1、护理质量管理制度护理质量管理制度16查对制度医嘱查对制度1处理医嘱，应做到班班查对。2处理医嘱者及查对者，均须签全名。3临时医嘱执行者，要记录执行时间并签全名，对有疑问的医嘱，须向有关医师询问清楚后方可执行。长期医嘱执行后，在执行单上签名并保留执行单。4抢救患者执行口头医嘱时，护士必须复诵一遍，待医师认可后方可执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。医师及时补写医嘱，补写后需经二人核对。5整理治疗卡后，必须经第二人查对。6护士长每周总查对医嘱一次，并记录。服药、注射、处置查对制度1服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对”制度。三查：操作前查、操作中查、操作后查；七对：对床号、姓名、
2、药名、剂量、浓度、时间、用法。2备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3摆药后必须经第二人核对后方可执行。4易致过敏药物，给药前询问有无过敏史，使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留空安瓿。给多种药物时，要注意配伍禁忌。5发药、注射时，患者如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。输血查对制度1查采血日期、血液有无凝血块或溶血、血袋有无破损。2查输血单上供血者姓名、血型（A、B、O及RH血型）、血袋编号与血袋上标签是否相符，配血报告有无凝集及检验者签名、血液的有效期。3查患者床号、姓名、住院号、血型、血袋编号及
3、需血量。4输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行，输血时需加强观察，保证安全。5输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时检验。饮食查对制度1每日查对医嘱后，按饮食单核对患者床前饮食卡，对姓名、床号及饮食种类。2发饮食前查对饮食单与饮食种类是否相符。3开饭时，在病人床前再查对一次。手术查对制度1进行术前准备及手术室接患者手术时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、麻醉方法及麻醉用药。2查手术名称、手术用品、X线光片及配血报告，术前及术中用药、药物过敏试验结果等。3查无菌包内无菌指标卡，手术器械是否齐全，并将无菌指示卡粘贴在手术护理记录单上。4凡进行体腔或深部组织
4、手术，要在缝合前核对纱布垫、纱布、缝针、器械数目与术前数目是否相符，核对者签名。5手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后填写病理检验单送检。供应室查对制度1准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。2器械、敷料消毒完毕，查对是否有消毒日期，分类放置。3发放各种无菌用品时，查对名称、数量、消毒日期。4收回器械及代消包时，查对名称、数量、质量清洁处理情况。17分级护理制度一、分级护理原则确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：（一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（二）重症监护患者
5、；（三）各种复杂或大手术后的患者；（四）严重创伤或大面积烧伤的患者；（五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（六）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）,并需要严密监护生命体征的患者；（七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：（一）病情趋向稳定的重症患者；（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：（一）病情稳定，仍需卧床的患者；（二）生活部分自理的患者。具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：（一
6、）生活完全自理且病情稳定的患者；（二）生活完全自理且处于康复期的患者。二、分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。护士实施的护理工作包括：（一）密切观察患者的生命体征和病情变化；（二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；（三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；（四）提供护理相关的健康指导。对特级护理患者的护理包括以下要点：（一）严密观察患者病情变化，监测生命体征；（二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（三）根据医嘱，准确测量出入量；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口
7、腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）保持患者的舒适和功能体位；（六）实施床旁交接班。对一级护理患者的护理包括以下要点：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（五）提供护理相关的健康指导。对二级护理患者的护理包括以下要点：（一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（五）提供
8、护理相关的健康指导。对三级护理患者的护理包括以下要点：（一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；（二）根据患者病情，测量生命体征；（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（四）提供护理相关的健康指导。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。18. 执行医嘱制度 l、医师开写医嘱，一般在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清渐转抄和整理必须准确，一般不得涂改，如需更改或辙销时，应用红笔填“消”或“DC”字样签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。写执行和取消医嘱，必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对不清楚的医嘱，必须查清后方执行。除
9、抢救或手术中，不得下达口头医嘱。下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一项内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对后方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱单和各项执行单上。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。6、医师不开医嘱，护士一般不得给以病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护师可针对病情临时给予必要的处理，但应做记录并及时向主治医师报告。19.
10、护理文书书写制度 1、护理文件包括医嘱单、体温单、治疗单、特别记录单、出入量记录单饮食单护理病历等。 2、文件记录要用钢笔、铅笔、红笔、蓝笔按规定要求填写，文字简练，运用医学术语，字迹清楚、端正、无涂抹。 3、记录要及时、准确、全面，记录、核对者要签全名。4、护理文件，表格要求要按卫生厅统一规定的项目书写。20交接班制度1病房护理人员实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对患者进行护理工作。2每班必须按时交接班，接班者提前十五分钟进入科室，清点各种物品及毒麻药品，在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。3值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者
11、共同做好工作方可离去。必须写好护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。日班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器，常用器械、被服等，以便于夜班工作。4交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。5各项护理文字记录应由具有执业资格的护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，有连贯性，运用医学术语，不得涂改、粘、刮，如进修护士或护生书写护理病历时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。6护理晨会交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班内容。要求做到护理记录要写清、口头
12、要讲清、患者床头要看清，如交待不清不得下班。7交班内容：（1）患者总数、出入院、转科人数以及新入院、分娩、手术、死亡、危重、抢救患者，大手术前后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者均应详细交班。（2）医嘱执行情况，各项护理文字记录，各种治疗、护理完成情况，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（3）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和畅通情况，刀口敷料情况。（4）常备贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械，仪器的数量及仪器设备的性能等，交班者均应签全名。（5）交班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静、安全的要求及各
13、项工作的落实情况。21.消毒隔离制度1医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐时应脱去工作服。2诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，或用快速手消毒剂消毒双手，必要时用消毒液泡手。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。3无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计、压脉带等用后要用消毒液浸泡消毒。4使用后的输液器、注射器、针头等医疗用品，按规定要求送医疗废物暂存地集中处理。5病房应定时通风换气，每日拖洗地面，床头桌和椅子每日湿擦，地擦、抹布要专用，并有标记，用后消毒、清洗、晾干。6患者被服定期更换，遇有污染应及时更换。换下的污衣、被服，放于污物间，不随地乱丢，不在病房清点。
14、被服专人负责，在污物间清点后装入单层垃圾袋内，贴标签标明科室、日期、数量及种类。7各种医疗用具使用后均须消毒后备用。8有严重感染及脏器移植的手术患者放单人病室，并定期进行消毒。9出院患者的床单元，必须做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥用紫外线或臭氧消毒，死亡患者的被褥应更换，用具应彻底消毒。10传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应在本科室初步消毒后再交洗衣房清洗。11传染病患者应在指定的范围内活动，不准互串病房和转科，死亡后应进行终末消
15、毒。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。22抢救工作制度1抢救工作必须有周密、健全的组织分工。由科主任、护士长负责组织和指挥。参加抢救的医护人员应有高度的责任感。全力以赴、紧密配合。遇重大抢救，应根据病情，提出抢救方案并报告院领导。凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。2抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随时补充。值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈。抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。3参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病抢救程序及时给予相应的抢救措施，如吸氧、吸痰、心电血压或氧饱和度的
16、监护、建立静脉通道、人工辅助呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等。4严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师协助诊治。5严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿，经二人核对方可弃去。护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。6各种抢救物品、器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。 23护理新技术、新业务准入暂行管理规定1为了加强对护理新业务、新技术项目的临床应用及管理，保障护理安全，提高护理工作质量，促进护理新技术、新业务的普及、推广和发展，按照医疗机构管理条例和中
17、华人民共和国护士管理办法的要求及有关规定开展工作。2护理部成立新业务、新技术管理小组，护理部主任任组长。3凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的临床护理新手段被认定为护理新技术、新业务。4开展新业务、新技术项目必须遵循科学、实用、安全的原则以及符合社会伦理道德。5填写医院新技术项目准入申请表，经审批后必须按计划实施。6护理部定期对护理新项目进行检查考核。7新技术、新业务在临床应用后，护理部应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围。24. 事故、差错、缺陷登记报告制度1发生差错事故，要积极采取补救措施，以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。2发生差错事故时，责任者要
18、及时向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。3事故责任者应在3天内提交书面材料，填写差错事故登记表。护士长将发生事故的经过、原因、后果登记于护士长手册。4有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，已备鉴定研究之用。5事故发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。6为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进行思想教育，以达帮助之目的。7发生差错事故的单位和个人
19、，如不按规定报告，有意隐瞒，按情节轻重给予处分。8护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。25. 护理质量管理制度1根据护理学科发展要求和临床实际情况，不断修订和完善各项护理规章制度及质量控制标准。2建立三级护理质量控制体系。对全院护理质量进行检查、监督和指导。护士长会议通报检查情况，及时反馈信息，针对在检查中发现的问题提出整改措施。3定期召开全院护士长会议，强化护士长的质量管理意识；加强对质量管理的督导。4定期组织护理业务讲座、查房、夜查房、护理技能的培训、考试、考核。5提高护理人员服务意识，树立“以病人为中心”的服务理念，加强各护理单元的规范化管理。6定期进行病人满意度
20、调查，征求病人对护理人员工作的意见或建议，改进护理工作质量。7使护理质量各项指标达到上级卫生行政部门制定的护理质量标准的要求。 26护理部工作评价制度与程序1成立由分管院长、护理部主任(副主任)、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量标准制定、及护理质量的监督检查。2质量管理委员会按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈。3护理部负责每月对全院检查结果进行综合评价，将评价结果按等次报信息科，根据医院经济管理方案兑现奖惩。4护理部对全院护士进行理论、技术操作考试考核，成绩纳入个人技术档案。5对
21、护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。6每季度对病人进行满意度调查，了解病人对护理工作的意见、建议，掌握病区护理工作质量，及时改进工作中的不足。7每半年一次审阅护士长手册，对手册内容的书写质量有评价和反馈。8年终对全年护理质量进行评价、分析、汇总，找出问题的缺陷，提出整改措施，以利下年度工作中避免。27病房护理管理制度1病房由护士长、科主任负责管理，各级护理人员与医生积极协作。2树立一切“以病人为中心”的服务理念，提供周到及时的人性化护理服务。3护士长全面负责病房财产、设备，建立帐目并由专人管理，定期清点，严格交接班。如有遗失及时查明原因，按规定处理。4病房应达到清洁、整齐、安静、
22、安全、舒适的管理要求。护理人员在工作中要做到走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻。5统一病房陈设，室内物品和床位要定位摆放。6保持病房清洁卫生，定时通风与消毒，防止交叉感染。7每月召开一次公休座谈会，征求意见，改进病房工作。8病房内不得接待非住院患者，不会客，患者原则上不得离开病房，如有特殊情况需外出时，应写请假条并经主管医生批准后方能离院，且要嘱咐患者按时返院。9护士在护理操作过程中不得接私人电话。10护理人员应严格遵守医院各项规章制度，认真执行各项护理操作规程。28岗位责任制护士长岗位责任制1负责本病房护理业务的组织领导和科研、教学、病房管理和病房内外的联系协调工作。2有计划地安排病房重点工作
23、，做到日有安排，月有计划，周有重点。3督促检查，保证各项常规制度的贯彻落实，了解各班护士执行医嘱、治疗、临床护理及消毒隔离情况，发现问题及时处理，防止差错事故的发生。4参加并组织危重患者的抢救工作及病历讨论，定期参加科主任或主治医师查房，了解对护理工作的要求，以便紧密配合医疗。5加强三基训练，督促并检查各班做好基础护理工作，做到六洁（头发、皮肤、口腔、会阴、指甲、手足）、四无（无坠床、无压疮、无差错、无护理并发症）。6组织领导护理查房、护士业务学习，特别是新技术、新业务的学习及护生临床教学，不断提高护士业务水平及带教质量，并定期考核。7加强病房管理，关心爱护护士，掌握护士的心理动态，各尽其能，
24、调动每名护士的主观能动性。8负责病房的药品、医疗用品的领取和保管，合理使用，定期检查，及时维修，保持性能完好。9每周大核对医嘱，定期召开公休座谈会，征求意见，改进工作。10定期与科主任及病房领导小组讨论研究工作，汇报成绩和存在问题，及时表扬或批评，按时布置和总结工作。责任护士岗位责任制1.参加晨会交班，进行床头交接。参加晨间护理，及时发现和解决病人的各种护理问题。2热情接待新病人，进行入院宣教和卫生处置。3患者入院24小时内完成护理病历，制定护理计划。4负责分管病人的各项治疗，基础护理，生活护理及心理护理。做到“六洁、四无、八知道。”按时巡视病房，观察用药后的反应，发现问题，及时处理。5参加科
25、主任、主治医师、护士长对所分管病人的查房、病案讨论，根据病情变化及时提出护理问题，修订护理计划，实施相应的护理措施。6定时与主管医师及辅助护士商讨治疗和护理中的问题，并指导和检查辅助护士准确实施护理措施。书写护理病历，及时客观记录病人的病情变化及治疗、护理措施。7患者出院、转院、转科，及时书写护理记录，并做好出院指导。主班护士岗位责任制1参加晨会，听取夜班交班，核对夜班医嘱，核对床头牌、检查出院病历，参加扫床；参加危重病人抢救。2负责处理、核对医嘱，及时通知治疗护士及责任护士执行有关医嘱，必要时亲自执行。3负责接待新入院患者，并将患者送至床前作入院介绍。4整理医疗文件，督促护士正确填写各种护理
26、记录。画3pm体温或书写新入院护理病历。5联系会诊，督促特殊检查单的送回及办理出院、转科、转院手续。6每周按时整理治疗牌，协助护士长核对医嘱。7护士长不在时，代为办理急需处理的临时工作。治疗室护士岗位责任制1参加晨会交班，听取夜班交班，清点治疗用物，及时更换消毒及灭菌物品。2负责注射、给药、输液及各项治疗工作准备和配合医师换药及各种穿刺等诊疗工作。3负责治疗室各种注射用品及消毒包的保管和消毒灭菌工作。定期检查无菌用品是否过期并及时更换。4检查急救药品、物品、器材的数量及性能，定位放置并保持性能完好。5保持治疗室整洁，负责治疗室的清扫及消毒工作。6为夜班做好物品及药品准备，对特殊物品及药品应认真
27、交班。被药护士岗位职责1参加晨会，听取夜班报告，清点查看抢救车内用物，药品是否齐全，并及时补充。2进行晨间护理，扫床、更换床单，负责各种表格被服的供应、保管工作。3负责住院病人药物的开取、保管，定期检查药品的质量是否过期，及时处理和补充。4负责病房内各种治疗护理及材料的收费工作，应做到实事求是，应收不漏。5负责各种管道的消毒处理工作，核对医嘱。6为夜班备好充足的药品、物品、被服，以保证夜间使用。小夜班护士岗位责任制1清点用物，认真交接班，巡视病房，危重患者床头交接。2按分级护理要求，定时巡视病房，严密观察病情变化，必要时及时通知医师并做好护理记录。3按时测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，按
28、医嘱做好注射、治疗、给药等工作。4核对医嘱，做好特殊检查及手术前准备工作，准备标本检验容器。5督促探视者及家属离开病房，按时熄灯，观察患者睡眠情况。6整理病室环境，保持病室安静。消毒治疗室等。7书写护理病历，及时客观记录患者病情及出入量，为大夜班做好准备工作，交班。大夜班护士岗位责任制1清点用物，认真交接班，巡视病房，危重患者床头交接。2核对小夜班医嘱，做好特殊检查及手术前准备工作。3按时测量体温、脉搏、呼吸，血压等生命体征，按医嘱做好注射、治疗、给药工作4按分级护理要求，定时巡视病房，严密观察病情变化及睡眠情况，进行必要的护理。5收集标本，清理各种引流物，更换各种引流袋。6书写护理病历，及时
29、客观记录患者病情，总结24小时液体出入量。7检查患者进食情况，协助喂饭。8负责办公室，治疗室，换药室的清洁工作，交班。早晚帮班护士岗位责任制1协助小夜班护士做好患者睡前常规护理工作。2巡视病房，观察病情，督促探视者及家属按时离开病房，安排患者就寝。3协助核对医嘱，做好次日特殊检查及手术前准备工作，如禁食、灌汤、洗胃等。4协助危重患者洗脸、喂饭等，观察病情，了解夜间睡眠情况。5参加晨会交班，协助做好晨间护理和治疗工作。29. 早会制度1.每日早会由夜班护士总结夜间护理工作，报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查前后病人的准备及病情变化。 2.主管医师重点介绍危重患者的情况以及诊疗注意事项。3.
30、护士长布置当日护理及其他工作重点，定期总结。4.传达各项会议主要内容。5.早会时间应于1015分钟内结束，小讲课或提问时间可适当延长。附：早交班要求 原则：早交班应保证质量，简明扼要，突出重点，在不影响患者治疗护理的前提下进行。 (1)护士提前15分钟进入病房，了解所管患者病情，然后在交班时重点掌握所管患者的病情变化。 (2)按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过15分钟；有会议传达或小讲课时，不得超过30分钟。 (3)交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。 (4)护士长不定期就交班内容进行提问。
31、30. 消毒灭菌制度1病室每天通风换气，地面每天上、下午各用消毒液擦拭一次，必要时喷雾器进行空气消毒。2治疗室、换药室每日通风换气，保持室内空气清洁，定期消毒，每月细菌培养一次。3所有消毒物品均应标明物品名称和消毒日期，使用期限不超过一周。4无菌持物钳干式存放，4小时更换一次并注明开启时间，怀疑有污染随时更换。5凡用过的注射器、输液器存放于双层黄色垃圾袋中，针头、刀片、玻璃安瓿等锋利物品置于利器盒中，专人专车运送，集中处理；换药用过的各种器械物品，先用消毒液浸泡后再送供应室高压灭菌。传染病及特殊感染患者使用的器械，应做好标记，再送供应室。其它使用过的一次性医疗用品，一律存放于双层黄色垃圾袋集中。6每注射一位患者洗手一次或用消毒液消毒手一次
