 的 2 5 0 3位腺嘌呤 暴化l仃 火 K划应川 的小 良反 J、土要 址 液系
25、统毒性，包括 l fl VJ x 板减 少症、贫m _=F l【I 1 细胞 减少，次足 周 闹神经及视神经病变、乳 酸酸叶 l 毒。骨髓抑 川通 常魁 n J 逆 的，但周 嗣神经病 变 和视 神经 病 变是 不 J 逆 的或 仪 邸分可 逆。利奈唑胺是一种弱的、非选择性 和可逆的 胺 氰化附抑 制剂，如 同时服川选择性血清素受体抑 制刺 _ _ 导致 m L 消索综 合。属 于妊娠 C类药物。9 全奴普 r 达福 普汀：伞奴普 一（q u i n u p r i s l i n）和 达编 普汀（d a lf o p r i s t i n）为普那 霉素 的 合成 衍 物，属于链 _5 1
26、霉 素类抗 药物。其 7 0 S核糖 体的 5 0 S业坫小 可逆地结 合，从 l 抑制细菌蛋 白质合成，达褊普汀 细 十 受 精体 合 引 起核糖体构象改变，使奎奴普丁 j 菌 糖体的亲和，J 提 高 主要经肝脏清 除，f I 清 半衰期 13小 时 我 尚术 批准 该药 川于 临床，欧美 罔家批 准用 丁成人及 1 6岁以 J J L 童的皮肤软组 织感 染，也可作 为万 占霉 索 治疗 火 败的 深 部 MR S A感染 的补救治疗。剂量为 7 5 r n g k g，以 5 葡葡糖 注 射液输注，时 间在 6 0分钟 以 其毒性包折 火 疼痛、肌 肉 疼痛、恶心和输液相关不 良反心，禁
27、川 肝 肾功 能 行，属 于妊娠 B类药物 1 0 利福平：利福 对 黄 色葡 萄球蔺 仃 杀 活性，细胞内 l 达较高浓度 儿能够 穿透 生物膜 一 独腑 川 易怏 速 现耐约，而主要 其他抗 闲药 物联 合使H j 有 文献报 道支持利福平川丁 MR S A的辅助治疗，但 缺乏有 力的对照研 究义献。利福平剂量 范 较大，6 0 0 i n 日单次给药或 9 0 0 m 日、分 2 3次给药。替加环素：替加环索（T i g e c y c l i n e）垃 种 四环 索衍 卜 物，美 闰 F I）A批 准用 于成人 的皮肤 软组纵 感染 干 丌 腹 腔感 染，我同尚未批 准上 市。替加环
28、 素的组 织分布 容 彳 艮 大、纵浓 度高，咖清浓度较低（1 m1），此慎J 4 丁 Ifl 1 癖 J IV圳 临J术试验 示其可增 J J 口 全 病死 率，F D A发 I t：警永 重感 染患者婴考虑其他 药物。巾 柯济 的 才 奸釉 质脱 色和 1 影 响 目 骼生长，不建议，L j 于 8岁 以 卜儿奄 将加环 索为 妊娠 I）类药物。1 2 夫 两地酸：夫 西地腹（F u s i d i c a c i d）通过 I5上 I 止十 戋 糖体 延伸冈子的更新 而抑 制细菌蛋 白质的合成，为抑 菌剂 其组 织渗透能力极好，体 内分l布广泛，脓液、痰液、骨父节、脯脓 肿秆l 眼内等m
29、管分布较少的组织中也具有高浓度。夫两地 酸 肝 脏代谢，主要 由胆汁排 l J。夫 地 酸对 多数 M R S A菌 株敏感，但 由于其产 生耐药 的基 屏障 较低，一股 不川 于严 晕的 MR S A感染。主要 作为局 部刚 于治疗 Ml I S A引起 的皮 肤 软组 织感 染，口服或静脉输注川 于骨 关节感 染。不 良反应 以 l【栓性静脉炎 和静脉 痉挛 常 见，可引 起 黄疽、酸 中毒。l 太 I 此，每次输注时问不应少 于24小时，需注意监测肝功能。中华实验和临床感染病杂志（电子版）2 0 1 1 年8月 第 5卷 第 3期 Ofi n J E x p C l in I n D i s（E l e c,t m n i c F h fi o n），A l 弭 2 0 1 1，V o l 5，N o 3 6 9 夫 地酸与i 峰诺酮类有拈抗作 川，不应联合应 用。禁用 于妊 娠后期。六、MR S A的治疗 南 医院获得性 M R S A的分离率高，尤其在 I C U和烧伤 科，儿 均 为多重耐药。MR S
