1、医学影像管理与持续改进1.4.4开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。【B】符合“C”，并1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。3.有应对重大突发事件的医院内、外联合应急演练。4.
2、有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。【A】符合“B”，并应急预案与流程的员工知晓率达到100%。十八、医学影像管理与持续改进 评审标准评审要点4.18.1医学影像（普通放射、CT、MRl、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合放射诊疗管理规定，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。4.18.1.1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定，取得放射诊疗许可证，提供诊疗服务满足临床需要。【C】1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合放射诊疗管理规定,取得放射诊疗许可证。2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能
3、满足临床需要。3.X线摄影、超声检查提供24 小时7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。【B】符合“C”，并 1.有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。2.CT、MR提供247天的急诊检查服务。3.有完善的PACS系统。【A】符合“B”，并 1.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。2.PACS系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。4.18.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。【C】 1.医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。2.各级各类人员具有相应资质和
4、执业资格。【B】符合“C”，并 1.根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。2.各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。3.科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。【A】符合“B”，并 除达到“B”要求外，还应1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。2.具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。4.18.1.3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 【C】 科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。【B】符合“C”，并 1.科室人员熟悉紧急意外抢救预案
5、流程，相关人员经过培训，具备紧急抢救的能力。2.有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【A】符合“B”，并 1.科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证。2.患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论。4.18.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价。4.18.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 【C】1.建立各项规章制度和技术操作规范 。 2.有各级各类人员岗位职责。3.有质量控制指标。 【B】符合“C”，并 员工知晓各项规章制度和
6、本人岗位职责，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。【A】符合“B”，并 根据国家相关要求和工作需要，及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。4.18.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 【C】定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。 【B】符合“C”，并 1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护，并有记录。2.每件设备的定期校正和维护均落实到人。【A】符合“B”，并 设备运行完好率在95%以上。4.18.2.3 采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【C】
7、采取多种形式，开展图像质量评价活动。【B】符合“C”，并 1.有图像质量评价小组，定期对图像质量进行评价。2.将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。【A】符合“B”，并有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。4.18.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。4.18.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。【C】 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。3.有提供影像报告时限要求。4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报
8、告精确到“分”。5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 1.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。2.PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。【A】符合“B”，并主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。4.18.3.2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析与读片会。【C】1.有重点病例随访与反馈相关制度。2.有专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。3.疑难病例分析与读片会由科主任或副主任医师以上人员主持。【B】符合“C”，并有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整
9、资料。【A】符合“B”，并通过重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量。疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。4.18.4有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。4.18.4.1 有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。【C】1.有放射安全管理相关制度与落实措施。2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。3.有放射废物处理的相关规定并按规定执行。4.在影像检查室门口设置电离辐射警告标志。5.医学影像科通过环境评估。【B】符合“C”，并1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的
10、设备或场所及时处理的完整资料。2.有放射废物处理登记和监管记录。3.有医学影像科通过环境评估的环评报告。4.有专人负责安全管理工作。5.有落实相关制度的具体措施。【A】符合“B”，并有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。4.18.4.2 有受检者和工作人员防护措施。【C】1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。2.有受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护。3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。【B】符合“C”，并1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者
11、进行防护。2.有对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训。3.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。4.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。【A】符合“B”，并1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。4.无放射安全（不良）事件。4.18.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。【C】1.有放射安全事件应急预案。2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。【B】符合“C”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。【A】符合“B”，并
12、有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。4.18.5科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.18.5.1有科室质量与安全管理小组，能够用质量管理工具，开展质量与安全管理，持续改进科室医疗质量。【C】 1.有科主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组。2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。3.有质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。4.有质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。5.
13、有医疗安全（不良）事件报告。6.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 【B】符合“C”，并1.根据工作方案，开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。2.有大型影像设备检查阳性率统计与分析，大型X线设备检查阳性率50%，CT、MRI检查阳性率60%，3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率90%。【A】符合“B”，并 1.科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。2.质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。4.25.6有放射治疗意外应急预案及处置措施，有能够执行的流程。4.25.6.1 加强对放射治疗意外事件管理，有放射治
14、疗意外应急预案及处置措施。【C】1.有放射治疗意外应急预案。2.有预防放射治疗意外的处置措施、规范与流程。3.有对相关人员进行相关培训。4.相关人员熟悉并掌握预防放射治疗意外应急预案及处置措施。【B】符合“C”，并1.有放射治疗与核医学工作场所监测记录。2.有多种途径便于医务人员主动报告放射治疗意外事件。【A】符合“B”，并有放射治疗意外应急演练，根据演练情况改进应急管理。4.25.6.2 放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。 【C】1.有医院对放射诊疗人员心肺复苏技能培训，并考核合格。2.放射诊疗人员能基本掌握心肺复苏基本技能。【B】符合“C”，并工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、
15、氧气等。【A】符合“B”，并放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。4.25.6.3 放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平符合有关规定。【C】1.有对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的安全管理制度。2.定期对放射诊疗工作场所、放射性同位素储存场所的辐射水平进行检测。3.放射治疗设备和场所设置醒目的警示标志。【B】符合“C”，并1.有定期安全检查记录。2.主管部门定期检查、指导安全管理。【A】符合“B”，并辐射水平符合有关规定或标准。评审要点4.26.1为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求。4.26.1.1 根据医院的功能
16、任务设置特殊检查室，满足临床科室诊疗需求。 【C】1.根据医院的功能任务设置特殊检查室，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床科室诊疗需求。2.诊疗科目与服务项目经卫生行政部门核准，与执业许可证一致。3.使用经核准、可适用的技术。4.服务项目收费经物价部门批准。5.有主管部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.科室要对存在问题与缺陷改进的措施落实情况评价。2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并记录问题与缺陷。【A】符合“B”，并无违规执业，无超范围执业。4.26.2由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。4.26
17、.2.1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作。 【C】1.对特殊检查部门的各级各类人员均有明确的资质与能力要求。（1）特殊检查室人员按照相关规定接受特殊检查专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。（2）人员数量、人员梯队与所承担的任务相适应，能完成日常工作中常规操作及疑难病例处理。（3）特殊检查室负责人必须是有经验的特殊检查专业或经过特殊检查技术培训的副主任医师及以上职称。 （4）所有人员经过岗前培训。2.特殊检查部门出具“临床诊断报告”由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。3.有主管的职能部门监管。4.相关人员知晓本部门、本岗位
18、职责和履职要求。【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录2.无非卫生技术人员执业或执业范围与注册项目不符。4.26.3由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动。4.26.3.1由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。【C】1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。【B】符合“C”，并职能部门按照规定和制度实行督查，对存在问题与缺陷提出整改措施。
19、【A】符合“B”，并1.职能部门对整改情况进行追踪与成效评价，有记录2.无不具备资质人员签发报告。体 外4.26.3.2放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。【C】1.放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制。2.有书面质量控制流程：背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。3.相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时工作人员的安全性。2.各项质量控制活动需保留记录。【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成
20、效，有记录4.26.3.3体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能。【C】1.有书面质量控制流程和检查设备性能。（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。（4）根据厂家的规定制备放射性药物。（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。2.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.有措施保证使用放射性同位素时
21、患者和工作人员的安全。2.各项质量控制活动需保留记录。【A】符合“B”，并职能部门有监管，对问题与缺陷进行追踪，持续改进有成效，有记录。4.26.4符合环境保护、医院感染管理规范的要求。4.26.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质。 【C】1.特殊检查室设计及空间区域划分应符合环境保护与人员防护规定。2.符合医院感染管理感染的要求，措施到位。（1）严格划分患者、检查人员、其他人员所在区域。（2）所有诊疗活动与器材消毒、灭菌、医疗废弃物处理均应遵循医院感染管理法规的要求。3.特
22、殊检查所用设备、仪器、药品必须符合国家相关标准，并经验证合格后方能使用，以保证检查质量和患者安全。4.所有诊疗活动、各类医疗废物处理符合医院感染管理感染控制的要求。5.有主管的职能部门监管。6.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关的制度、规程文件的培训与教育。2.职能部门及医院感染管理部门要注重对规章制度和工作流程落实情况的监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。3.科室对存在问题与缺陷改进措施落实。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.26.5开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合GBZ 120-20
23、02临床核医学卫生防护标准中的要求。4.26.5.1开展诊断核医学活动应符合GBZ 120-2002临床核医学卫生防护标准中的要求。【C】1.开展诊断核医学（包括脏器或组织影像学检查、脏器功能测定和体外微量物质分析等）项目经省级卫生行政部门核准。2.符合GBZ 120-2002临床核医学卫生防护标准中的要求。（1）工作场所的分级和分区。 （2）工作场所的防护要求。 （3）放射性物质贮存的防护。（4）放射性药物操作的防护要求。 （5）辐射监测。 （6）放射性废物处理。3.具有省级环境保护部门的环境保护检测与合格文件。4.有主管的职能部门监管。5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【B】符合“
24、C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有整改措施。3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录4.26.5.2 有明确的事故应急预案。【C】1.医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。2.放射性操作区应展示简明的应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。3.工作区应备有急救药品和设备。现场急救应根据污染和危险情况而定。4.在采取应急救援措施使场所污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5.有主管部门监管。6.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。
25、2.至少每年演练一次，有记录。3.职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录4.26.5.3临床核医学诊断时的防护符合要求。【C】1.有相关制度与规章、程序等，保障在临床核医学诊断时防护符合要求。（1）诊断用场所的布局应有助于工作程序，如一端为放射性贮存室，依次为给药室、候诊室、检查室。应避免无关人员通过。（2）给药室与检查室应分开。如必须在检查室给药，应具有相应的防护设备。（3）候诊室应靠近给药室和检查室，宜有专用厕所。（4）仅为诊断目的使用放射性核素。（5）进行手术时不需特殊防护措施诊断用场所的布局符合要求。（
26、6）具有相应的防护设备。2.有主管部门监管。3.相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【B】符合“C”，并1.对相关人员有培训与教育的记录。2.职能部门对监管中发现的问题与缺陷及时反馈,提出整措施，3.有定期监管检查的结果。【A】符合“B”，并职能部门对整改措施落实情况进行追踪与成效评价，有记录。4.26.6科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。4.26.6.1 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理
27、指标。【C】1.科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量管理小组或由专人负责，开展医疗质量和安全管理，并有工作记录。2.有保证医疗服务质量的相关制度，至少应有： （1）核心制度、岗位职责及继续教育制度。（2）诊疗规范与操作常规，相关适应症、禁忌症以及诊疗报告规范。（3）应急预案，包括处置流程与措施。 （4）仪器管理、使用、维修制度。 （5）医院感染管理、安全防护管理等相关制度。 3. 有明确的质量与安全管理计划和指标。4. 有质量与安全培训，对轮转医师、护士培训后上岗。5. 相关人员知晓本部门、本岗位职责和质量与安全管理目标。【B】符合“C”，并1.科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对质量与安全指标进行解读与评价，对存在问题与缺陷及时整改。2.根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织在培训。3.主管部门对科室质量与安全管理监督指导，对存在问题与缺陷提出整改措施。【A】符合“B”，并科室能运用质量管理工具，开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗服务质量。
