1、多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突。临床表现：胸部疼痛、痰中带血、呼吸困难、肺不张和肺部感染、血气胸、连枷胸、呼吸循环衰竭。治疗：原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、（固定胸廓）和防止并发症。（3）气胸：胸腔内积气。分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。闭合性气胸（单纯性气胸）：a胸内压仍低于大气压，气体不进不出；b伤侧肺萎缩，纵膈及气管向健侧移位张力性气胸（高压性气胸）：a胸内压大于大气压，空气只进不出；b伤侧肺严重萎缩，纵膈及气管向健侧移位；c具有纵膈气肿或皮下气肿;d应及时穿刺胸膜腔引流。开放性气胸：a胸内压几乎等于大气压，气
2、体自由进出；b伤侧肺完全萎缩，纵膈及气管向健侧移位；具有纵膈扑动（呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期变化，使纵膈在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧）c治疗时先变开放为闭合 闭式胸腔引流术的适应证：中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸，胸穿治疗后肺无法复张者；需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；剖胸手术 （4）血胸：与气胸同时存在。病情演变：血胸凝固性血胸感染性血胸脓血胸；分类：成人血胸量1.0L为大量；呼吸和循环系统的双重表现，进行性血胸存在的征象是A持续脉搏加快、血压下降，或经补充血容量血压仍不稳定；B闭式胸腔引流量200ml/h，持续3小时；C血
3、红蛋白、红细胞计数、红细胞压积进行性下降，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固。A非进行性血2 胸采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗；B进行性血胸应及时剖胸探查；C凝固性血胸应尽早（伤后23天）手术，清除血块；D感染性血胸应及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积液。（5）创伤性窒息：指钝性暴力作用于胸部所致的上半身广泛皮肤、粘膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害。2，脓胸：指病原菌经各种途径侵入胸膜腔，脓性渗出液积聚于胸腔内的化脓性感染。3肺癌：也称支气管肺癌。病理：右肺多于左肺，上叶多于下叶。分为中心型肺癌和周围型肺癌；表格 转移：A直接扩散；B淋巴转移：最常见；C血行转移：肝
4、、吧、脑、骨骼、肾上腺 临床表现：A痰中带血点、血丝或断续地少量咯血，还可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等。B远处转移症状：a压迫膈肌或侵犯膈神经，引起同侧膈神经麻痹；b压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹，声音嘶哑；c压迫上腔静脉，引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；d侵犯胸膜，引起胸腔积液；e侵犯纵膈，压迫食管，引起吞咽困难；f压迫交感神经：Horner综合症（病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球凹陷、同侧额部和胸壁无汗）。C非转移的全身症状：骨关节病综合症等 肺癌的TNM临床分期（常考）：343 4，食管癌：分段：a颈段（食管入口至胸骨柄上缘）；b胸段：胸上段、胸
5、中段、胸下段；c腹段。其中胸中段食管癌多见，下段次之，上段较少。年龄多在40岁以上，男性较多，鳞癌常见。临床分型：髓质型、蕈伞型、溃疡型（梗阻症状较轻）、缩窄型（硬化型，早期出现梗阻症状）。转移：主要经淋巴转移，血行转移较晚，至肝、肺、脑、肾。临床表现：早期症状不明显；中晚期典型症状为进行性吞咽困难；持续性胸痛或背痛表示为晚期症状。晚期可侵犯其他组织，若侵犯喉返神经，出现声音嘶哑；压迫交感神经，产生Horner综合征；若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷。诊断：胃镜最可靠。X线：A食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象；B小的充盈缺损；C局限性管壁僵硬，蠕动中断；D小龛影。食管拉网检查脱落
6、细胞是简单易行普查筛选方法。治疗：手术是治疗的首选，常见的术后并发症：吻合口瘘和吻合口狭窄。5胸主动脉瘤：由于先天性或后天性疾病，造成主动脉壁正常结构的损害，尤其承受压力和维持大动脉功能的弹性纤维变脆弱和破坏，主动脉在血流压力的作用下逐渐膨大扩张，形成主动脉瘤。A按主动脉壁病层次和范围分类：真性动脉瘤（全层瘤变和扩大）、假性动脉瘤（瘤壁无主动脉壁的全层结构）、夹层动脉瘤；B按病理形态分：囊性动脉瘤、梭形动脉瘤、夹层动脉瘤；临床表现：仅在压迫或侵犯邻近器官或组织时才出现临床症状，常见为胸痛。泌尿、男生殖系统：1，泌尿、男生殖系统主要症状：3 一：与排尿有关的症状（1）尿频：（2）尿急：见于膀胱炎
7、症、膀胱容量过小（3）尿痛：在男性；多发生尿道远端，女性发生于整个尿道。尿频、尿急、尿痛常同时存在，三者合称膀胱刺激症状（4）排尿困难：由膀胱下尿路梗阻所致；（排尿踌躇、费力、不尽感、尿线无力、分叉、变细、滴沥）；（5）尿流中断：由膀胱结石引（6）尿潴留;（7）尿失禁:尿不能控制而自行流出，A，真性失禁：又称完全尿失禁，见于膀胱颈和尿道括约肌的损伤B假性尿失禁：又称充盈性尿失禁，见于慢性尿潴留；C：急迫性尿失禁：见于严重的膀胱感染；D，压力性尿失禁：多因腹压突然升高、盆底肌肉松弛。见于多次分娩或产伤的女性。二：尿液的改变：（1）尿量：无尿：每日尿量少于100ML；少尿：每日尿量少于400ML；
8、多尿：每日尿量多于一天尿量的正常值。正常人10002000（2）尿液的肉眼观察：A浑浊尿：B:气尿：泌尿道胃肠道娄，泌尿道有产气细菌感染C血尿：肉眼血尿1000ML尿液中含血量大于1ML;镜下血尿：红细胞3个；初始血尿：见于排尿始端，提示尿道、膀胱颈出血;终末血尿：后尿道、膀胱颈部、膀胱三角区出血；全程血尿：提示出血部位在膀胱或以上部位。血尿：A膀胱刺激症状;感染；B有下尿道梗阻症状：BPH、膀胱结石、某些肿瘤；C无痛性血尿：肿瘤；D伴肾绞痛或运动后：结石（肾、输尿管） 三：尿道分泌物：正常清亮 2泌尿系统损伤：肾损伤：成年男子较常见，多为闭合性肾损伤。临床表现：休克，血尿，疼痛，腰腹部包块，
9、发热。CT为首选检查（不易采用逆行肾盂造影）。治疗：A紧急治疗；B保守治疗，绝对卧床休息，适用于肾挫伤、轻度裂伤和无其他脏器损伤的病人；C手术治疗：开放性肾损伤几乎都需要手术，闭合性肾损伤：经积极抗休克治疗后生命体征仍未见改善，提示有内出血；血尿加重，血红蛋白和血细胞比容继续降低；腰、腹部肿块明显增大有腹腔脏器损伤可能。输尿管损伤：早期诊断很重要。血尿、尿外渗、尿瘘、梗阻症状。手术中怀疑有输尿管损伤时，由静脉注射靛胭脂，可见蓝色尿液从输尿管裂口流出。通过导管注入美蓝溶液可鉴别输尿管瘘与膀胱瘘 尿道损伤：多见于男性，以尿生殖膈为界 （biaoge） 3：泌尿、男生殖系统感染：常见致病菌来自肠道细
10、菌。（1）诱发因素：梗阻因素，机体抗病能力减弱，医源性因素，女性 尿道较短。（2）感染途径：常见为上行感染和血行感染。（3）诊断方法：在尿液中找到细菌或白细胞。A尿标本的采集：分 段收集尿液，一般是中段；导尿常用于女性病；耻骨穿刺，最适合新生儿和截瘫病人，用此法留取的尿标本最可靠。B尿液镜检：尿沉渣检查有无白细胞，如每高倍镜视野白细胞超过5个则为脓尿，提示有尿路感染C，细菌培养和菌落计数，是诊断尿路感染的主要依据。D，定位检查E影像学检查 一，上尿路感染：4 （1）急性肾盂肾炎：女性多见。感染途径：上行感染、血行感染。致病菌为大肠杆菌。发热（突然发生寒战、高热，伴有头痛、全身痛及恶心、呕吐），
11、腰痛，膀胱刺激症状（上行感染：先膀胱刺激症状后全身症状；血行感染：先全身症状，后膀胱刺激症状）诊断：尿液检查有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌 （2）肾积脓：肾实质感染所致广泛化脓性病变，或尿路梗阻后肾盂 肾盏积水、感染而形成一个积聚脓液的囊腔 下尿路感染：（1）急性细菌性膀胱炎：2040岁的女性。上行（多见）。致病菌：大肠杆菌。诱因：性交、导尿、个人卫生不洁及个体对细菌 抵抗力降低。临床症状：发病突然，有尿痛、尿频、尿急，常见终末血尿，可有急迫性尿失禁;全身症状不明显，体温正常或低热;耻骨上膀胱有压痛，但无腰部压痛。多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液，减少对尿路的刺激。奎诺同累是治疗膀胱炎的首选
12、（2）尿道炎：（biaoge） 男生殖系统感染：（1）急性细菌性前列腺炎：主要由尿道上行感染引起。发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛；会阴部坠痛；可发生排尿困难或急性尿潴留。卧床休息、止痛、解痉、抗感染（疗程714天）严禁行前列腺按摩，急性尿潴留者禁行尿道导尿。（2）急性附睾炎：多见于中青年，主要途径为局部感染扩散。发病突然，全身症状明显，寒颤、高热；阴囊明显肿胀，皮肤红肿，会阴部放射痛；可伴膀胱刺激症状；一般无排尿困难 4，泌尿系统结核：多数起源于肾结核。（1）病理：A,病理肾结核;结核杆菌经血行感染进入肾，主要在双 侧肾皮质的肾小球周围毛细血管从内，形成多发性微小结核病灶，由于该处
13、血循环丰富，修复力较强，这种早期微小结核病变可以全部愈合，临床常不出现症状。B，临床肾结核：病人免疫能力低下，细菌数量大或毒力较强，肾皮质内的病灶不愈合逐渐扩大，结核杆菌经肾小管达到髓质的肾小管袢处，由于该处血流缓慢、血循环差，易发展为肾髓质结核。病变继续发展，穿破肾乳头到达肾盏、肾盂，发生结核性肾盂肾炎，出现临床症状及影像学改变。肾髓质和乳头病变，干酪样坏死，空洞；高度纤维化，梗阻性肾皮质萎缩；贝壳样钙化，位于脓肿表面肾自截：少数病人全肾钙化时，其内混有干酪样物质，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐消失，尿液检
14、查趋于正常；挛缩膀胱：膀胱结核结节可互相融合形成溃疡、肉芽肿，有时可深达肌层。病变愈合致使膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，使膀胱壁失去伸张能力，膀胱容量显著减少。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接处，其次为肾盂输尿管连接处，中段者少见 （2）临床症状：2040的青壮年，男性多见。尿频、尿急、尿 5 痛是肾结核的典型症状；血尿是肾结核的典型症状，常为终末血尿脓尿腰痛和肿块男性生殖系统结核全身症状：贫血、浮肿、恶心、呕吐、少尿等，甚至无尿 （3）诊断：肾结核是慢性膀胱炎的常见原因。尿中找到结核杆菌是诊断关键。有以下症状考虑：无明显原因的慢性膀胱炎，症状持续存在并逐渐加重，伴有终末血尿；青壮年男性有慢性膀胱
15、炎症状，尿培养物细菌生长，经抗结核治疗后无效；附睾有硬结或伴有阴囊慢性窦道者。KUB（泌尿系统平片）和IVU（静脉尿路造影）对早期诊断敏感；B超对中晚期可确诊病变部位 5泌尿系统梗阻：（1）基本病理是梗阻部位以上压力增高，尿路扩张积水 （2）肾积水：尿液从肾盂排出受阻，蓄积后压力增高，肾盂肾盏 扩张，肾实质萎缩，功能减退，称为肾积水。（巨大肾积水：肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量）B超为为首选检查，KUB+IVU是诊断肾积水的重要检查 （3）前列腺增生:引起老年排尿困难的主要原因，多50后出现症状。前列腺腺体增生开始于围绕尿道精阜的腺体，称为移行带。前列腺其余腺体由中央带和
16、外周带组成，外周带是前列腺癌的常发生部位。多在50岁后出现症状，症状与前列腺体积不成比例；尿频是最早期的症状，排尿困难是重要的症状。诊断：a直肠指检：是重要的检查方法；b，B超；c，尿流率检查;可以确定前列腺增生病人排尿的梗阻程度。检查时要求排尿量在150200ml，如最大尿流率15ml/s表示排尿不畅；如10ml/s表示梗阻严重，是手术的指征之一；d,膀胱残尿量：正常人12ml,大于15提示膀胱逼尿肌失代偿；e，前列腺特异性抗原（PSA）测定：正常值为4ng/ml 6,尿石症：肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石。（1）尿液的改变:形成尿结石的物质排出增加：钙、草酸、尿酸；尿PH的改变：在
17、碱性尿易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸结晶；尿量减少，使盐类和有机物质浓度增高尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少尿路感染 （2）尿结石成分及特性：草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之、胱氨酸结石罕见。草酸钙结石形成原因不明，质硬，不易碎，粗糙，成桑葚样，在生理尿常见，平片易显影；磷酸钙、磷酸镁结石与尿路感染有关，易碎，表面粗糙，不规则，成鹿角形，在碱性尿中，平片可见多层现象；胱氨酸结石在酸性尿中，平片不易显影。（3）病理生理：尿路结石在肾和膀胱中形成，多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处缩致。输尿管结石常为于三个生理狭窄处（肾盂输尿管连接处、输尿管跨过
18、髂血管处、输尿管膀胱壁段），其中，以输尿管下1/3最多见。（4）biaoge 目的，最大限度的去除结石，控制尿路感染和保护肾功能。保守治疗：6 结石0.6cm，光滑，无尿路梗阻、无感染，纯尿路结石及胱氨酸结石，可先使用保守治疗。石街：体外冲击波碎石（ESWL） 并发症，结石排出过程中，碎石过多的积聚在输尿管内，可引起石街；（5）双侧上尿路结石的手术原则：双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石；一侧肾结石，一侧输尿管结石，先出路输尿管结石；双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，一般先处理容易取出且安全的一侧；孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全梗阻无
19、尿时，一旦诊断，只要病人全身情况许可，应及时施行手术。7，泌尿、男生殖系统肿瘤 （1）肾肿瘤：肾癌、肾母细胞瘤、肾盂肿瘤。肾癌（肾细胞癌、肾腺癌）直接侵犯，可直接扩散到肾静脉、下腔静脉形成癌栓；经血液或淋巴转移至肺、肝、脑、骨；淋巴转移至肾弟淋巴结。高发年龄5070.肾癌三联征：血尿、疼痛、肿块（间歇无痛血尿、腰部钝痛或隐痛、腰部或腹部触及肿块）；副癌综合症：发生肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群，常见有发热、高血压、血沉增快（高血压可能因瘤体内动静脉瘘或肿瘤压迫肾血管，肾素分泌过多所致）转移症状；B超，CT，X线，MRI；根治性肾切除是肾癌的主要治疗方法，切除范围包括患肾、肾周脂肪
20、及肾周筋膜、区域肿大的淋巴结。肾癌具有药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。二，肾母细胞瘤：七岁以前发病，以肺转移最常见。典型症状为腹部包块 （2）膀胱癌：多数为移行上皮肿瘤，复发率高，多为恶性。临床表现:血尿是最常见和最早期的症状，为无痛全程间歇性肉眼血尿；尿频、尿急、尿痛为晚期症状。诊断：膀胱镜检查时最可靠最重要的检查。治疗：表浅肿瘤：癌旁原位癌或已有浸润并出现膀胱刺激症状时，应行膀胱全切除术（全膀胱、前列腺和精囊）浸润肿瘤的治疗：根治性膀胱全切除术（切除全膀胱、盆腔淋巴结外，男性还应包括前列腺和精囊；女性应包括尿道、子宫、宫颈、阴道前穹窿及卵巢等，同时行尿流改道。（3）前列腺癌：可经
21、血行、淋巴扩散或直接侵及邻近器官，以血行转移至脊柱、骨盆最常见。直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异抗原（PSA）测定是临床诊断前列腺癌的基本方法。骨折 1，骨折：骨的完整性和连续性中断。（直接暴力，间接暴力，积累性劳损） （1）开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通者（耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折刺破直肠）闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不通者。（2）稳定性骨折：如裂缝骨折、青枝骨折、横行骨折、椎体压缩性骨折、嵌顿骨折；不稳定性骨折：斜性骨折、螺旋形骨折（最不稳定）、粉碎性骨折。2骨折段移位的五种形式：成角移位，侧方移位，缩短移位，分离移位，旋转移7 位
22、3，骨折临床表现：（1）全省表现：休克，发热（2）局部表现：疼痛剧烈，肿胀，功能障碍（3）骨折的特有体征：局部畸形，异常活动，骨摩擦音或骨摩擦感（4）骨折X线表现：对骨折的诊断和治疗具有重要价值。凡疑有骨折者应常规经行X线检查，急诊拍片阴性者2周后复查。4骨折并发症：（1）早期并发症：休克、脂肪栓塞综合症、重要脏器损伤（肝脾破 裂、肺损伤、膀胱和尿道损伤、直肠损伤）、重要周围组织损伤（血管、神经、脊髓）、骨筋膜室综合症（脂肪栓塞综合症：发生于成人，是由于骨折处髓腔内血肿张力过大，骨髓被破坏，脂肪滴进入破裂的静脉窦内，引起肺、脑脂肪栓塞。 骨筋膜室综合症：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜
23、室内肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症候群。多见于前臂掌侧和小腿） （2）骨折晚期并发症：坠积性肺炎、压疮、下肢深静脉血栓形成、 感染等 （3）贺827 5，骨折愈合过程：（1）血肿炎症机化期：骨折后两周完成（2）原始骨痂形成期：一般需要48周；（3）骨折形成塑形期:需812周。骨折诊断标准：（1）局部无压痛及纵向叩击痛（2）局部无异常活动（3）X线显示有连续性骨痂，骨折线已模糊（4）连续观察两周骨折处无明显异常。影响骨折愈合的因素： 骨折的非正常愈合：（1）延迟愈合：骨折经治疗后，超过一般愈合时间，骨折端没有出现骨折连接。骨折端骨痂少、轻度脱钙、骨折线明显、但无骨硬化。（2）骨折不愈合
24、：骨折经治疗后，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗后，仍达不到骨性愈合。骨折端骨痂少，骨端分离，骨髓腔被致密硬化的骨质封闭（3）骨折畸形愈合 6（1）开放性关节损伤分为三度：一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨骼无损伤；二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨骼部分破坏，创口有异物；三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨骼损伤严重，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤 （2）骨折愈合延迟：骨折经治疗，超过一般愈合时间，骨折断端仍未出现骨折连线。X线显示骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。骨折不愈合：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，仍达不到骨
25、性愈合。X线显示骨折端骨痂少，骨端分离，两断端萎缩光滑，骨髓腔被致密硬化的骨质所封闭。7，上肢骨和关节骨折：（1）锁骨骨折：好发于青少年，多为间接暴力引起。出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加剧，检查时，可捫及骨折端，有局限性压痛，y骨摩擦感。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管经过。（1）青枝骨折用三角巾悬吊36周（2）有移位8 者复位后用横行8字固定四周 （2），肱骨外科颈骨折：间接暴力引起，易损伤臂丛神经和腋血管。无移位骨折时，用三角巾悬吊3-4周;外展性骨折及内收性骨折时手法复位小夹板固定。（5），肱骨干骨折：直接暴力或间接暴力。肱骨干中下1-3后外侧有桡神经沟。损伤后若合并桡神经，则出现三垂征
26、（垂腕，垂拇，垂指） （6）肱骨髁上骨折：间接暴力，伸直性：肱动脉、正中神经（检查时注意腕部有无桡动脉搏动）。肘后三角关系正常；若出现5p征，则已晚。（5P征：无痛，脉搏消失，皮肤苍白，感觉异常，肌麻痹）。屈曲性：无。（7）桡骨下端骨折：Colles骨折（伸直型）：远折端：向背侧、桡侧移位；近折端：向掌侧移位。较常见。反Colles骨折或Smith骨折（屈曲型）：远折端向掌侧、桡侧移位；近折端向背侧移位。8手外伤及断肢（指）再植：（1）手外伤原因：刺伤，锐器伤，钝器伤，挤压伤，火器伤. （2）神经：正中神经：掌侧桡侧3个半，单独支配区：食指指腹；尺 神经：尺侧1个半，单独支配区：小指腹；桡神经：背侧3个半，但远节、中节由正中神经支配，单独支配区：虎口背侧。（3）现场急救：A止血：局部加压包扎。B创口包扎C局部固定 （4）治疗原则：A早期彻底清创：伤后6-8小时；B正确处理深部组织 损伤；C一期闭合创口：不能用掌侧皮肤修复背侧，反之可以。9，下肢骨、关节损伤;（1）髋关节脱位;强大的暴力，分
