1、第十一条 三级以上医院应当逐步建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。第十二条 处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。第十三条 处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知医疗管理部门和药学部门。第十四条 有条件的医院应当利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与医院信息
2、系统的联网与信息共享。四、处方点评的结果第十五条 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。第十六条 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。第十七条 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方：（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的； （五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；（六）未使用药品规范名称开具处方的；（七）
3、药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；（十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐
4、、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的，应由中药房人员参与中药处方点评。第十八条 有下列情况之一的，应当判定为用药不适宜处方：（一）适应证不适宜的；（二）遴选的药品不适宜的；（三）药品剂型或给药途径不适宜的；（四）无正当理由不首选国家基本药物的；（五）用法、用量不适宜的；（六）联合用药不适宜的；（七）重复给药的；（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（九）其它用药不适宜情况的。第十九条 有下列情况之一的，应当判定为超常处方：1. 无适应证用药；2. 无正当理由开具高价药的；3. 无正当理由超说明书用药的；4. 无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。五、点评结
5、果的应用与持续改进第二十条 医院药学部门应当会同医疗管理部门对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。第二十一条 医院药物与治疗学委员会（组）和医疗质量管理委员会应当根据药学部门会同医疗管理部门提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关部门和科室落实质量改进措施，提高合理用药水平，保证患者用药安全
6、。第二十二条 各级卫生行政部门和医师定期考核机构，应当将处方点评结果作为重要指标纳入医院评审评价和医师定期考核指标体系。第二十三条 医院应当将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。六、监督管理第二十四条 各级卫生行政部门应当加强对辖区内医院处方点评工作的监督管理，对不按规定开展处方点评工作的医院应当责令改正。第二十五条 卫生行政部门和医院应当对开具不合理处方的医师，采取教育培训、批评等措施；对于开具超常处方的医师按照处方管理办法的规定予以处理；一个考核周期内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害
7、的，卫生行政部门应当按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。第二十六条 药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的，医院应当采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重损害的，卫生行政部门应当依法给予相应处罚。第二十七条 医院因不合理用药对患者造成损害的，按照相关法律、法规处理。医院处方点评实施细则第一条 为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据中华人民共和国药品管理法、中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、处方管理办法和医院处方点评管理规范（试行）等有关法律、法规、规章，制定本细则。第二条 处方（包括门急诊处方、病房（区）用药医嘱
8、单）点评是处方调配后的药物应用评价，是指根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的用药问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。第三条 处方点评的组织管理 1. 处方点评工作在医院药物与治疗委员会的领导下，由医务处、门急诊管理办公室和药剂科共同组织实施。2. 建立有医院药学、临床医学、临床微生物学和医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询。专家组成员如下：组 长：范理宏 陶敏芳副组长：郭 澄成 员：徐英 李福根 陆瑶华 蒋燕群 张先龙 包玉
9、倩 汪昱 黄高忠 傅强 张维天 周明 吴氢凯 杨异 田恒力 邹俊 章青 刘铭雅 徐凌 陈尼维 赵玉武 常春康 高许萍 任颖 汤正好 沈赞 吴良霞 王珏 赵钢 王兵 王健雄 杜冬萍 马燕红 陆汉魁 袁定芬 邹德荣 杨松林 章振林3. 药剂科成立由科室负责人、临床药师和药师组成的处方点评工作小组，负责处方点评的具体工作。门急诊中西药房、住院药房和静脉输液配置中心配备了13名具有中级以上职称的药师开展本部门的处方点评工作。工作小组成员如下：陆瑶华 陈志东 陈燕 邱泉清 张毅 赵赟 孙怡 宗黎琼 章萍 姚敏 郁静 王琥珅 胡洁 范秀凤 毛志青 沈皓 承志强 徐嵘 唐树霞 李星霞第四条 处方点评工作的实
10、施方法及流程1.门急诊处方点评：调出每月中旬某一天的门诊、急诊中西药普通处方，随机抽样100张；按处方点评工作表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。存在问题编码参照医院处方点评管理规范（试行）的附件规定。2.病区用药点评：调出每月第一或第二个星期日之前一个星期的全院手术出院病例，随机抽样30例；内科某一病区每月全部出院病例，随机抽样30例，按处方点评个案分析表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。3.专项点评： 按照卫生部对处方专项点评的要求，结合我院的实际情况，定期或不定期开展抗肿瘤药物、心血管药物等专项点评。具体实施方法为：随机抽取一个星期（5天，每天
11、20张）门诊处方共100张，或对重点药物开展抽查1个月处方，按处方专项点评工作表的内容要求填写并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。 抗菌药物专项点评具体实施方法为：在一个季度最后一个月中第二个星期一至五的处方中，随机抽取一个星期（5天，每天20张）急诊处方共100张，整理编号，根据抗菌药物专项点评要求，逐项填写自行拟定设计的表格内容并进行点评，完成点评印象，提出合理性建议。4.判断依据：上述处方用药点评依据为：抗菌药物按照抗菌药物临床应用指导原则、上海市抗菌药物临床应用指导实施细则（试行）和卫生部关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（38号文件）；其它药物按照药品说明书、中国国家处方集
12、等进行合理性分析。5.临床药师了解每月各药房参与处方点评药师的工作情况；发现问题及时反馈和解决；审核每月处方点评工作表、处方点评个案分析表和处方专项点评工作表的点评结果，由药剂科主任审阅后分别交门急诊办公室和医务处。6.处方点评专家组在处方点评过程中，若遇药物临床应用评价意见不一致时，即向处方点评专家组进行专业技术咨询。7.药物与治疗委员会每年召开2次全体委员会会议，总结医院处方点评工作，对处方中的超适应症等问题进行讨论，并将决议内容及时备案和公示，第五条 监督管理1.医务处和门急诊管理办公室每月公布处方点评结果，通报不合理处方，并将处方点评结果作为重要指标纳入科室医疗质量管理和医师定期考核指
13、标体系；根据处方点评的结果，对本院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，会同药剂科进行汇总和综合分析评价，提出质量持续改进意见，并向医院药物与治疗委员会报告。2.对开具不合理处方的医师，采取教育培训等措施；二年内5次以上开具不合理处方的医师，应当认定为医师定期考核不合格，离岗参加培训；对患者造成严重损害的，由卫生行政部门按照相关法律、法规、规章给予相应处罚。3.药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或对不合理处方进行有效干预的，将采取教育培训、批评等措施；对患者造成严重伤害的，由卫生行政部门依法给予相应处罚。医院麻醉药品、精神药品处方管理制度一、为加强医院麻醉药品、精神药品处方开
14、具、使用、保存管理，根据处方管理办法（卫生部2007年）、麻醉药品和精神药品管理条例（卫生部2005年）、医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定（卫生部2005年） 、麻醉药品和精神药品临床应用指导原则（卫生部2007年）和卫生部关于加强医疗机构麻醉药品和精神药品管理的通知（卫生部2007年），制定本管理制度。二、按照有关规定，对本院执业医师和药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。取得资格的医师和药师签名和专用签章应当在本院留样备查。三、开具麻醉药品和精神药品处方应
15、使用符合上海市卫生局规定格式的专用处方（纸质）。开具麻醉药品和第一类精神药品处方应书写完整、字迹清晰，写明患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、病情及诊断、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名并加盖签章及药学专业技术人员签名。四、医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。五、门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。病历中应当留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证
16、明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。六、医师应当要求使用麻醉药品非注射剂型和第一类精神药品的患者每3个月复诊或者随诊一次。七、除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。八、麻醉药品、第一类精神药品注射剂,每张处方为一次常用量；其他剂型,处方不得超过3日常用量；控（缓）释制剂,处方不得超过7日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。九、第二类精神药品,每张处方不得超过7日用量；对于某些特殊情况，处方用量可适当延长，但须注明理由。十、为门（急）诊癌痛、慢性中、重度非癌痛患者开具的麻醉药
17、品、第一类精神药品注射剂,每张处方不得超过3日用量；其他剂型,每张处方不得超过7日用量；控缓释制剂,每张处方不得超过15日常用量。十一、住院患者开具麻醉药品、第一类精神药品处方应逐日开具，每张处方为1日常用量。十二、盐酸哌替啶和盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于医院内使有。十三、对进出专库（柜）的麻醉、精神药品建立专用帐册，进出逐笔记录， 记录内容包括：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人签字，做到账、物、批号相符。专用账册的保存期限为3年。十四、药剂科应当对麻醉药品、精神药品处方进行专册登记。专册登记内容包括：发药日期、患者
18、姓名、用药数量。专册登记的保存期限为3年。十五、对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。十六、对麻醉药品和第一类精神药品处方，处方的调配人、核对人应当仔细核对，签署姓名，并予以登记；对不符合规定的，处方的调配人、核对人应当拒绝发药。十七、麻醉药品、第一类精神药品处方至少保存3年，第二类精神药品处方至少保存2年。处方保存期满后，经医务处、分管院长批准、登记备案，方可销毁。十八、医师开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当在病历中记录。医师不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开具麻醉药品、第一类精神药品处方。十九、对违反麻醉药品、精神药品处方管理规定的,参照上海市第六人民医院麻
19、醉药品、精神药品管理制度（修订）执行。二十、本办法自2008年1月10日起施行。麻醉药品、精神药品处方管理制度（2005年12月28日修订）同时废止。医院药品不良反应与药害事件监测报告制度1. 药品不良反应系指合格的药品在正常用法、用量情况下所出现的与治疗作用无关的有害反应。药品不良反应的病历报告资料不得作为医疗纠纷、医疗诉讼的依据。报告的内容应保密。2. 药害是指因药物不良反应致死亡、障碍或严重疾病，药害还可能与不合格药品（成分、包装、调配、标示问题）与不正常用法（适应症、用法、用量有误）有关。3. 医院各科室指定专人负责药品不良反应与药害监测工作，及时将本科室发生的不良反应上报至药剂科。填
20、好的药品不良反应报告表一律由专人登记存档、上报，并进行因果关系评价和处理。4. 当出现以下四种情况时，医院将立即采取紧急停药措施：（1）政府各级药监局或卫生局书面或传真通知紧急停用该药（2）国家报道该药出现严重不良反应（ADR）（3）该药在院内发生严重ADR（4）该药品出现的其它严重问题5. 药剂科在接到通知后，立即暂停使用出现上述情况的药品。并向医务处和分管院长汇报相关事宜。6. 药品供应部门紧急封存相关药品，清点数量；药库负责数据汇总。临床科室密切观察已使用该药品病人的病情变化情况，有针对性地采取善后措施。7. 对全院开展药品不良反应的咨询指导，解答有关药品不良反应的问题。密切关注药品使用
21、过程中重大不良反应及药害事件的相关报道,对已见报道但上级部门还未通知停用的药物要及时提醒医师注意，并作好防范措施。医院临床药师工作职责、工作制度和工作流程一、工作职责1. 参与临床药物治疗工作，对处方或者用药医嘱进行适宜性审核，开展治疗药物监测，进行个体化药物治疗方案的设计、实施，对重点病人实施用药监护并书写药历；2. 参与查房、会诊、病例讨论和疑难、危重病人的医疗救治，协助医师做好药物遴选，对药物临床应用提出改进意见，与医师共同对药物治疗负责；3. 开展抗菌药物监测、药品费用分析和处方点评，促进药物合理使用；4. 开展药品不良反应监测申报，提高药物使用安全性；5. 掌握并及时反馈与临床用药相
22、关的药物信息，提供用药咨询服务，指导合理用药；6. 结合临床药物治疗实践，进行药物临床应用研究，开展不合理用药干预和药物利用评价研究，开展新药上市后安全性和有效性监测；7. 开展合理用药培训和宣传教育，承担各类教学任务。二、工作制度1. 深入临床了解药物应用情况，直接参与临床药物治疗工作，审核用药医嘱或处方，与临床医师共同进行药物治疗方案设计、实施与监护。开展临床查房等工作，全职履行临床药师工作职责。2. 定期深入临床病房，参与日常性医疗查房和会诊，参加危重患者的救治和病案讨论，协助临床医师做好药物鉴别遴选工作。在用药实践中发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题。对用药难度大的患者，应实施
23、药学监护、查房和书写药历；临床药师每天深入临床查房，每次不少于23小时。3. 临床药师查房可分为跟随临床医师查房和临床药师单独查房两种。跟随临床医师查房可重点了解病人病情和治疗难点，查房结束应参加医疗小组的讨论。临床药师单独查房主要针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行查房，临床药师可结合查阅病历、与医生交流了解病情后，对病人或陪员进行询问。对重点病人建立药历，并做好工作记录。4. 参与危重病人的抢救和病案讨论，并做好记录；临床药师在参加会诊前，应事先查阅病历、问诊，了解病情，进行必要的资料查阅和计算，以提出科学谨慎的观点，协助临床医师
24、提高救治效果。临床药师应积极参与该专科的病历讨论、死亡讨论及会诊，要有发言，特别是对用药情况要从构效关系、药动学、药效学、药物相互作用及不良反应的预防等方面提出意见。5. 每周至少进行2次单独的药学查房，有重点的书写患者药历，每月交出2份有代表意义的药历，并做好工作记录。6. 每周进行工作小结，每周举行1次工作例会，交流心得、沟通信息、讨论疑难药历。7. 掌握与临床用药有关的药物信息，为医务人员和患者提供及时、准确、完整的用药信息及咨询服务；开展合理用药教育，宣传用药知识，指导患者安全用药；临床药师应积极对医生、护士和患者提出的问题给予答复，若当时不能给予解答，应及时记录，事后咨询有关专家或查
25、阅资料尽量给予满意答复。对重点咨询或典型问题应有详细记录，年终有总结。8. 协助临床医师共同做好各类药物临床观察，特别是新药上市后的安全性和有效性监测，并进行相关资料的收集、整理、分析、评估和反馈工作；做好药物不良反应监测工作，应主动关心和指导发生不良反应的病人，帮助他们提高用药依从性。不漏报严重的药物不良反应，每季度出版1期药讯。9. 根据临床需要和药物特点协助医护人员做好治疗药物监测工作的设计、申请、采样、结果解释及用药调整，应积极做好检测病人状况及监测结果记录，积累群体药物动力学资料。10. 带教进修人员和药学院实习生，指导进修人员完成23篇药历。11. 结合临床用药，积极开展病历、处方
26、分析等药物评价和药物利用研究，每年确立1个重点用药调研课题，写出调研分析报告；积极与医护人员进行多方面的交流，从中发现临床所急需的药学科研课题，促进临床药学科研的发展；每年至少开办一次药学教育讲座，有讲稿，公开发表论文1篇。三、工作流程1. 按计划每天上午去定点科室跟随临床医师查房，了解病人的诊断、药物治疗。重点是围术期抗菌药物的预防性使用（术前套餐执行率、术后用药合理性）、治疗用抗菌药物的情况（联合用药合理性、特殊使用抗菌药物处方权限、氟喹诺酮类药物适应征等）；查阅病历，掌握病人的最新检查数据，审核医师药物治疗医嘱或处方的合理性、提出调整用药意见，并按抗菌药物临床应用指导原则和“卫生部办公厅
27、关于抗菌药物临床应用管理有关的通知”要求，督促临床医师进行“细菌培养+药敏试验”，合理选用抗菌药物；积极参加会诊以及危重患者的救治和病案讨论，对药物治疗提出建议。2. 针对有特殊情况（如发生药物不良反应、危重病人、药物治疗复杂及严重肝肾功能损害者等）的重点病人进行单独查房，结合查阅病历、与医生进行交流和沟通，对病人或陪员进行询问。建立药历和做好工作记录。3. 建立该专科的基本用药目录，掌握专病用药指南及临床治疗路径，帮助临床规范、合理使用药物；进行药品成本-效益分析，研究最佳药物治疗方案。4. 承担医师和护士提出的关于配伍禁忌、药物不良反应、相互作用和老药新用等方面的咨询服务，运用药物信息与合
28、理用药软件，为临床提供快捷、全面、准确的用药信息。5. 对病人用药进行指导，询问和观察用药后的情况，了解药物相互作用，药物和食物间相互作用，保证安全用药，记入药历中。6. 如发现药物不良反应，进入不良反应处理程序。7. 每周安排时间去门急诊药房、住院药房和静脉药物配置中心开展合理用药咨询，善于发现问题和解决问题；建立临床药师+药师模式，开展药物用量动态监测和处方点评。8. 与护理部合作，加强高危药品管理；积极开展静脉输液稳定性和安全性的研究。医院抗菌药物应用管理规范一、抗菌药物合理应用的管理组织与职责成立抗菌药物临床应用管理小组。管理小组的组成及职责如下：（一）组成管理小组由医务处负责人担任组长，成员包括医务处、主要临床科室主任（包括感染科）、药剂科、医院感染管理科等人，在分管院长领导下开展日常工作。
