1、學校：_國民中小學 年級：_ 姓名：_出生：_年_月_日 實際年齡:_歲 轉介者:_請學校導師與熟悉孩子的人員根據該生在普通班或其他教育環境學習情形，勾選出該生可能有的適應狀況，請在下列九項每一大項中至少要勾選一題，（如果沒有適合的項目，請務必考慮勾選有網底的題目），但請盡量勾選適合的所有項目，每一項內各題均可以複選。打*者一定要填答。一、生理方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） l.身體狀況長期不佳，常因病請假或缺課 2.由醫院診斷現罹患有慢性疾病（_病）3.曾罹患過重大疾病（_病_歲時罹患）4.生理動作發展較一般孩子明顯的遲緩5.體質特別差，無法在一般教室（需要那些調整？ ） 6.生
2、理狀況與一般同年齡孩子差異不大（或差不多健康）二、感官動作方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） 7.已領有身心障礙手冊（程度:_度，類別:_類） 8.有嚴重視力問題（類型： 近視， 遠視， 其他 ） 9.經常揉眼睛，看東西會瞇眼睛或貼課本或桌面貼得很近 10.發音不清楚，或聲調不對 11.經常要別人大聲說話或請人靠近一點再重說一遍 12.經常會跌倒或碰撞東西 13.動作明顯的比一般同學慢很多 14.不大會（或很少）拿剪刀、筷子等需要手部精細動作的工具 15.不大會（或很少）跳繩、走平衡木、打球或一般學校操場的體能活動 16.不太會獨立行走，需要輪椅、柺杖或家具等輔助工具或他人的協助 17
3、.感官動作方面的發展與一般同年齡孩子差異不大，甚至更好三、學業表現方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） 18.整體學業成績長期（一學年以上）為全班最後五名 19.部份科目長期（一學年以上）為全班最後五名 20.學業表現經常起伏很大，可以由中等以上滑落到全班倒數 21.整體學業成績自_年級起突然劇落，從此一蹶不振 22.部份學科（_科）自_年級起劇落，從此一蹶不振 23.不會注音符號 24.不會認字，或會認讀的字很少（比一般同學少很多） 25.無法讀課本或考卷說明 26.閱讀不流暢 27.無法理解課文大意或複述閱讀內容的重點 28.不會抄寫 29.寫字困難，連仿寫或抄聯絡簿有困難 30.不
4、會寫出完整通順的句子（尚未教到者，請在此打X） 31.不會分類，如依據顏色、大小或形狀等性質區分 32.不會一對一的數數 33.只能背出20以下的數字 34.需要手指協助運算加減 35.會加減運算，但不會解應用問題 36.會加減，但不會乘除（尚未教到者，請在此打X） 37.會加減乘除的運算，但不會解應用問題（尚未教到者，請在此打X） 38.雖然學過小數、分數，但小數、分數或比例的概念差，不會運用（尚未 教到者，請在此打X） 39.請務必選答此題。該生現有之學業表現大致如何？請依各項勾選： * 整體學業：中等以上 全班平均數左右 中下到最後30% 全班最後15% 數學科： 國語科：四、學習能力方
5、面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） 40.學習速度緩慢，明顯的比一般同班同學較差 41.記憶力差，記不住當天老師或父母的交代 42.注意力差不易持續專心任何活動 43.組織力差，說話或做事顯得凌亂，沒有重點與組織 44.理解能力差，常弄不清楚抽象或較複雜的符號或詞彙 45.學習能力在不同事物表現差異很大，對某些科目或事物表現得特別好（與一般同學相比在中等以上） 46.學習能力大致與一般同年齡的同學差不多，甚至更好五、口語能力方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） 47.口語能力表達差，無法與老師或同學溝通 48.聽話理解能力差，常抓不到老師或同學說話的重點 49.在學校幾乎不說話 5
6、0.不太能和別人閒談，不太能接續別人的話題 51.說話不清楚，一般人不易聽得懂 52.不喜歡聽人講解，聽課比自己看書學習時顯得不專心 53.經常重複簡單的詞彙或短句 54.不會主動表達自己的需求 55.口語能力與一般同年齡的同學差不多六、團體生活方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） 56.上課經常會隨意離開座位或教室 57.上課經常沒有反應、呆坐或打瞌睡 58.無法參與團體活動（遊戲、比賽） 59.無法遵守班級（或團體）的常規 60.下課經常一個人，沒有人和他玩 61.上課會亂出聲、走動或作弄別人而影響教室學習 62.愛頂嘴，公開頂撞師長的指示 63.經常不交作業、或不做掃地工作 64.
7、會蹺課、逃家、或逃學 65.霸道，經常要別人讓他，不能忍受同學的不一樣或打擾 66.班上大多數同學都討厭他，會拒絕與他同座或在一起 67.在學校與同學相處方面和一般同年齡孩子差不多七、個人生活適應方面（請盡量勾選所有適合的項目，可以複選） 68.髒亂、無法維持個人衛生 69.不會自行穿脫衣服 70.不會自行上廁所，會遺尿或大便在褲子上 71.應變能力差，不會隨著情境調整自己的行為或態度 72.動作速度跟不上教室（或班級團體）的活動腳步 73.不會自行由教室到廁所、福利社或學校內其他的地方 74.上課鐘響不會自行回教室 75.經常忘記帶上課需要的文具或書本、或繳交的作業 76.經常遺失個人物品，
8、不會保管自己的東西 77.在學校所從事的活動（休閒或社交活動）比一般同學少很多 78.對於環境不預期的變化（如調課、換座位）會有明顯不適應的反應 79.可以像一般同年齡的同學照顧自己八、行為情緒適應方面（請盡量勾選所有適合的項目，可以複選） 80.情緒表達不適當，和情境不合 81.退縮、膽子很小 82.悶悶不樂、沒有精力似的 83.脾氣很大，經常會生很大的脾氣、罵人 84.經常攻擊同學或破壞物品 85.經常會抱怨身體不舒服或疼痛，但醫生找不出疼痛的原因 86.一不滿意，就會哭鬧不停 87.比一般同學更容易緊張、焦慮 88.不會保護自己，經常受同學欺負或佔小便宜 89.待人處事或行為舉止顯得比一
9、般同學幼稚、不成熟 90.對周遭的人或活動不太有反應，好像不感興趣 91.經常重複出現相同的動作、或發出相同的聲音 92.行為與情緒表達與一般同年齡同性別的同學差不多九、家庭與社區方面（請盡量勾選適合的所有項目，可以複選） 93.曾經長期（一年以上）居住在國外（國家_多久_） 94.放學後沒有人可以提供課業上的協助或督導 95.放學後沒有人會監控學生的行動 96.長期不和父母雙親同居住在一起 （目前監護人與孩子的關係_） 97.家庭經濟清寒（屬於社會局低收入戶或主要家長長期失業） 98.家庭居住環境充滿不好的影響（例如：電動玩具店、色情或賭博行業、 幫派或犯罪組織） 99.父親或母親不是本國國
10、籍（父親 母親是_國人） 100.家庭狀況與一般同學差不多，或是更好十、其他：上面沒有列出來項目，但根據您的觀察，學生還有哪些需要被關心的問題?請盡量列舉於下：十一、請具體描述學生的學習特徵、特殊學習反應、學習方式與困難：轉介前輔導表（本表取自洪儷瑜 邱上真 柯華葳編製普通班教師實施補救教學或學習輔導訪談大綱）1.學生姓名: 班級: 座號：2.您所轉介的學生在班級學習上有哪些困難？3.您在您的班級中，針對您所轉介的學生的困難，您曾經為他做了些什麼？ （1）提醒他要更用功 （2）給予特別的或額外的鼓勵支持 （3）安排對他有利的座位 （4）調整教學方式（如:分組教學） （5）利用小組比賽給予團體壓
11、力 （6）請家人在家多加督導 （7）調整作業內容、份量或方式 （8）調整考試的方式或內容 （9）調整學習內容或目標 （10）允許上課使用輔助物品（錄音機、計算機、或講義） （11）允許在不干擾上課的情況下暫時不參與學習 （12）安排小老師協助指導 （13）尋找校內資源協助指導（例如資源班、愛心媽媽） （14）額外補救教學 （15）針對他的困難教導他學習方法或策略4.就您所知，此生的學習困難從什麼時候開始的？曾經試過哪些方法補救？根據誰 的說法，從 開始出現學習困難，曾經採用的方法有: （1）參加課後補習 （2）教師額外補救 （3）參加資源班 （4）看醫生 （5）請家教 （6）教師請班上同學當小
12、老師指導 （7）利用他喜歡的增強物獎勵 （8）順其自然未曾採用任何補救方式或補助物品基隆市身心障礙學生放棄接受特殊教育服務申請書 填表日期：基本資料學生姓名性別男 女出生日期身份証字號實齡 歲 月家長姓名身心障礙證明文件身心障礙手冊 （障礙類別： ；障礙程度：鑑輔會鑑定證明 （障礙類別：鑑定文號：通訊地址聯絡電話手機：公（O）： 家（H）：就讀學校名稱就讀年級目前教育安置型態普通班 資源班 啟智班啟聰班 在家教育不分類巡迴輔導 視障巡迴輔導其他： 放棄接受特教服務原因（請勾選）1、重新鑑定，障礙原因消失（即不具備身心障礙身分）2、身障手冊過期，不願再申請3、其他註：本聲明書所稱放棄接受特殊教育
13、服務，係指家長（即監護人）同意放棄學生因身為身心障礙者，所享有之特殊教育法暨其施行細則及相關子法明訂提供的鑑定安置、就學費用減免、獎助學金、不能自行上學之交通（費）車、完成國民教育之升學輔導、專業服務及相關支持服務等特教相關服務、福利補助及教學服務。申請學生經鑑輔會審核通過後，該生將從學校特教通報系統服務學生資料中移除，且就讀學校將不再提供其特殊教育相關服務。家長放棄接受特教服務同意書本人同意子弟 放棄接受特殊教育服務。此致基隆市特殊教育學生鑑定及就學輔導委會家長/監護人簽章：中 華 民 國 年 月 日 學校審核審核結果 符合放棄接受特教服務申請資格，提請基隆市鑑輔會複審 不符合放棄接受特教服
14、務申請資格，由學校繼續提供特教服務提報學校核章業務承辦人導師聯絡電話: 分機輔導主任教務主任校 長備註：學校接受家長提出放棄接受特殊教育服務聲明書後，應召開會議邀請申請家長充分溝通並確實告知相關權利及義務事宜，俟家長審慎考慮後取得其同意聲明書，並經學校審核通過後再行提請本市鑑輔會複審。基隆市98學年度第二次期中轉介鑑定資料表持有身心障礙手冊 1祖父母2父母 3兄姐 4親戚 5機構負責人（3） 教育程度： 1不識字 2識字（未就學） 3小學 4國中 5高中（職） 6專科 7大學 8碩士 9博士（4） 經濟狀況： 1富裕 2小康 3普通4清寒 5低收入戶四、接受教育狀況（一）就學類型：（二）就讀班
15、別： 年 班（三）出席狀況： 未曾缺席 偶而缺席 經常缺席 休學中 長期缺席（連續缺席四十日以上）（四） 學習表現： 優秀 中上 中等 中下 低劣（五） 生活適應： 良好 普通 欠佳五、最近一次鑑定結果摘要鑑輔會文號： 年 月 日 字第 號。接受特殊教育資格：確認障礙，類別： 等級： 疑似障礙，類別：安置學校班別：其他特殊教育需求：六、教師觀察七、特殊服務需求交通車 教師助理員 相關專業團隊 特殊輔具 特殊考場 其他 欲鑑定智障類 編號： 聯絡電話：六、感官障礙、文化不利、教學不當因素排除感官有無視力聽力問題文化不利因素家長有無督促/家庭環境教學有無補救教學七、教學觀察、作業表現教師觀察八、特
16、殊服務需求九、心評結果托尼非語文測驗 原始分數施測者 智商 百分等級魏氏兒童智力測驗量表類別分 數智 商百 分 等 級語文量表作業量表全量表語文理解知覺組織專心注意處理速度適應行為量表其他學生受測行為觀察（請質性描述，如受測時之行為表現及與學障相關之特殊行為表現等）學障 編號： 男、女（四）學習表現：（五）生活適應：八、特殊服務九、藥物服用情形 有，藥名： 主要治療病症： 無十、各項心評結果：特殊表現向度生理方面動作學業表現學習能力口語團體生活個人生活適應行為情緒適應家庭社區有缺陷項目數 9215 7 1011特殊轉介表100-R請填寫所勾選之題號疑似學障題號二（17）、三（18,19,202
17、3,24,25,26,27,28,29,30,3234,35,36,37,38）、四（40,4143,44）、五（48,49,5153,55）、六（57,63,67）、七（77,79）、八（92）原始分數：（勾選符合左項未劃底線題號者得一分，劃底線者計二分）疑似學障（分數6）非疑似學障學習障礙篩選評結果國民中小學學習行為特徵檢核表分測驗名稱原始分數換算PR值切截點（PR值）結果注意與記憶（A）83疑似學障（至少一項切截分數）（全部切截分數）理解與表達（B）81知動協調（C）86社會適應（D）80情緒表現（E）87測驗名稱測驗分數切截分數中文年級認字量表疑似學障（切截分數）非疑似學障（切截分數）閱讀理解困難篩選測驗
