1、一、高血糖危象的流行病学高血糖危象包括D K A 和H H S，是糖尿病的两种重要的急性并发症，在1 型和2 型糖尿病中均可发生。据国外报道，英国和瑞典1 型糖尿病患者D K A 的年发病率分别为1 3 6 1 0 0 0 例和1 4 9 1 0 0 0 例患者。美国罹患D K A 患者的住院率在过去1 0 年内上升了3 0 0。英国和美国成人D K A 病死率低于1 o，但在老年和严重疾病患者中可高达5 O。糖尿病住院患者中约1 0 会并发H H S，且其病死率高达1 0 0 左右，7 5 岁的老年人为1 0 0，8 5 岁者为3 5 o。D K A 也是儿童和青少年糖尿病患者的主要死因之一
2、。发展中国家的D K A 和H H S 的发生率及病死率更是居高不下，有报道称肯尼亚住院糖尿病患者D K A 的发生率为D O I：1 0 3 7 6 0 e m a j i s s n 1 6 7 4 5 8 0 9 2 0 1 3 0 8 0 0 1通信作者：纪立农，E m a i l：j i l n b i m u e d u c n4 4 9 指南与共识8 0，而病死率高达3 0 0，发展中国家H H S 的病死率也高达5 0 2 0 0。我国缺乏全国性的高血糖危象的流行病学调查数据。四川华西医院内分泌科1 9 9 6 至2 0 0 5 年住院糖尿病患者急性并发症（包括D K A、H
3、H S、乳酸性酸中毒、糖尿病低血糖症等）的平均发生率为1 6 8，总体呈逐年上升趋势。因急性并发症入院的具体原因中，D K A 最常见，为7 0 4，低血糖和H H S 所占构成比分别为1 5 2 和1 2 2，乳酸性酸中毒仅为2 2。二、高血糖危象的发病机制（一）诱因高血糖危象的主要诱因有胰岛素治疗不当和感染，其他诱因包括急性胰腺炎、心肌梗死、脑血管意外，诱发高血糖危象的药物包括糖皮质激素、噻嗪类利尿剂、拟交感神经药物及第二代抗精神病药。一项回顾性研究显示，可卡因与D K A 的复发有关。新发1 型或2 型糖尿病在胰岛素治疗中断后常可引起D K A。1 9 9 3 年前持续皮下胰岛素输注（胰
4、岛素泵）设备的应用与D K A 的增加有关，但随着科技的进步和患者教育的改善，使用胰岛素泵的患者D K A 的发生已显著减少。但尚需更多前瞻性研究以明确胰岛素泵治疗患者的D K A 发病率减少情况。因一些疾病而限制水摄人及卧床，且渴感反应的减弱常会引起严重脱水和H H S。1 型糖尿病由精神疾病或饮食紊乱导致的D K A 占D K A 发生率的2 0 0。亦有报道称D K A可为肢端肥大症、肾上腺疾病（如嗜铬细胞瘤和库欣综合征）的临床表现之一。D K A 及H H S 的主要诱因见表1。表1 糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性综合征的主要诱因诱因举例糖尿病急性疾病药物药物滥用新发、控制不佳、治疗中
5、断、胰岛素泵故障感染、心肌梗死、急性胰腺炎、腹部严重疾病、脑血管意外、严重烧伤、肾功能衰竭噻嗪类利尿剂、甘露醇类脱水剂、B-受体阻滞剂、苯妥英钠、糖皮质激素、地达诺新、顺铂、L 门冬酰胺、生长激素抑制激素、静脉输入营养液酒精、可卡因（二）病理生理D K A 与H H S 的发病机制有众多相似之处（图1），即血中胰岛素有效作用的减弱，同时多种反向调节激素水平升高（如胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素、生长激素等）。D K A及H H S 患者由于这些激素水平的变化而导致肝肾葡萄糖生成增加、外周组织对葡萄糖的利用降低而导致高血糖，同时万方数据4 5 0 生堡擅屡痘盘查!塑!也里i!堕丛!丛!耻堕!盟!
6、D g A 及H I I S：应激、感染和（或）胰岛索不足的发病机制注：F F A：游离脂肪酸图1 糖尿病酮症酸中毒（D K A）和高血糖高渗性综合征（H H S）病理生理改变示意图细胞外液渗透压发生了平行变化。D K A 时，由于胰岛素作用明显减弱和升糖激素作用增强，共同使脂肪组织分解为游离脂肪酸而释人血液循环，并在肝脏氧化分解产生酮体，包括B 一羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮，从而造成酮血症及代谢性酸中毒。许多研究表明，高血糖患者发生高血糖危象时常伴有一系列细胞因子（如肿瘤坏死因子仪、白细胞介素、c 反应蛋白、活性氧、脂质过氧化和纤溶酶原激活抑制剂1）的增加，当D K A 及H H S 纠正后这些
7、炎性介质逐步恢复正常。H H S 可能由于血浆胰岛索相对不足，虽不能使胰岛素敏感组织有效利用葡萄糖，却足能抑制脂肪组织分解，不产生酮体，但目前相关研究证据尚不充分。发生H H S 的部分患者并无昏迷，部分患者可伴酮症。D K A 和H H S 均能造成尿糖增高引发渗透性利尿，从而使机体脱水，失钠、钾及其他电解质成分。三、高血糖危象的诊断（一）病史、临床表现及体格检查1 型、甚至2 型糖尿病的D K A 常呈急性发病。而H H S发病缓慢，历经数日到数周。1 型糖尿病有自发D K A 的倾向，2 型糖尿病在一定诱因下也可发生D K A，其中2 0 0 3 0 0 的患者既往无糖尿病史。在D K
8、A 发病前数天，糖尿病控制不良的症状就已存在，但酮症酸中毒的代谢改变常在短时间内形成（一般 2 4h）。有时所有症状可骤然发生，无任何先兆。D K A 和H H S 的临床表现可有：多尿、多饮、多食、体重减轻、呕吐、腹痛（仅D K A）、脱水、虚弱无力、意识模糊，最终陷入昏迷。体格检查可发现有皮肤弹性差、K u s s m a u l 呼吸（D K A）、心动过速、低血压、精神改变，最终昏迷（更常见于H H S）。H H S 还可表现为局灶神经症状（偏盲和偏瘫）及占位性表现（局灶性或广泛性）。D K A 患者常见（5 0）症状为恶心、呕吐和弥漫性腹痛，但H H S 患者罕见。所以对腹痛患者需认
9、真分析，因为腹痛既可是D K A 的结果，也可是D K A的诱因（尤其在年轻患者）。若脱水和代谢性酸中毒纠正后，腹痛仍不缓解，则需进一步检查。与D K A 相比，H H S 失水更为严重、神经精神症状更为突出。尽管感染是D K A 和H H S 的常见诱因，但由于早期外周血管舒张，患者体温可正常，甚至低体温。低体温是预后不良的标志。（二）实验室检查D K A 和H H S 主要诊断标准见表2。对于考虑D K A 或H H S 的患者，首要的实验室检查应包括：血糖、尿素氮肌酐、血清酮体、电解质（可计算阴离子间隙）、渗透压、尿常规、尿酮体、血气分析、血常规、心电图。若怀疑合并感染还应进行血、尿和咽
10、部的细菌培养。如有相关指征，还应做胸部x 线片检查，同时给予适当抗生素治疗。糖化血红蛋白检测有助于判断近期病情控制情况。表2 糖尿病酮症酸中毒（D K A）和高血糖高渗性综合征（H H S）的诊断标准D K A指标两丽r 矿H“8血糖（m m o l L）1 3 9 1 3，9 1 3 9 3 3 3动脉血p H 值7 2 5 7 3 07 0 0 7 2 5 7 3 0血清H C O f（r e t o o l L）1 5 1 81 0 1 5 1 8尿酮8阳性阳性阳性微量血酮8阳性阳性阳性微量血浆有效渗透压6可变的可变的可变的 3 2 0n r m o l L阴离子间隙。1 0 1 2 1
11、 2 1 3 9m m o l L 或已知为糖尿病患者，血清H C 0 3 1 8m m o l L 和（或）动脉血p H 值 7 3 时，可诊为糖尿病酮症，而H C O；1 8m m o i L 和（或）动脉血p H 值 1 0 1 2m m o l L 表明存在阴离子间隙增加性酸中毒。D K A 按照酸中毒的严重程度（血p H 值、血H C 0 3-和血酮）以及是否存在精神症状分为轻、中、重度。已经报道有超过1 3 的D K A 及H H S 患者在实验室检查和症状方面存在明显重叠现象。如大部分H H S住院患者p H 值 7 3，血H C 0 3-1 8m m o l L，但常存在轻度血
12、酮增高的情况。3 白细胞计数：大多数高血糖危象患者会发生白细胞计数增高，白细胞计数 2 5 0 1 0 9 L 则提示体内有感染，须进一步检查。4 血钠：血钠水平可低于正常。血钠下降通常是由于高血糖造成高渗透压，使细胞内水转移至细胞外稀释所致。若高血糖患者血钠浓度增加则提示严重水丢失。血清乳糜微粒会干扰血糖和血钠的测定结果，因此酮症酸中毒时有可能出现假性正常血糖和假性低钠血症。5 血清渗透压：血清渗透压与神智改变的研究明确了渗透压与神智障碍存在正线性关系。在有效渗透压不高（3 2 0m m o l L）的糖尿病患者中，出现木僵或昏迷状态要考虑到引起精神症状的其他原因。有效渗透压计算方法：2 N
13、 a+（m m o l L）+血糖（m m o l L）。因其成分自由滤过，其积聚不会引起细胞内容积或渗透压的改变，尿素氮浓度可忽略不计。6 血钾：胰岛素缺乏及酸中毒致血钾向细胞内转移减少，导致高血钾。因此，若血钾浓度低于正常，则提示患者机体内的总钾含量已严重缺乏，对此类患者应进行严密的心电监护并积极补钾治疗，因为随着治疗的进行血钾会进一步下降并可能导致心律失常。7 血清磷酸盐：D K A 患者血清磷酸盐水平通常升高，但这并不能反映机体的状态，因胰岛素缺乏、分解代谢增强等均可导致细胞内磷酸盐离子向细胞外转运。8 其他：2 1 0 7 9 0 的D K A 患者血淀粉酶水平升4 5 1高，这可能
14、是非胰源性的，还可能来自腮腺。血脂肪酶测定有助于胰腺炎的鉴别诊断，但D K A 的脂肪酶也会升高。（三）诊断与鉴别诊断早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（烂苹果味）、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能。应立即检测末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮（p 一羟丁酸）、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。鉴别诊断包括：（1）糖尿病酮症：在D K A 发展过程中当患者对酸碱平衡处于代偿阶段，可仅表现为酮症。诊断标准为：血酮 3m m o l L 或尿酮体阳性，血糖 1 3 9m
15、m o l L 或已知为糖尿病患者，血清H C 0 3-1 8m m o l L 和（或）动脉血p H 值 7 3；（2）其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒；（3）其他疾病所致昏迷：脑膜炎、尿毒症、脑血管意外等。部分患者以D K A 为糖尿病首发表现，某些病例因其他疾病或诱因为主诉，有患者D K A 与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。高血糖危象D K A 与H H S 的主要鉴别见表3。表3 高血糖危象糖尿病酮症酸中毒（D K A）和高血糖高渗性综合征（H H S）的鉴别四、高血糖危象的治疗D K A 和H H S 的治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠
16、正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。主要治疗方法包括：补液、胰岛素、补钾、补碱及磷酸盐治疗。（一）补液治疗推荐意见：1 第1 小时输入生理盐水，速度为1 5 2 0r n l k gh。1万方数据生堡鳖星疸盘查!旦筮i 鲞箜!塑g 堕!望i!地!耻塾!（一般成人1 0 1 5L）。随后补液速度取决于脱水程度、电解质水平、尿量等。2，若纠正后的血钠正常或升高，则最初以2 5 0 5 0 0m l h的速度补充0 4 5 的氯化钠溶液，同时输入生理盐水。若纠正后血钠低于正常，仅输入生理盐水。3 要在第1 个2 4h 内补足预先估计的液体丢
17、失量，补液治疗是否奏效，要看血流动力学（如血压）、出入量、实验室指标及临床表现。4 对有心、肾功能不全者，在补液过程中要监测血浆渗透压，并经常对患者心脏、肾脏、神经系统状况进行评估以防止补液过多。5 当D K A 患者血糖1 1 1m m o l L，H H S 患者血糖1 6 7m m o l L 时，须补5 葡萄糖并继续胰岛素治疗，直至血酮、血糖均得到控制。纠正的 N a+=测得的 N a+（m m o l L）+1 6X血鳖i 里碰堡12 二!Q Q1 0 0D K A 和H H S 均伴严重失水，其中H H S 失水更为严重，为迅速扩充血管内外容量和恢复肾脏有效灌注，必须开始补液，包括
18、经口服或鼻饲补液。前瞻性研究表明，严重D K A 患者通过单纯补液即可显著降低血糖，降低胰岛素拈抗激素水平及改善胰岛素抵抗，因此补足液体会给小剂量胰岛素治疗带来益处。一项前瞻性研究发现，应用低渗、等渗及高渗液体对严重D K A 患者进行补液治疗的效果差异并不显著。此外，低渗液体会引起利尿，因此对严重脱水患者，需采用等渗液体迅速补充血浆及细胞外液容量。研究表明对于病情严重的患者，胶体或晶体溶液治疗对于降低病死率无显著差异。最近一项荟萃分析表明，与晶体溶液比较，并无证据显示采用胶体溶液复苏会减少死亡风险。此外，胶体液的成本较高，限制了其应用。前瞻性随机对照研究表明，D K A 患者以5 0 0m
19、l h 速度补液可有效达到治疗目标。另一项研究比较了5 和1 0 葡萄糖液输注对维持血糖水平的作用，结果显示1 0 葡萄糖液输注可显著降低血酮并提高血糖，但对血液p H 值及n c o；无明显效应。建议初始补液速度：第1 小时：1 0 0 0 1 5 0 0m l（视脱水程度可酌情增加至2 0 0 01 1 1 1）；第2 小时：1 0 0 0m l；第3 5 小时：5 0 0 1 0 0 0m l h；第6 1 2 小时：2 5 0 5 0 0m l h。（二）胰岛素治疗推荐意见：1 连续静脉输注胰岛素0 1U k g h，重度D K A患者则以0 1U k g 静脉输注后以0 1U k g
20、 h“输注。若第1 小时内血糖下降不足1 0，则以0 1 4U k g 静脉输注后继续以先前速度输注。2 床旁监测患者血糖及血酮，当D K A 患者血酮的降低速度 0 5m m o|L h，则需增加胰岛素的剂量1U h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置（D K A 治疗期间不建议经皮下胰岛素泵注射），确保装置正常运行。3 当D K A 患者血糖达到1 1 1m m o L L 或H H S 患者达到1 6 7m m o l L，可减少胰岛素输入量至0 0 2 0 0 5U k g h，此时静脉补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡萄糖浓度以维持血糖处于8 3。1 1 1m m o l
21、L（D K A）或1 3 9 1 6 7m m o L L（H H S），D K A 患者血酮 0 3m m o L L。4 治疗轻、中度D K A 患者时，可采用皮下注射超短效胰岛素类似物或短效胰岛素的方法。5 当D K A 缓解，患者可进食时，应开始常规皮下注射胰岛素方案。在停止静脉输入胰岛素前1 2h 进行胰岛素皮下注射。若患者无法进食，推荐持续静脉胰岛素注射及补液治疗。以前的治疗方案推荐首剂静脉注射胰岛素0 1U k s，随后以0 1U k g h。1 速度输注胰岛素，而最近的随机对照研究显示初始不需静脉注射胰岛素，而给予0 1 4U k g h。1胰岛素（相当于7 0k g 患者1
22、0U h）静脉输注亦可。这种小剂量胰岛素疗法通常使血糖以2 8 4 2m m o l L 的速度下降，能获得与大剂量胰岛素治疗相似的效果。治疗期间必须床旁监测患者血糖及血酮（无法监测血酮时则监测尿酮），如D K A 患者第1 小时血糖下降不足1 0 0 或不足2 8 4 2m m o L L 或血酮的下降速度不足0 5m m o l L h，则需增加胰岛素剂量1U h，同时检查静脉胰岛素注射泵装置，确保装置正常运行。当D K A 患者血糖降到1 1 1m m o l L，H H S 患者的血糖降到1 6 7m m o L L 时，即应减慢胰岛素的滴注速度至0 0 2 0 0 5U k g 一h
23、 一，同时应不断调整胰岛素用量及葡萄糖浓度，以使血糖维持在上述水平，直至D K A或H H S 的高血糖的危象表现得到解除。D K A 缓解标准包括血糖 1 1 1m m o L L，血酮7 3，阴离子间隙1 2m m o L L。需持续进行胰岛素输注直至D K A 缓解，不可完全依靠监测尿酮值来确定D K A 的缓解，因尿酮在D K A 缓解时仍可持续存在。H H S 缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常。D K A 及H H S 缓解且患者可进食时，可改为胰岛素皮下注射。已确诊糖尿病的患者可给予D K A 和H H S 起病前的胰岛素治疗剂量，未用过胰岛素者，起始可给予0 5 0
24、8U k g d。1 胰岛素方案。（三）补钾治疗推荐意见：1 为防止发生低钾血症，在血钾 4 0m l h）时，应开始补钾。一般在每升输入溶液中加氯化钾1 5 3 0g，以保证血钾在正常水平。2 若发现血钾 3 3m m o l L，应优先进行补钾治疗。尽管机体的总钾量不足，但高血糖危象患者常发生轻至中度高钾血症。随着胰岛素的使用、酸中毒的纠正、补液扩容等治疗均使血钾浓度下降。一项前瞻陛研究纳入了2 9 例D K A 患者，结果显示8 2 0 的患者血钾正常或高血钾，而随着治疗的进行，6 3 0 的患者发生了低血钾。极少情况下，D K A 患者开始就表现为严重的低钾血，此时，补液应和补钾治疗同
25、时进行，以防止发生心律失常、心脏骤停及呼吸肌麻痹。高血糖危象患者的补钾措施见表4。万方数据生堡鳖星痘苤壶!鲞箜!也旦i 尘!迪!理坠!塑竖鱼表4 高血糖危象患者的补钾措施（四）补碱治疗推荐意见：1 鉴于严重的酸中毒可能引起的不良后果，建议p H 7 0。此后，应每2 小时测定1 次静脉血p H 值，直至其维持在7 0 以上。并且如果需要，治疗应该每2 小时重复进行1 次。2 p H 值t 6 9 的患者无需进行碳酸氢盐治疗。D K A 患者在注射胰岛素治疗后会抑制脂肪分解，进而纠正酸中毒，无需额外补碱；也有意见认为严重的代谢性酸中毒将会伴随一系列严重并发症，如心肌受损、脑血管扩张、昏迷及严重的
26、胃肠道并发症。对于p H 值为6 9 7 1 的D K A 患者，前瞻性随机研究未能证实碳酸氢盐治疗对病残率及病死率有显著影响，碳酸氢盐治疗对改善心脏和神经系统功能、降低血糖及缓解酮症酸中毒并无优势，相反还会发生如低钾血症、4 5 3 组织摄氧量减少和中枢神经系统酸中毒等不利影响。对于p H 6 9 的D K A 患者，尚无使用碳酸氢盐的随机前瞻性研究的报道。因此，临床上若患者无特别严重的酸碱代谢紊乱、不伴有休克或严重高钾血症，则不需要进行碳酸氢盐治疗；严重酸中毒的患者使用碳酸氢盐时应谨慎，治疗中加强随访复查，以防过量。（五）磷酸盐治疗推荐意见：1 大多数D K A 患者无磷酸盐治疗的指征。为
27、避免与低磷有关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制，对心力衰竭、贫血、呼吸抑制及血浆磷酸盐浓度 0 3m m o l L 的患者可补充磷酸盐。方法为磷酸钾4 2 6 4g 加入输液中。2 鉴于K C l 滴注过量可能会导致高氯性酸中毒，建议给予K C l（占2 3）加磷酸钾（占1 3）的配比方案治疗。3 在磷酸盐治疗过程中须监测血钙。在D K A 和H H S 患者，尽管机体磷酸盐的总量平均减少1m m o l k g 体重，但血清磷酸盐的浓度正常或升高。前瞻性随机研究未能证明补充磷酸盐对D K A 的临床结果有益处，且过量补充磷酸盐可引起严重的低钙血症。对H H S 是否用磷酸盐治疗，尚无有关报道。
28、D K A 和H H S 治疗流程见图2。成人D I O 及H H S 治疗流程f r 严重轻度心源性血容量脱水休克J r血流动力学监测崮豳NaHC0384,mI 中，以2 0 0m l h I评估血N a+i 农度厂1 血N a+升高血N a*正常血N a+降低【，一I上J r0 4 5 N a C I2 5 0 5 0 0m 1 h 0 9 N a C I同时输入0 9 N a C I2 5 0 5 0 0m l h 取决手脱水程度取决于脱水程度当血糖达到1 1 1m o l L（D K A）或1 6 7m o l L（删s）时，改为5 葡萄糖补液（重症D K A 患者）（D K A 和删
29、S）l5 0m l h）0 1U k g h 一10 1 U k g-1-h 一1胰岛索持续静胰岛素持续静脉输注脉输注Ijl若血糖第1 4,时未下降，则给予0 1 4U k g 胰岛素静推后继续先前的速度输注若血酮以O 5n o l h 速度降低，血糖达到1 1 1m m o l L 时，静脉常规胰岛素减至0 0 2 0 0 5U k g 一1 h，使血糖保持在8 3 1 1 1m o l L，在每升液体中加入1 5 3 0gK C I保持血钾浓度在4 5R o l L血糖达到1 6 7m m o l L 时，静脉常规胰岛素减至0 0 2 O 0 5U k g-1 h 一血糖保持在1 3 9
30、1 6 7m m o l L，直至患者清醒t 若无法进行血酮监测，则监测H C O，-浓度，使其以3m m 0 1 L h-1 的速度升高，若未能以该速度毒i j 不面面丽五百丽五_ 瓦试1 丽泵葫_ _ 石=_ 丽I 面酉赢历西嚣面孟i 面蟊蚕手磊石习升1U 高h 则增加胰岛素剂量食，在给予皮下胰岛索后维持静脉输入胰岛素1 2h 以维持适当的血清胰岛素水平。首次使用胰l 一一岛索的患者，起始给予每日每千克体重0 5 0 8U，然后根据需要调整用量。寻找诱因注：B U N：血尿素氮；C r：肌酐图2 糖尿病酮症酸中毒（D K A）和高血糖高渗性综合征（H H S）治疗流程图们低-州n降舟LO1万方数据生堡趟屡痘盘查!旦箜i 鲞筮!塑鱼堕!旦i!血!理墅!，y!i：五、高血糖危象的治疗监测与疗效评估（一）治疗前评估治疗前评估须包括病史及体格检查，评估机体失液状态并立即进行实验室检查（表2、3）。在实验室检查报告之前即可开始补液及胰岛素治疗。D K A 及H H S 患者需要严密监测，包括血糖、血酮、尿酮、电解质、血尿素氮、肌酐
