1、甲方(单位)：某乙方(职工)：乙方于_年_月_日，在配件厂拉丝倒盘作业时不慎扭伤腰部，诊断结论：腰部扭伤。经平顶山市人力资源和社会保障局认定为工伤，河南省认定工伤决定书为_（平）工伤认定（2013）0543号，经治疗后现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等、自愿、公平、正义以及互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：1、和解费用第一，自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币）；经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用，合计人民币
2、元（大写： ）。第二，以上全部和解费用共计人民币元（大写： ）。2、费用支付第一，在本协议签订之前已由甲方垫付或直接支付合计人民币元（大写： ），尚需支付合计人民币元（大写： ）。第二，本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于前付清。3、乙方对费用的处理乙方收到全部和解费用后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。4、劳动合同终止甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。5、乙方承诺第一，乙方承诺乙方自和解协议签订生效之日起，乙方身体或心理以及精神方面发生任何问题以及产
3、生相关经济费用支出，均由乙方自行负责，乙方完全清楚做出此项承诺的法律效力，承担因此做出的权利处分的法律后果；第二，乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任；第三，乙方认可甲方已经满足乙方的全部权利要求与利益主张。 6、违约责任第一，若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。第二，乙方领取甲方支付的和解费用后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部合理费用支出，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付全部和解费用的20%的违约金。7、协议生效本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力；协议自甲乙双方签字或盖章后即发生法律效力。8、其他本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。甲方（签章）： 乙方（签字）：时间： 时间：协议签订地点：见证人：附:乙方身份证复印件
