1、急救药品用后及时补充，保证数量，班班交接，每月检查并记录。4、氯化钾和高浓度氯化钠必须单独存放，有醒目标志（红字）。5、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，一律盒装存放，杜绝混放、乱放现象发生，外用消毒液必须用红色笔明显标识，单独存放，严防与液体混放。6、处理医嘱时，对有疑问的医嘱必须与医生核对清楚后方可执行，使用以往未用过的新药时注意看说明书，掌握其作用、副作用、注意事项、防止漏做过敏试验而用药。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。7、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。 8、为患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。9
2、、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。10、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，严格无菌操作，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。更换液体时，注意上下两瓶之间有无不良反应，必须观察两瓶液体在莫菲氏滴管混合后，无反应时护士方可离去，以便及时发现问题，及时解决。11、严格执行用药规范管理制度，对使用易过敏药物的患者做好用药前后的告知程序，患者在皮试或注射后30分钟内不能离开。12、静脉输入特殊药品时，应悬挂“特殊药品”警示标记，以引起医护人员及患者或家属的注意。13、各种体腔冲洗液在输液架上挂牌提示。目标三：建立与完善在特殊情况下医护
3、人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。1、紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医生下达的口头临时医嘱，护士必须向医生复述，严格查对，无误后方可执行，同时做好记录，保留安瓿，抢救结束后及时督促医生补开医嘱。2、对接获的口头或电话通知或其他重要的检查（如检验危急值）结果，接获者必须规范、完整地记录检查结果和报告者的姓名，并进行确认，及时通知医生或有关人员，必要时在科室信息记事板上记录提示。3、医护之间的学术问题、工作问题要在办公室讨论。目标四：严格执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误。 1、建立与实施手术前确认制度与程序，术前由手术医师在手术部位作“标示”，并主动邀请患者参与认定，避免错
4、误的病人、错误的部位、实施错误的手术。2、病区与手术室间交接核查：双方确认手术前准备皆已完成，所需必要的文件资料与物品（如：病历、影像资料、术中特殊用药等）均已备妥。3、在手术、麻醉开始实施前时刻，由手术医师、麻醉师、巡回护士再执行最后确认程序后，方可开始实施手术、麻醉。目标五：防范与减少患者跌倒事件发生。1、确保患者可以随手触到呼叫器，患者“唤叫器”响时,尽快作出回应。2、固定好床及轮椅。3、床尾挂“防止跌倒”危险标记。4、病历上有记录，提示患者有跌倒的危险性。5、必要时床两边要加床档。6、对认知、感觉、活动能力有障碍的患者，护士应向患者交待如有需要协助，可使用呼叫器通知护理人员帮助。7、协
5、助大小便。8、提供移动帮助。9、让家属陪护患者并交待有关事项，指导陪护者提供正确的陪护方法。10、保持地面干爽:定时擦拭地面保持干爽，定时检查床边、洗手盆、厕所地面；用湿拖把拖地时,在潮湿处放置防滑标识，破损或不平的地面需要立即修补。11、保持行人通道通畅:椅子、床、床头柜、物品按规定放置,不要妨碍通道；患者的鞋需整齐放在床边，勿妨碍通道；医疗仪器的电线需卷放好，以免松散垂在地上,拌倒患者；保持足够的照明灯，厕所、走廊转角有足够的照明设备。12、入院即日向患者及家人介绍入院须知及病室安全守则，请家人自备患者须使用的用品，如眼镜、合适的鞋、助行器。13、安排高危的患者邻近护士站，以方便观察。目标
6、六：防范与减少患者压疮发生1、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到六勤:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。2、避免局部组织长期受压：有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身；保护骨隆突出和支持身体空隙处；正确使用器具。3、避免摩擦力和剪切力的作用。4、避免局部潮湿等不良刺激。5、促进局部血液循环：对长期卧床患者，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生；经常检查受压部位,定期为患者温水擦浴。6、改善机体营养状况，在病情允许情况下，给予高蛋白、高维生素饮食,以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食
7、的患者，由静脉补充营养。7、入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,进行登记，填写压疮管理上报表。8、向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。 9、经评估有压疮风险的患者，护士应在床尾挂“预防压疮”标志。目标七：主动报告医疗安全（不良）事件1、严格执行医疗、护理差错事故登记、讨论、报告制度。2、医院建立医疗安全（不良）事件报告制度和流程，并严格执行。3、发生医疗或护理差错事故，及时积极采取各种补救措施，防止情况继续加重，同时启动相应的应急预案，上报有关部门。4、组织分析讨论，查找原因，提出改进措施，防止类似问题发生。目标八：鼓励患者参与医疗安全1、针对患者的疾病诊疗信息，为患者
8、（家属）提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。2、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术（或有创性操作）前和药物治疗时。3、教育患者在就诊时应提供真实病情、真实信息，并告知其对诊疗服务质量与安全的重要性。4、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。目标九：严格执行手部卫生1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。3、组织全院医务人员学习医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指
9、导原则和艾滋病防护条例，完善职业暴露报告制度、职业暴露防范措施及职业暴露后具体的处理措施和程序。4、护理操作过程中，要保证充足的光线，安全的操作环境，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，以防刺伤。尽快将用过的针头或锐器扔进耐刺的容器中；手持无针帽的注射器时，行动要特别小心，以免刺伤别人或自己；操作后自己处理残局。5、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套，一定要套回时，运用单手套法。6、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；禁止直接传递锐器物；禁止手持锐器物指向他人。7、认真落实洗手的规范操作，保证手部清洁卫生，防止由于手处理
10、不当而引起交叉感染。8、进行各种操作时，应严格无菌观念，做好消毒隔离工作，防止院内感染的发生。9、加强无菌物品、一次性医疗用品、手术后废弃物、病区医疗垃圾、生活垃圾的管理、严格按院内感染管理要求，分别、分类处理，防止流入社会引起危害。目标十：建立临床试验室“危急值”报告制1、检验科应根据医院就医患者情况，制订出适合我院的危急值报告制度。2“危急值”报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询服务，重点对象是急诊科、手术室、病房等部门的急危重症患者。3、“危急值”项目根据医院实际情况认定，至少应包括血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、凝血活酶时间等。4、对属“危急值”
11、报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如有标本采集、储存、运送、交接、处理规定，并认真落实。附件1患者身份识别制度和程序根据2009患者安全目标考核要求，为完善护理安全管理制度，进一步提高对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度，至少同时使用二种患者识别的方法，不得仅以床号作为识别的依据。护理部制定腕带标识管理制度，各科室应不断完善腕带管理流程和操作程序，严格按制度执行。腕带标识管理制度与操作程序1、对于手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及儿童等使用腕带标识，作为各项诊疗操作前辨识患者的一种方法。2、在病房抢救室、手术室、急诊抢救室等患者使用腕带标识，作为各项诊疗操
12、作前辨识患者的一种方法。4、急诊、病房、手术室病人的转科交接必须使用腕带作为识别标识。3、腕带上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内容清晰，项目规范。4、对所需佩戴腕带的患者入院后护士按操作规程给予佩戴腕带，腕带标识准确无误，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。5、对佩戴腕带的患者，医护人员必须利用腕带标识进行识别。护理安全（不良）事件与隐患缺陷主动报告制度为了增强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量，特制定护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度。一、不良事件定义指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事
13、故。为准确体现医疗事故处理条例的内涵，减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。二、上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、濒临事件上报：有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。三、上报程序1、一般不良事件：当事人应立即口头报告责任护士或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。护士长24小时内填报护理不良事件上报表，并上报护理部。2、严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组
14、织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报分管院领导、医务科、护理部等部门，重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。四、结果分析不良事件上报后，由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论，通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。五、免罚及奖励1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果，经护理部讨论减轻或免于处罚。2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。重点环节护
15、理管理制度（一）重点环节包括以下内容：1、重点环节：病人交接、病人信息的正确标识、药品管理、围手术期、病人管道管理、压疮预防、有创护理操作、医护衔接。2、重点时段：午间、夜班、连班、节假日、工作繁忙时。3、重点病人：疑难危重病人、新入院病人、手术病人、老年病人、接受特殊检查和治疗的病人、有自杀倾向的病人。4、重点员工：护理骨干、实习护士、新护士、进修护士、近期遭遇生活事件的护士。（二）严格执行医院各项医疗（护理）核心制度、护理操作规程及岗位职责。（三）病房针对重点环节，结合本病房的工作特点，提出并落实具体、有效的护理管理措施，以保证病人的护理安全。（四）护士长应组织有关人员加强重点时段的交接班
16、管理和人员管理，根据病房的具体情况，科学合理安排人力，对重点时段的工作、人员、工作衔接有明确具体的要求，并在排班中体现。（五）根据护士的能力和经验，有针对性地安排重点病人的护理工作，及时检查和评价护理效果，加强对重点病人的交接、查对和病情观察，并体现在护理记录中。患者权益保护制度1、尊重患者的知情权，让患者了解各项护理计划及措施，详细提供各种不同护理方案的优劣点及所需费用，允许患者做适当的选择。2、执行各项护理操作前，应向患者讲解该项操作的目的、意义、注意事项以及可能由此带来的不适，取得患者合作。3、特殊护理操作前，护士应详细告知，并请患者或代理人签字。4、患者的特殊治疗或容易引起患者异议的处
17、置、特殊护理材料的应用、以及护理重要事项的沟通，均应认真记录。既能使患者行使自己的知情权、选择权，也能使医护人员的医疗行为得到有效保护。5、保护患者的隐私权，护士不得与无关人员谈论、泄露患者的病情及个人资料，各项护理操作时，注意遮挡患者。6、尊重患者的认知权和知情权，护士及时解答患者对护理工作的疑问，取得患者及家属的理解与配合。附件2护理差错高危因素防范要点1、各级护理管理人员对护理差错事故发生的高危因素作好相应的防范措施。2、高危环节控制：治疗、病人流动管理、工作交接、医护合作性环节、新药新技术应用环节。3、高危人群培训：轮转护士、新职工；情绪状况不良、业务能力欠缺者；护患交流欠缺者。4、高
18、危时段警示：繁忙、下班前、交接班、节假日等。5、高危意识防范：主观意识过强，缺乏安全意识，缺乏协作意识，法制观念淡薄。6、科内安全隐患及差错情况在每月的护士长工作例会上进行分析，并采取相应的措施。对易引起差错事故的工作环境及时进行制度完善或流程改造。7、各科制订切实可行的防范措施：（1）要求每位护士主动查找护理安全隐患，护士长进行差错防范情景式提问、分析、评价、总结。（2）护士长排班合理（人员资源充足、业务力量分配合理）。（3）建议护士建立工作记录本，以防遗忘性差错。（4）制订各部门差错事故防范预案。附件3急诊护理安全管理目标及措施提高患者身份识别的准确性1、建立和完善急诊患者身份识别制度，在
19、一般治疗操作前应至少同时使用二种患者身份识别方法，实施者应让患者（或家属）讲述患者姓名，作为确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。在紧急抢救的特殊情况下，应由医师护士共同核对患者身份，实施双重检查。2、院前急救患者身份识别要求核对出车地点和联系电话，确认救治患者的身份。对“流浪乞讨人员”可使用“无名氏年月日”的方式进行识别。3、对批量抢救人员使用腕带，标记患者的姓名、性别、年龄。提高急救用药安全性 1、出车箱、抢救车急救药品按要求定人负责、定位放置、额定数量、定期检查，用后及时补充。2、急救箱药品必须标识清楚，注明药品名称、剂量，定期检查药品有效期，即将过期药品必须及时清理。3、院前急
20、救用药时护士与医生共同落实双人核对工作，针剂药品保留安瓿，回院核对后及时补充药品；院前急救用药后必须及时记录在院前急救单上。4、用药前使用两种识别方法准确核对病人资料。5、使用呼吸兴奋剂、血管扩张/收缩剂、镇静、止痛、催醒等药物时严密观察病情，监测生命体征及药物的不良反应。6、特殊用药如使用血管扩张剂需要挂“特殊药品”标识牌。正确使用除颤仪 1、除颤仪必须定人管理、定位放置、定期检查维修保养，保证足够电量，用后立即补充用物及进行清洁整理；每周检查仪器设备功能及保养清洁，并记录在册。2、除颤仪有清晰明确的操作流程标示牌，科室提供原始操作方法的依据（如说明书）。3、除颤前要去除或避开患者身上金属及
21、导电物质。4、操作者必须严格遵守操作程序。5、除颤后立即胸外心脏按压，并观察心电示波情况。6、除颤后及时观察电击部位皮肤有无灼伤、疼痛等、以及心律失常、急性肺水肿等并发症发生，应积极处理。提高急诊患者安全转运水平1、转运患者前应进行病情及伤情的评估，准确分类，使用正确的运输工具。2、制定危重患者及脊椎损伤患者搬运操作流程。3、危重患者搬运及转运过程，要注意患者或伤者的呼吸及脸部表情，监测生命体征及病情变化。不明病情时，尽量不要移动患者。4、未排除有骨折及脊椎损伤患者必须做好固定再进行搬运，转运过程必须避免晃动，疑有脊椎损伤者使用硬板担架。5、脊椎损伤患者搬运时由3-4人动作一致平放到担架上或将
22、伤员平移到担架上，用三角巾或其它宽布带将患者固定在担架上以防移动。严禁一人抱肩一人抱腿的方法，以免造成脊柱扭转、脊髓断裂和下肢瘫痪的严重后果。6、院前急救时根据病情建立静脉通道后（最好使用留置针）再转运；转运过程注意固定输液位置，保持输液通道开放。7、根据病情正确使用危重患者转运护理单，危重病人转运有专人护送，有记录。提高院前心脏骤停抢救成功率1、建立和完善心脏骤停的急救配合流程。2、评估患者情况，准备相应的急救仪器、物品、药品。3、到达现场后，合理摆放急救物品，以便抢救时取用。4、迅速摆好体位，判断呼吸、循环情况，实施CPR、除颤术。5、准确无误执行抢救的口头医嘱：口头医嘱护士必须复述后执行
23、。6、转运途中做好病情的监护。院前创伤患者的救护配合1、建立院前创伤患者救护配合流程。2、迅速做好伤情评估，合理准备急救物品。3、正确使用职业防护物品。4、严格遵守创伤救护原则：先救命后治病，先止血后包扎，先固定后转运。5、迅速判断，协助医生确定实施救护方案，确保救护人员及患者安全。6、迅速建立有效静脉通道，根据病情调节输液速度。7、转运途中做好生命体征的观察。建立与完善突发事件的应急预案1、完善突发事件各种应急预案。2、根据突发事件的分级合理调配人力、物力、抢救物品、药品，保证抢救工作的顺利完成。3、现场查看应急护理人员的通讯情况。4、出现突发事件时护士能够按照应急预案进行处理。5、报告程序
24、及时限：当护理人员发现突发公共卫生事件时，应当立即报告护士长。6、与有关部门协调,完善急救绿色生命通道,建立院前急救院内各部门的协调一条龙服务体系。附件4手术护理安全管理目标及措施严防手术患者、手术部位及术式错误1、建立使用腕带作为手术病人身份识别标示的制度。2、手术病人接送程序严格遵守郧县中医院护理管理手册中的手术病人查对制度、交接班制度，提高对手术病人基本信息掌握的准确性。3、按照制度与规范，术前由手术医师在手术部位作标示，并主动邀请患者参与认定，避免错误的病人、错误的部位，实施错误的手术。4、按照术前准备内容，病区与手术室护士对患者身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部
25、分进行交接核查。5、按照手术安全核对内容，在麻醉、手术开始实施前，由手术者、麻醉师、手术/巡回护士执行最后确认程序后，方可开始实施麻醉、手术。严防手术物品遗留体内1、建立手术物品清点制度。2、按照手术护理记录单中“手术器械敷料登记表”的内容，在手术开始前后，器械护士和巡回护士共同清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量（包括器械的螺钉、螺帽），并逐项准确记录。3、器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。4、及时清点并记录手术中追加的器械、敷料。5、关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士交接时，器械护士和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误，告之医师，方可关闭切口
26、。6、清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并同时发出声音核对，必须使用有X光显影的纱布，台上纱布不得剪切，不得拿出手术间外。7、建立严防手术物品遗留体内的应急预案，如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时征求手术医师意见采取适当措施如借助X光查找，并在手术护理记录单的“术中特殊记录”栏中记录备案。严防病人意外伤发生1、防坠床：择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室，急、危、重病人必须由手术医生、麻醉医生和病房护士共同护送；对病人术前的坠床风险进行评估，不得让任何手术病人徒步走入手术室间；低风险病人以轮椅运送，中度风险以上病人以车床运送，并确
27、保上好床栏，不得让有风险的病人独自留在等候室内；在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。2、防管道脱落：严格遵守各管道护理原则；转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段进行管道评估；转运病人时各级人员分工明确：如麻醉医师负责气管插管或鼻咽通气道、巡回护士负责其余各类管道，运输人员负责平车的安全；对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。手术体位安全舒适1、建立各种手术体位摆放的操作规程。2、摆置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴幼儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。3、在不影响麻醉医生操作和麻醉效果的情况下，鼓励清醒病人参与体位摆放过程。4、截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助；操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。5、正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况等对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。6、建立压疮报告制度和程序。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并上报护理部。7、建立围手术
