1、卫生部关于印发医院评审暂行办法的通知 中华人民共和国卫生部2011-09-27卫医管发201175号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为全面深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，进一步做好医院评审工作，保证医院评审的公开、公平、公正开展，根据医疗机构管理条例的有关规定，我部研究制定了医院评审暂行办法（以下简称办法）。现印发给你们，请参照本办法，制定本地区医院评审办法或实施细则，认真做好医院评审工作。各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。联 系 人：卫生部医疗服务监管司 陈虎、刘勇联系电话：010-68792731传真：010-6879295
2、9电子邮箱：ygspjc二一一年九月二十一日医院评审暂行办法第一章 总 则第一条 为深化医药卫生体制改革，加强对医院的监督管理，逐步建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度，促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗体系整体功能，根据医疗机构管理条例，制定本办法。第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价, 持续改进医院工作,并接受卫生行政部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过
3、程。评审组织是指在卫生行政部门领导下,具体负责医院评审的技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。第三条 各级各类医院均应当遵照本办法参加评审。第四条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。第五条 各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。第六条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。周期
4、性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。第七条 通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。第二章 评审权限与组织机构第八条 卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院评审的领导、组织及监督管理。委员会下设办公室。第九条 各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由省级卫生行政部门的主要负责同志兼任。第十条上级卫生行政部门应当对下级卫生行政部门的评审工作进行监督和指导。第十
5、一条 评审组织负责以下事项：（一）在卫生行政部门和医院评审委员会领导下，具体负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；（二）在卫生行政部门领导下，参与组建和管理评审专家库，参与组织评审专家的培训工作；（三）完成卫生行政部门交办的其他任务。第十二条 省级以上卫生行政部门应当组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。医院评审专家库管理办法由卫生部负责制订，省级卫生行政部门根据各地实际制订实施细则。第十三条 评审专家由卫生行政部门选聘。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训、考核。考核合格的方可参加评审工作。第十四
6、条 卫生行政部门应当建立健全工作制度，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。第三章 评审申请与受理第十五条 医院评审周期为4年。第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评审计划，并报上级卫生行政部门备案。评审计划包括：（一）本年度参加评审的医院名册；（二）本年度评审工作的时间安排；（三）年度评审重点和组织实施方案；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容。第十七条医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：（一）医院评审申请书；（二）医院自评报告；（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情
7、况；（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。第十八条 卫生行政部门对医院提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知医院需要补正的材料及提交期限；医院逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在10个工作日内予以受理。第十九条 卫生行政部门在受理评
8、审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。第二十条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。第二十一条 新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章 评审的实施第二十二条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织；评审组织接到通知后，应当从医院评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。第二十三条 评审专家与被评审医院有利害
9、关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。医院也可向卫生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生行政部门决定。第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。第二十五条 书面评价的内容和项目包括：（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十六条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：（一）各年度出院患者病案首页
10、等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十七条 现场评价的主要内容包括：（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。第二十八条 社会评价的主要内容和项目包括：（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十九条 评
11、审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组长签字后提交给评审组织。评审工作报告应当包括：（一）评审工作概况；（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；（三）被评审医院的总分及评审结论建议；（四）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；（五）应当说明的其他问题；（六）省级卫生行政部门规定的其他内容。第三十条评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生行政部门。评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省级卫生行政部门规定。第三十一条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。第三十二条 卫生行政部门在收到评审工作报告
12、后，应当在30个工作日内作出评审结论。评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7至15天。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。第三十三条评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，分值应当不低于下次周期性评审总分的30%。不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。第五章评审结论第三十四条各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第三十五条甲等、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书及标识。等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。
13、医院的等级标识必须与等级证书相符。第三十六条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。第三十七条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。第三十八条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。第三十九条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生行政部门应当在15个
14、工作日内组织听证。卫生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。第四十条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。第四十一条 卫生行政部门应当将医院评审结论以适当方式在辖区内公布。第四十二条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。第六章 监督管理第四十三条 卫生行政部门应当加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。第四十四条
15、卫生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。第四十五条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十六条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。第四十七条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期
16、间无法调查核实的；（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；（三）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十八条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；（五）省级卫生行政部门规定的其他情形。第四十九条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，
17、取消评审等次，并收回证书和标识：（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；（三）拒不配合评审工作的；（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；（五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的；（六）省级卫生行政部门规定的其他情形。第五十条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分或者纪律处分。第五十一条 卫生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送上级卫生行政部门。第七章附则第五十二条各省、自治
18、区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则。第五十三条本办法由卫生部负责解释。第五十四条本办法自发布之日起施行。1995年7月21日卫生部发布的医疗机构评审办法(卫医发1995第30号）与本办法不符的，以本办法为准。医院评审暂行办法编制说明 中华人民共和国卫生部2011-09-30 为全面推进深化医药卫生体制改革，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，2008年以来，卫生部医疗服务监管司紧密结合公立医院改革工作重点，探索建立医院评审评价体系，在医疗机构评审办法（1995年版）（以下简称办法1995年版）的基础上，经过广泛调研、深入探讨，完成了医院评审暂行办法（以下简称办法
19、）的起草工作，现将有关情况说明如下：一、办法的出台是我国医院评审工作发展的必然需要从国际社会实施医疗机构评审的情况来看，美国、加拿大等美洲国家，澳大利亚等大洋洲国家，英国等欧洲国家，日本、印度等亚洲国家，以及南非等非洲国家分别结合本地实际和特点，建立了与卫生服务体制相适应的本土化医疗机构评审制度，并逐步得到医疗行业内的广泛认可。医院评审工作作为一项基本工作制度，在加强医疗服务监管，提高医疗服务质量，保障患者医疗安全等方面发挥了重要作用，已经成为政府实施有效监管的强效手段。我国医院评审评价工作始于上世纪八十年代，在借鉴国际先进经验和做法的基础上，结合我国实际，积极探索医院评审工作。1989年11
20、月卫生部印发有关实施医院分级管理的通知（卫医字(89)第25号）和综合医院分级管理标准(试行草案)，标志着我国医院等级评审和分级管理工作正式启动，随着评审工作的不断深入，于1995年发布了医疗机构评审办法（卫医发1995第30号），初步规范了我国医院评审工作实施行为。第一周期的医院评审工作在一定程度上促进了区域医疗卫生资源的合理配置，初步构架起我国三级医疗服务体系，在医疗机构监管方面积累了一定的经验，使我国的医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化。但是，部分地区和医院在第一周期医院评审工作中也出现了一些问题：对于政策未能贯彻始终、落实到位，医院工作质量的持续改进并没有建立长期的监管机制
21、，于是，1998年8月，卫生部印发卫生部关于医院评审工作的通知（卫医发1998第21号），要求暂停医院评审工作，至此，历时十年的第一周期医院评审工作宣告结束。此后，我部于2005年在全国组织开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。活动开展5年多来，对于加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，控制医疗费用等方面发挥了重要作用。近些年来，我国医疗卫生事业发展迅速，但同时也涌现出一些新的问题，特别是新医改方案实施以来，医疗服务行业的发展面临更加严峻的挑战，如何在新形势下规范医疗行为，促进医院良性发展，是一个新的历史命题，医疗服务监管工作必将承担越来越重要的作用。国际经验和
22、自身实践告诉我们，医疗服务行业的监管是政府履行监管职能的有效抓手，应作为一种长效机制常抓不懈，同时，新医改方案中明确要求探索建立医院评审评价制度，旨在要将医院评审评价工作系统化和常态化，这对医疗服务监管工作以及区域医疗机构设置提出了新的要求和目标。目前，各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一，特别是从整体而言，工作开展尚缺乏统一的管理和指导，我国医疗机构数目庞大，水平参差不齐，有些工作亟须规范完善，因此办法的出台是我国医院评审评价工作发展的必然需要。二、办法的编制过程我司结合医药卫生体制改革工作精神，根据医疗机构管理条例、办法（1995版）等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及
23、医院管理年活动经验的基础上，分别于2009年7月27日、2010年9月9日和2011年1月27日三次邀请中国医院协会、卫生部医院管理研究所、高等医学院校及医院的有关专家对办法（1995版）进行了研讨和修订，在2010年1月8日和2011年1月10日两次征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医院和医学专家的意见，于2011年3月18日和4月26日两次征求部内各司局意见，在此基础上形成了办法（审议稿），呈交部务会和部长办公会讨论，根据讨论意见最终修订形成办法。三、办法的主要内容办法在借鉴以往经验的基础上，根据评审工作的总体框架要求以及工作开展的实施程序，共分为七章内容，包含五十四条，使评审工
24、作更加规范化、系统化。第一章为总则，阐述了医院评审的总体构架和要求。第二章为评审权限与组织机构，要求根据行政层级加强组织领导，建立相关评审机构，健全工作制度，加强人员培训，明确工作内容。第三章为评审申请与受理，明确了评审周期以及如何进行医院评审工作的相关程序和要求。其中要求新建医院在取得医疗机构执业许可证，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。第四章为评审的实施，明确了评审涵盖的内容、具体实施方法等。第五章为评审结论，结论的制定更加严谨细致，并对如何颁发评审结论提出了相关要求。第六章为监督管理，为了避免评审过程中的不规范行为
25、，进一步明确了监督管理的内容，使评审工作更加公开、公平、公正。第七章为附则，要求各省、自治区、直辖市卫生行政部门会同中医药管理部门根据本办法制订评审实施细则，办法（1995年版）中与本办法不符的，以本办法为准。四、办法中有关问题的说明（一）关于评审范围。目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，急需卫生部出台相关文件进一步规范。其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟，需与有关司局共同研究制定。同办法（1995版）相比，办法将评审范围修订为医院。（二）关于评审的定义。一直以来，我国医院评审均是由卫生行政部门或其组织的医疗机构评审委员会组织实施的，而目前国际上医院评审开展
26、较好的美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评审，取得了较好的效果。国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。同时，深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。因此，在办法中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动也纳入医院评审范围。（三）关于评审的原则和方针。在评审坚持“精简高效，公正准确”的前提下，根据当前医院管理的要求，进一步明确医院评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则和“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的
27、方针，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”。评审工作将强调由各专业技术评价，向 “以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换；由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等过程面项目的评价。（四）关于评审标准。为加强各地医院规范化管理，持续改进和提高其管理和医疗服务水平，办法明确“各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循标准只升不降，内容只增不减的原则，调整标准并报卫生
28、部备案后施行”。（五）关于评审的实施。一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。二是在评审方法上，探索采用多种方法开展医院评审评价工作。在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的基础上，增加了利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综
29、合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科学性和调查结果的准确性。办法中增强了对医院医疗质量和安全的评价，力求在评价结果中体现社会公众的意志，利用多种评价方法公平和公正地反映医院的医疗质量和安全保证，为人民群众提供就医参考。相信办法的出台，必将会对我国各级各类医院管理水平与层次的提升起到重要推动作用，使医疗机构能够更好地为百姓、为社会服务，最大程度的使人民群众切身感受到公立医院改革成效，并能与国际领先的JCI、IS09000等评审标准中以“持续改善患者安全和医疗服务质量”为中心的理念主潮流保持一致，推动我国医院评审评价工作的规范有序开展。
