1、诊断学基础完结1一、发热1、发热的临床分度1）低热：37.3382）中等热度：38.1393）高热：39414）超高热：41以上2、病因1）感染性发热：各种病原体第 1 章 常见症状间歇热 不规则热2）非感染性发热：无菌性坏死物质的吸收；抗原抗体反应；内分泌与代谢疾病；皮肤散热减少；体温调节中枢功能失常；自主神经功能紊乱3、热型及临床意义1）稽留热：T3940以上，达数天或数周，T 波动 2/24h，最低时 T 仍高于正常，见于败血症、风湿热等3）间歇热：高热期与无热期反复交替出现，见于疟疾、急性肾盂肾炎等4）回归热：高热期与无热期各持续若干天后规律性交替出现，见于回归热、霍奇金病、周期热5）
2、波状热：T 渐39或以上T 渐，反复多次，见于布氏杆菌病6）不规则热：发热体温曲线无一定规律，见于结核病、风湿热、使用解热药等二、胸痛 1、胸痛常见病因的鉴别诊断胸壁疾病胸膜病变心绞痛、心肌梗死食管、纵隔疾病部位固定于病变处，带状疱疹沿神经走向，不越过正中线患侧腋中线肺底部胸骨后或心前区，可牵涉至左肩，左臂内侧胸骨后性质隐痛或剧痛，带状疱疹呈刀割样痛或灼痛干性胸膜炎为尖锐刺痛压榨样伴窒息感，心肌梗死时更剧烈食管炎为烧灼痛纵隔肿瘤为闷痛持续时间不定，带状疱疹可持续数周粘连性胸膜炎为长期钝痛心绞痛短暂（15min）心肌梗死时间长纵隔肿瘤呈持续性且逐渐加重影响因素压迫局部或 胸廓活动时加剧咳嗽、呼吸
3、时加剧心绞痛诱因明显，含硝酸甘油可迅速缓解，心肌梗死诱因不明显，含硝酸甘油不缓解吞咽食物时出现或加重三、咯血1、病因1）呼吸系统疾病：支气管疾病：最常见支气管扩张症肺部疾病：最常见肺结核（我国最常见的咯血原因）2）心血管疾病：风心病二尖瓣狭窄先心病肺动脉高压急性左心衰急性肺水肿3）全身性疾病：血液病；急性传染病2、咯血量及其性状1）大量咯血：肺结核空洞、支气管扩张症、肺脓肿（500mld 或 100500ml次）2）中等量咯血：二尖瓣狭窄（100500mld）3）小量咯血：见于肺淤血、慢性支气管炎（37.5称为发热2）体温降低：T100 次/分；新生儿 130 次/分2）脉搏过速：成人：100
4、 次/分；3 岁以下：150 次/分3）脉搏过缓：成人：60 次/分4）脉搏短绌：脉率40 mmHg，见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进症、严重贫血4）脉压减小：脉压34.2mol/L）所致5）色素沉着：黑色素增多，皮肤色泽加深6）色素脱失：酪氨酸酶缺乏，皮肤色素减少2、皮下出血1）特点：皮肤或粘膜下出血；用手压之不褪色出血直径：5mm瘀斑；片状出血伴皮肤显著隆起血肿2）意义：见于血液病、重症感染等3、蜘蛛痣1）概念：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，故称为蜘蛛痣2）特点：上腔静脉分布区域内：上半身；压迫中心，血管网消失，去除压迫后复现；直径针帽到数厘米不等3）意义：见于急、
5、慢性肝炎或肝硬化4、水肿1）手指按压后凹陷不能很快恢复凹陷性水肿2）黏液性水肿及象皮肿（丝虫病所致）手指按压后无组织凹陷非凹陷性水肿5、皮下气肿：按压时气体在皮下组织内移动，有一种柔软带弹性的振动感，称为捻发感或握雪感，见于肺部外伤或肢体有产气杆菌等第 3 节 浅表淋巴结检查1、浅表淋巴结分布在：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、肱骨滑车上、腹股窝、腘窝2、检查内容：位置、数目、大小、质地、移动度、表面是否光滑、有无红肿、压痛和波动，是否有疤痕、溃疡和瘘管等3、淋巴结肿大的临床意义1）局部淋巴结肿大：非特异性淋巴结炎最常见；淋巴结结核；恶性肿瘤淋巴转
6、移常见癌症淋巴结转移部位：胸部肿瘤右锁骨上窝；腹部肿瘤左锁骨上窝；鼻咽癌颈部；乳腺癌腋窝；宫颈癌或阴茎癌腹股沟2）全身淋巴结肿大：两组以上淋巴结同时肿大。感染性疾病；非感染性疾病，见于白血病、淋巴瘤一、 头颅检查第 4 节 头部检查1、小颅：婴幼儿前囟过早闭合可引起小头畸形，同时伴有智力障碍，见于痴呆症2、方颅：前额突出，头顶平坦而呈方颅畸形，见于小儿佝偻病、先天性梅毒3、巨颅：由于颅内高压，压迫眼球，形成双目下视、巩膜外露的特殊面容，称为落日现象，见于脑积水二、眼部检查1、眼睑1）上睑下垂双上眼睑下垂见于重症肌无力、先天性上眼睑下垂单侧上眼睑下垂常见于能引起动眼神经麻痹的各种疾病，如脑炎、脑
7、脓肿、蛛网膜下腔出血、白喉、2）眼睑水肿：多见于肾炎、肝炎、贫血、营养不良、神经血管性水肿等3）眼睑闭合不全：双侧眼睑闭合不全常见于甲状腺功能亢进症；单侧眼睑闭合不全常见于面神经麻痹2、结膜、巩膜、角膜3、瞳孔1）瞳孔缩小（2mm）：常见于虹膜炎、有机磷农药中毒2）瞳孔扩大（5mm）：见于外伤、濒死状态、阿托品、可卡因等药物影响蝶窦隐窝 额窦蝶窦3）瞳孔大小不等：见于脑外伤、脑肿瘤 额窦三、耳部检查 筛窦1、外耳：耳廓、外耳道2、鼓膜：注意观察鼓膜有无病变，检查时先向后上牵拉耳廓，在插入耳镜进行观察上颌窦3、乳突：化脓性中耳炎引流不畅时可蔓延到乳突而形成乳突炎，表现为耳廓后皮肤红肿，乳突压痛，
8、有时可形成瘘管或瘢痕，严重时可导致耳源性脑脓肿或脑膜炎四、鼻部检查1、鼻翼扇动：是高度呼吸困难的表现，见于肺炎链球菌肺炎、支气管哮喘、心源性哮喘等2、鼻窦：额窦、筛窦、上额窦、蝶窦，统称为鼻窦。鼻窦区压痛多为鼻窦炎五、口腔、腮腺检查1、口腔黏膜：出现蓝黑色的色素沉着多见于肾上腺皮质功能减退2、牙齿：注意有无龋齿、缺齿、义齿、残根，牙齿的颜色、形状3、舌：正常舌呈粉红色，大小薄厚适中，活动自如，舌面湿润，并覆盖着一层薄白苔1）草莓舌：见于猩红热或长期发热者2）牛肉舌：见于糙皮病（烟酸缺乏）3）镜面舌：见于恶性贫血、缺铁性贫血或慢性萎缩性胃炎4、扁桃体肿大 3 度：I 度不超过咽腭弓；II 度超过
9、咽腭弓，介于 1，3 度之间；III 度达到或超过咽后壁中线第 5 章 颈部检查1、颈部血管检查1）颈静脉怒张：卧位时颈静脉充盈度超过正常水平或坐位与半卧位时颈静脉明显充盈意义：提示静脉压增高，见于右心衰、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征等2）安静状态下看到明显的颈动脉搏动，提示脉压增大，见于发热、甲亢、高血压、主动脉瓣关闭不全等2、甲状腺检查1）甲状腺肿大分度：I 度看不出肿大但能触及；II 度能看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内III 度肿大超过胸锁乳突肌2）肿大的临床意义：生理性肿大：见于女性青春期、妊娠或哺乳期病理性肿大：A.甲状腺功能亢进症：震颤、血管音；B.单纯性甲状腺
10、肿；C.慢性甲状腺炎；D.甲状腺肿瘤（甲状腺癌、甲状腺腺瘤）3、气管移位的临床意义：1）向健侧移位：见于大量胸腔积液、气胸、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大2）向患侧移位：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连等一、异常胸廓1、桶状胸第 6 章 胸部检查第 1 节 胸廓、胸壁与乳房的检查正常前后径：横径=1:1.51）特点：胸廓呈桶状，前后径：横径=1:1；肋间隙增宽饱满；腹上角902）意义：见于肺气肿及支气管哮喘发作2、扁平胸1）特点：胸廓扁平，前后径：横径=1:2；腹上角24 次/分钟3）呼吸减慢：R34cm）3）过清音：见于肺气肿、支气管哮喘发作四、听诊（一）正常呼吸音1、肺泡呼吸音：正常肺组织2、支气管
11、呼吸音：在大气管分布区域；喉部、胸骨上窝、背部第 6 颈椎至第 2 胸椎附近3、支气管肺泡呼吸音（混合呼吸音）：在肺遮盖大气管区域；胸骨角、肩胛间区第 3、4 胸椎及右肺尖（二）异常呼吸音1、异常肺泡呼吸音1）肺泡呼吸音减弱或消失：机理：进入肺内的空气量减少；呼吸音传导障碍2）肺泡呼吸音增强：双侧增强见于运动、发热、甲亢等2、异常支气管呼吸音：在正常肺泡呼吸音区域内听到支气管呼吸音3、异常支气管肺泡呼吸音（三）啰音1、湿啰音（水泡音）1）机理：气流通过气管、空洞内稀薄液体产生的水泡破裂音2）特点：数个水泡音成串或断续发生；吸气时明显；数量可有增减部位较恒定，性质不易改变；大、中、小水泡音可同时
12、存在2、干啰音1）机理：气流通过狭窄支气管管腔形成漩涡而产生2）特点：音调较高，持续时间较长；呼气时明显；数量可明显增减部位不恒定，性质易于变化；几种不同性质的干罗音可同时存在（四）胸膜摩擦音1、部位：最常见胸廓下侧沿腋中线处，在吸气末或呼气开始时较为明显2、意义：胸膜炎症；原发性或继发性胸膜肿瘤；肺部病变累计胸膜；胸膜高度干燥严重脱水其他：如尿毒症等（五）听觉语音1、支气管语音：听觉语音增强而响亮，字音清楚，见于肺实变、肺空洞等五、肺部常见疾病体征视诊 触诊 听诊疾病 叩诊胸廓 呼吸动度 气管 语颤 呼吸音 啰音 听觉语音肺实变 对称 减弱 居中 患侧增强阻塞性桶状胸 减弱 居中 减弱肺气肿
13、浊或 减弱，病理性实音 支气管呼吸音过 清 减 弱音 呼气延长湿啰音 患侧增强无 减弱气胸 患侧饱满胸腔患侧减弱或消失健侧 患侧减弱移位 或消失健侧 患侧减弱鼓音 减弱或消失 无实或减弱或消失减弱或消患侧饱满 患侧减弱积液 移位或消失减弱或消失 无浊音 失一、视诊（一）心尖搏动第 3 节 心脏检查1、正常心尖搏动：正常位置：左侧第 5 肋间隙锁骨中线内侧 0.51.0 cm，搏动范围 2.02.5cm2、心尖搏动的位置改变病理因素：心脏因素左心室增大右心室增大全心增大移位方向向左下移位向左移位向左下移位3、强度与范围改变1）增强：甲亢、发热及重症贫血；左心室肥大抬举性心尖搏动抬举性心尖搏动：心
14、尖搏动强而有力，用手指触诊时，可使指端抬起片刻2）减弱：心肌收缩力下降；心包积液、缩窄性心包炎；左侧胸腔积液、气胸、肺气肿时期部位临床意义收缩期胸骨右缘第 2 肋间主动脉瓣狭窄胸骨左缘第 2 肋间肺动脉瓣狭窄胸骨左缘第 3、4 肋间室间隔缺损舒张期心尖部二尖瓣狭窄连续性胸骨左缘第 2 肋间及其附近动脉导管未闭3）负性心尖搏动：粘连性心包炎 心脏常见震颤的临床意义二、触诊（一）震颤（猫喘）1、意义：提示心脏大血管有器质性病变1）先心病：室间隔缺损、动脉导管未闭2）瓣膜狭窄：二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣狭窄（二）心包摩擦感1、意义：提示干性心包炎，见于结核性、化脓性心包炎2、部位：通常在胸骨左缘第 4 肋间最易触及，在心脏收缩期和舒张期均可触及，以收缩期明显三、叩诊（一）心脏叩诊法1、心界叩诊方法1）体位：仰卧位或坐位，平静呼吸2）方法：间接叩诊法3）顺序：外内，下上，左右4）板指：与心脏边缘平行或垂直5）叩心左界：
