1、民族政治面貌婚姻状况身份证/护照号码目前职称有无刑事处罚记录目前住址通信地址邮政编码移动电话教育背景就读学校入学时间毕业时间获得学位及所学专业工作经历工作单位入职时间截止时间所任职务所获荣誉个人信用记录银行按揭涉诉债务民间借贷其他金额结果（请于本页后附身份证和各类证书复印件）（二） 企业基本资料1. 企业基本情况企业名称详细注册地址详细经营地址经营场所面积法定代表人姓名身份证号码固定电话总经理姓名营业执照编号组织机构代码注册时间年检时间实收资本雇员数量是否有专职财务人员是否有规范财务报告主要股东及股权占比企业性质主营业务企业历史沿革关联企业情况名称成立时间地址注册资本法定代表人关联情况说明2.
2、 拟投资项目基本情况行业说明及评价1所处行业的营运模式及行业特征2企业自身特点及优劣势产品/服务说明及评价1产品/服务名称2基本功能及产品/服务特点、市场竞争力市场营销情况分析1以往供需状况及盈利空间2未来市场变化趋势3营销方式/经营方式分析成本收益情况分析1投资预算2资金筹措情况3预期收益情况3. 企业基本财务情况指标年 月总资产总负债存货银行借款预付账款民间借款应收账款应付账款其他应收款其他应付款流动资产合计预收账款固定资产净值流动负债合计主营业务收入所有者权益主营业务成本备注净利润4. 企业资信情况（1） 企业贷款及履约记录（包括企业间、企业与个人间拆借）借贷方名称借贷金额借款日期还款日
3、期目前余额（2） 合同履约记录（企业为付款方合同）近两年数量标的金额实际金额履约率不能履约原因（3） 诉讼记录涉诉方名称原因时间涉诉标的额目前解决情况（4） 对外提供担保情况被担保单位担保金额担保日期应解保日期目前情况5. 企业结算情况（1） 基本账户情况银行名称开户时间开户种类开户账号近期月均存款额（2） 结算账户情况6. 本次申请融资/担保情况申请融资/担保额度申请融资/担保期限申请融资用途及用款计划：还款来源：（三） 申请企业印鉴留存档案企业法定代表人签字法定代表人授权的有权签字人签字企业公章和财务专用章（四） 法定代表人个人财产清单申请企业法定代表人应以其所有的全部财产，向担保公司承担
4、个人无限连带责任保证反担保，并签署个人无限连带责任保证承诺函。申请企业法定代表人应结合下表提供各项财产的产权权利凭证及购入发票、保险单的复印件作为此清单附件。配偶姓名现家庭住址房产房产地址及门牌号购买总价购买日期是否按揭已付金额有无抵押/出租房产证号其他情况123车辆车辆品牌及车牌号有无抵押/监管车辆登记证号是否缴纳四项险（交强/三者/车损/盗抢）股权被投资企业名称注册资金投资日期出资比例出资方式有无抵质押权利证明书有无验资报告贵重财产财产名称购买时间产权状况所在地权属凭证其他财产数量凭证号码（五） 团组织评审意见1区县团委评审意见 区县团委（公章）2北京青年创业就业基金会评审意见 北京青年创
5、业就业基金会（六） 填表说明1. 信息真实性要求建立彼此信任、相互监督、共同发展、多方共赢的长效机制，所有提供信息的参与者需确保信息的真实性。2. 本表适用扶持对象条件申请贷款的初创型扶持对象为在北京青年创业大赛中获奖的创业项目、区县团委推荐的创业项目和中国青年创业国际计划北京办公室（简称YBC北京办）推荐的创业项目。借款人应满足如下基本条件：年龄在18-40岁之间，身体健康，具有完全民事行为能力，从事个体经营或微型、小型企业生产经营，并必须就所借贷款签署个人无限连带保证责任书。3. 填表说明（1） 企业法定代表人基本资料1） 教育背景：从高中开始填写起；2） 所获荣誉：指“教育背景与工作经历
6、”所述的时间段内所获得的各种荣誉称号等；3） 需提供身份证、学历、荣誉称号证书等复印件，必要时会查看原件。（2） 企业基本资料1） 企业名称、注册地址、营业执照编号、注册时间等：见企业最新营业执照；2） 法定代表人与总经理姓名、身份证号码：根据最新有效身份证填写；3） 主要股东及股权占比：各股东的名称及其持股比例；4） 主营业务：填写企业的经营范围、主营业务、主导产品或服务情况；5） 企业性质：填写个体、合伙、三资、有限、股份等中的一种；6） 企业历史沿革：简单介绍其前身、改组、改制等经历及曾获得的荣誉等（原则上需查看各荣誉证书原件）。（3） 拟投资项目基本资料1） 行业分析：该地区该行业产品
7、竞争的激烈程度，如激烈（多产品、份额均不大）、一般、垄断（少数几家企业控制该地区该产品市场）等。同时从行业的角度、结合行业特征来分析企业自身特点与优劣势；企业生产规模、产销量、收入、成本和利润概况；2） 产品分析：重点突出企业产品/服务的自身特点与市场竞争力；3） 市场营销分析：重点披露企业产品/服务在以往市场的需求情况与盈利空间，预测市场变化，阐述营销方式/经营方式；4） 成本收益情况：分析投资预算、资金筹措及落实情况、收益方式、回款计划及收益率等。（4） 企业财务基本情况1） 按上一年度年末及最近一期财务报表填列；2） 负债说明：民间借款主要指向亲戚、朋友等个人和非业务交易对象的企业借款；银行贷款、民间借款、其他各种应付科目不重复、不遗漏。
