1、2016/7/ Logov 髌骨髌骨为为倒倒三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，三角形的扁平骨。底朝上，尖向下，前面粗糙，后面为光滑的关节面后面为光滑的关节面解剖生理解剖生理2016/7/ Logo2016/7/ Logo髌骨髌骨包埋于股四头肌腱内包埋于股四头肌腱内v 股四头肌腱股四头肌腱v 髌韧带髌韧带v 髌外侧支持带髌外侧支持带v 髌内侧支持带髌内侧支持带2016/7/ Logo关节：关节：v 髌骨位于膝关节前方，髌后光滑的关节面，与股骨的下端的髌面（股骨滑车）相关节，形成髌骨位于膝关节前方，髌后光滑的关节面，与股骨的下端的髌面（股骨滑车）相关节，形成髌股关节髌股关节（Extensi
2、onmoment arm of P-Fjoint）。）。2016/7/ Logov 髌上囊髌上囊v 髌下皮下囊髌下皮下囊v 髌下深囊髌下深囊2016/7/ Logo 力学力学v 髌骨、股四头肌腱及髌韧带髌骨、股四头肌腱及髌韧带组成伸膝装置组成伸膝装置力学分析：力学分析：v髌骨是伸膝装置的中间结髌骨是伸膝装置的中间结构构v通过关节间的滑动，减少通过关节间的滑动，减少伸曲运动中相对组织的摩伸曲运动中相对组织的摩擦擦v髌骨增长股四头肌力臂，髌骨增长股四头肌力臂，加强机械效益加强机械效益2016/7/ Logo在生理运动中的作用：在生理运动中的作用：传导并增强股四头肌的作传导并增强股四头肌的作用力用力
3、维护膝关节的稳定维护膝关节的稳定保护股骨髁使其免于直接保护股骨髁使其免于直接遭受外伤性打击遭受外伤性打击2016/7/ Logo病因病机病因病机v 间接暴力：为多数，如间接暴力：为多数，如跳跃、踢球、膝屈曲跌跳跃、踢球、膝屈曲跌倒等。这类骨折，多呈倒等。这类骨折，多呈横行，骨折块移位分离横行，骨折块移位分离v 直接暴力：如打击，跪直接暴力：如打击，跪倒等。此类骨折，多为倒等。此类骨折，多为粉碎性或星形，骨折块粉碎性或星形，骨折块移位较少移位较少2016/7/ Logo骨折分型骨折分型v按移位程度，髌骨骨折可分为按移位程度，髌骨骨折可分为移位移位（约占（约占80%）和和无移位无移位（约占（约占2
4、0%）两类。两类。v按骨折线走行方向，髌骨骨折可分为按骨折线走行方向，髌骨骨折可分为横断横断、纵纵裂裂、粉碎粉碎及及撕脱骨折撕脱骨折。2016/7/ Logo2016/7/ LogoTipsv横断者包括斜行，约占所有髌骨骨折的横断者包括斜行，约占所有髌骨骨折的23v粉碎性骨折，约占所有髌骨骨折的粉碎性骨折，约占所有髌骨骨折的13v纵形及纵形及撕脱撕脱者均少见。者均少见。v有些发生横行骨折后紧接着跌倒，其下骨折块有些发生横行骨折后紧接着跌倒，其下骨折块撞击于地面形成粉碎折块，但其基本骨折线仍撞击于地面形成粉碎折块，但其基本骨折线仍为横形，仍属横行骨折为横形，仍属横行骨折2016/7/ Logo诊
5、断诊断v 通过病史、体检及通过病史、体检及X片检查，诊断无困难。片检查，诊断无困难。2016/7/ Logov 诊断时注意以下几个方诊断时注意以下几个方面：面：1.摄摄X片时应采用膝关节片时应采用膝关节侧侧位位及及斜位斜位，可不用前后，可不用前后位。若临床高度怀疑髌位。若临床高度怀疑髌骨骨折而侧位及斜位骨骨折而侧位及斜位x片片均未显示，加拍髌骨均未显示，加拍髌骨切切位位X片。片。纵形骨折或边缘骨折拍切位片纵形骨折或边缘骨折拍切位片此为纵形骨折2016/7/ Logov2.临床上怀疑髌骨骨折而临床上怀疑髌骨骨折而X片阴性者，还应考片阴性者，还应考虑股四头肌的髌骨附着部或髌韧带的髌骨附着虑股四头肌
6、的髌骨附着部或髌韧带的髌骨附着部损伤。部损伤。v3.在鉴别诊断中应注意排除在鉴别诊断中应注意排除二分髌骨二分髌骨，它多位，它多位于髌骨外上极，于髌骨外上极，副髌骨副髌骨与与主髌骨主髌骨之间的间隙较之间的间隙较整齐，临床上无压痛。整齐，临床上无压痛。2016/7/ Logo治疗康复治疗康复v根本目标根本目标：恢复其正常功能，而绝非简单的恢恢复其正常功能，而绝非简单的恢复伸膝装置的连续性！复伸膝装置的连续性！v目的：目的：对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固的固定，早期恢复关节面的平滑，给予较牢固的固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的
7、发生。活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。2016/7/ Logo治疗方法：治疗方法：1.保守治疗：保守治疗：适应症：此法适用于无移位髌骨骨折，或移适应症：此法适用于无移位髌骨骨折，或移位较少，关节面不平整轻者（分离位较少，关节面不平整轻者（分离34mm，关节面不平关节面不平2mm）。（1）石膏托或管型固定：局麻，抽出关节内积）石膏托或管型固定：局麻，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位直位34周。在石膏固定期间练习股四头肌收周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。（2）
8、抱膝圈固定）抱膝圈固定（3）抱膝兜固定）抱膝兜固定（4）抓髌器外固定）抓髌器外固定2016/7/ Logo2016/7/ Logo2.手术内固定治疗：横断骨折或斜面骨折分离移位者 髌骨粉碎性骨折者标准：髌骨骨折移位超过手术内固定治疗：髌骨骨折移位超过3mm，关节面不平超过，关节面不平超过2mm2016/7/ Logo（1）髌骨周围缝合固定）髌骨周围缝合固定 利用不锈钢丝或粗丝线等绕髌骨周围环形或半环形缝合。利用不锈钢丝或粗丝线等绕髌骨周围环形或半环形缝合。2016/7/ Logo（2）髌骨螺钉固定）髌骨螺钉固定 利用螺丝钉固定，或经利用螺丝钉固定，或经髌骨上下骨折块纵形或横行髌骨上下骨折块纵形
9、或横行钻孔穿钢丝，结扎固定。钻孔穿钢丝，结扎固定。2016/7/ Logo（3）AO张力带固定张力带固定 为AO学派首创并推行的方法。当膝关节伸曲运动时，髌骨前方有分离趋势，为张力侧。因此，固定应经过髌骨前方，使张力转变为压力。为AO学派首创并推行的方法。此手术的关键此手术的关键是使缝合固定的钢丝在髌骨前方形成拉力以抵消骨折前方的分离张力。因此，不可使纵行跨过骨折线的钢丝过分偏向侧方从而失去其张力带固定的作用。是使缝合固定的钢丝在髌骨前方形成拉力以抵消骨折前方的分离张力。2016/7/ Logo（4）AO改良张力带固定改良张力带固定2016/7/ Logo（5）内聚髌器固定）内聚髌器固定 利用
10、记忆合金制成的内聚利用记忆合金制成的内聚髌器，可将髌骨骨折块髌器，可将髌骨骨折块自周缘向中心聚拢并维自周缘向中心聚拢并维持稳定持稳定2016/7/ Logo3.髌骨部分或全部切除治疗（髌骨部分或全部切除治疗（1）髌骨部分切除）髌骨部分切除：适用于髌骨上、下极的粉碎小骨折，而另一骨块大且完整者。此法愈合快，无日久骨不愈及关节面不光滑之忧，可早期关节活动。2016/7/ Logo（2）髌骨全切除术髌骨全切除术 适应症：仅适用于无法对位的严重的粉碎骨折。髌骨切除后，股四头肌伸膝力臂缩短，致伸膝髌骨切除后，股四头肌伸膝力臂缩短，致伸膝无力，易疲劳。肌腱在股骨滑车上滑行不稳定，无力，易疲劳。肌腱在股骨滑
11、车上滑行不稳定，且易摩擦导致肌腱断裂或软骨磨损。且易摩擦导致肌腱断裂或软骨磨损。2016/7/ Logov疗效衡量标准：疗效衡量标准：1.完全无痛或偶有轻痛，不影响日常生活及工作完全无痛或偶有轻痛，不影响日常生活及工作2.股四头肌肌力五级股四头肌肌力五级3.主动伸直正常，屈曲受限不足主动伸直正常，屈曲受限不足204.无晚期创伤性关节炎出现无晚期创伤性关节炎出现 对治疗结果的观察：保留髌骨者疗效好，部分对治疗结果的观察：保留髌骨者疗效好，部分切除者差，全切除者最差切除者差，全切除者最差2016/7/ Logo康复康复 1、伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，以防股四头肌粘连萎缩，
12、为下地行走打好基础。应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习 1、伤后早期疼痛稍减轻后，即应开始练习肢四头肌等长收缩，以防股四头肌粘连萎缩，为下地行走打好基础。应随时左右推动髌骨，防止髌骨与关节面粘连，练习踝关节踝关节和足部关节活动。和足部关节活动。2、膝部软组织修复愈合后开始练习抬腿。伤口拆线后，如局部不肿胀无积液，可带着石膏托扶双拐下地，患肢不负重。3、46周后去除外固定，开始练习膝关节 2、膝部软组织修复愈合后开始练习抬腿。3、46周后去除外固定，开始练习膝关节屈伸屈伸活动。经过长时活动。经过长时间固定，膝关节都有不同程度的功能锻炼障碍，因此应采取多种形式、多种方法的锻炼，如主动锻
13、炼和被动锻炼结合，床上锻炼和床下锻炼结合，用器械锻炼和不用器械锻炼结合等。刚去除外固定时，主动屈膝较困难，可多采用被动启动形式，如别人帮助屈膝；待有一定活动度后改为主动活动。但应注意被动活动力量要缓和，以免造成新的损伤。间固定，膝关节都有不同程度的功能锻炼障碍，因此应采取多种形式、多种方法的锻炼，如主动锻炼和被动锻炼结合，床上锻炼和床下锻炼结合，用器械锻炼和不用器械锻炼结合等。2016/7/ Logo病例病例v性别：女性别：女 年龄：年龄：69 职业：职业：农民农民v主诉及现病史：外伤后左膝肿胀伴疼痛约主诉及现病史：外伤后左膝肿胀伴疼痛约1小时小时v体检：右膝肿胀明显，触压痛，可听见明显骨擦音，浮髌试验阳性。体检：vWhat should we do next?2016/7/ Logo制动、固定、拍片制动、固定、拍片2016/7/ Logo2016/7/ Logov欣赏欣赏2016/7/ Logo2016/7/ Logo2016/7/ Logo2016/7/ Logo2016/7/ Logo
