1、环保污染治理设施运维合同复印件环保污染治理设施建设单位资质复印件环保污染治理设施运维单位资质复印件7厂区及排污口图片填表人：填表日期：年月日污染源企业盖章当地环保部门监章*企业名称*所属环保机构*中心经度*中心纬度*法人代码*关注程度国控类型*单位类别*注册类型监测类型污染源别名*行业类别*企业规模*隶属关系*流域总占地面积（m2）*单位地址建设状态待建在建已建法定代表人30万千瓦电力企业是 否企业环保部门环保负责人专职环保人员数开户银行银行账号办公电话移动电话*传真邮政编码联系人通讯地址企业网址电子邮箱*处理类型*排放类型备注企 业 生 产 情 况*生产状态试生产 正常生产 停产 其它状态:
2、*主要原辅材料*主要产品上一年产量*投产日期 年 月 日改（扩）建日期环 保 治 理 设 施 情 况（水、气、声、渣）设施名称治理对象设计单位安装安装日期验收状态投入运行日期目前运行状况设计处理能力目前处理实际量备注：带*为必填内容，企业基本情况填写参考“关注程度”填写选项：国控、省控、市控、非重点污染源“国控类型”填写选项：水国控、气国控、水气国控、重金属、水重金属、气重金属、水气重金属“单位类别”填写选项：县以上工业企业、县以上非工业、事业单位、乡镇街道工业、乡镇街道非工业企业、部队、其他“注册类型”填写选项：集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、个体户、
3、个人合伙“企业规模”填写选项：特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型、其他“隶属关系”填写选项：中央、省、（市、地区）、县、（街道、镇、乡）、街道、镇、乡、（居民、村委员会）、居民委员会、村民委员会、其他“排放类型”填写选项：废水、废气、重金属、污水处理厂、畜禽、30万千瓦企业 “处理类型”填写选项：一般工业企业（一般排污者）、污水处理厂、固废处置单位（固体废物处理厂）、小型三产、建筑施工附表二：成都市污染源自动监控系统联网申请登记表1、 本表的调查对象内容主要是自动监控系统的设备安装厂商信息和自动监控系统的运行维护厂商相关信息。2、 本表中标明“必填”的项请务必填写完整，未标明必填
4、的项请尽可能填写，没有内容或无法填写的项目请空白。3、 如企业在用的自动监控系统有多套，请复印本表进行填写。“安装商提供的免费质保期”请填写设备安装验收后的设备免费质保期起止日期；“最近一次监控系统运维周期”指最近（最后）一次签订的系统运合同中约定的运维厂商对系统运维的时间。本表填写后需加盖单位公章，且必须提交给当地环保主管部门审查，确认所填信息真实准确后，由当地环保主管部门盖章确认。4、 排污单位需尽可能全面的提供以下目录中的附件，并在附件首页加盖公司鲜章。1环保在线监控系统建设合同复印件2环保在线监控系统运维合同复印件3环保在线监控系统建设单位资质复印件4环保在线监控系统运维单位资质复印件
5、5环保在线监控系统管理制度废水排放口规范化建设情况*排放口名称*排放口编号*排放去向直接进入江河湖、库等水环境 进入城市下水道 进入污水处理厂 直接灌溉农田 进入地渗漏或蒸发地 其他*标志牌安装形式平堤 立堤 平警 立警排放口位置*排放规律稳定连续排放 周期性连续排放 不规律连续排放有规律间断排放 不规律间断排放 其他站房情况有 无空调情况有 无治理设施运行状态监控有 无治理中控距传输站： 视频排污口情况类别规格型号数量书写内容或现场情况描述标志牌情况堰槽情况缓冲池情况废 水 监 控 点*监控点名称*监控点编号流向类型排水口 水测点监控点位置*流量异常下限（L/S）*流量异常上限堰槽类型测流段
6、长度水面宽度（m）喉道宽度（m）管径（cm）采样位置预处理方式输送距离（m）*污染物标准类别行业标准名称标准级别适用范围标准适用年限*排放标准*浓度报警下限*浓度报警上限*异常最小值*异常最大值采样周期（用于填写氨氮信息）污染物排放标准（水温12）适用起始时间适用截止时间浓度报警下限浓度报警上限异常最小值异常最大值（水温12）*数采仪情况数采仪序号MN通讯卡号SIM 数据传输方式GPRS CDMA ADSL 光纤 TD-SCDMA WCDMA CDMA 其他启用日期数采仪型号上报IP地址1上报端口号1上报IP地址2上报端口号2上报IP地址3上报端口号3环保产品认证编号运维单位运维单位联系人联系
7、电话生产厂商设备出厂编号代理商*在线监测仪情况在线监测仪器名称在线监测仪器型号最小量程最大量程通道号生产厂商联系人监控系统建设的基本情况*自动监控系统建成日期*项目建设总资金省环保局补助资金市环保局补助资金当地环保局补助资金企业自筹资金*安装商提供的免费质保期开始日期结束日期安装厂商技术负责人*是否有联通证明数据联通时间*监控接收单位省环保局 市环保局 当地环保局 数据未上报监控系统运维情况*自动监控系统运维厂商名称*自动监控系统运维商技术负责人*联系电话*自动监控运维商与排污单位关系同一单位 隶属 无权属关系*自动监控运维商与污染治理设施运维商关系运维厂商运营资质证书编号最近一次监控系统运维
8、周期其他情况描述废气排放口规范化建设情况*废气排放口类型工艺废气排放口 燃烧废气排放口平堤 立堤 平警 立警排放口高度（米）燃烧设备用途生产经营 冬季采暖出口内径（米）设备名称车间工段名称稳定连续排放 周期性连续排放 不规律连续排放有规律间断排放 不规律间断排放 其他治理设施运行状态监控有 无废 气 监 控 点监控点高度（米）排气口 气测点（m3/S）是否中间环节测点是 否是否烧结排气筒高度（m）采样位置排气筒截面积（m2）采样方式 联系人同一单位 隶属 无权属关系附表三：数据联通申请成都市环境保护信息中心：按照省、市环保管理部门的要求，我单位于 年 月 日 委托 进行污染自动监控系统建设，并
9、于 年 月 日完成安装调试并进入试运行。根据相关规定，需将自动监控数据发送至成都市污染源自动监控中心。特申请配置成都市污染源自动监控中心接收平台参数并完成数据联通。我单位将积极配合环保管理部门做好现场维护工作。污染源现场具体参数如下：数采仪型号：设备唯一标识（MN）：xxxxxxxxxxxxxx通讯卡号：xxxxxxxxxxx （如为有线传输方式，此项不填）单位地址：联系人：联系电话：监控指标及浓度上限：治理设施监控情况：设备安装单位：数采仪接入方式：控制类型：（国控/省控/市控） （排污单位签章） 年 月 日附表四：污染源自动监控数据联网传输联通证明 厂已于 年 月 日将废水排放口流量、CO
10、D、氨氮等在线自动监控数据上报传输至成都市污染源自动监控中心，数据采集传输仪型号为： ，通讯方式符合数据采集传输仪技术要求（HJ 4772009），数据传输标准符合污染源在线自动监控（监测）系统数据传输标准（HJ/T212-2005），成都市污染源监控中心软件平台接收该企业自动监控上传数据已达30天，特此证明。附： 自动监控数据30日汇总打印。2014年xx月xx日附表五：国控企业污染源自动监控设施基本情况表企业名称地址 市 县（市区） 路 号邮编排污口位置东经： 度 分 秒； 北纬： 度 分 秒电话手机主要产品情况产品设计生产能力实际产量废气污染源编号及规模燃料含硫量（%）脱硫工艺及效率设计
11、处理风量（m3/h）燃料消耗量（吨/日）企业正常年运行天数除尘工艺及效率脱硝工艺及效率废水废水处理工艺排放去向处理设施设计处理能力（吨日）纳污水体功能区类别实际排放量（吨日）执行标准污染物名称标准值标准名称及标准号自动监控设施情况设备安装位置安装位置是否规范排污口是否规范化设备供应商设备型号及编号计量器具型式批准证书或生产许可证有效期环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期提交材料清单：1、 环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件2、 排污口规范化及点位确认的文件3、 安装调试与试运行报告4、 联网报告5、 环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告6、 相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程；岗位责任制；定期校验制度；设备故障预防与处置制度）7、 不具备自运行能力的企业需提供与第三方运营商签订的委托运营合同。
