1、医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系计算机审计实务公告第39号简版中华人民共和国审计署二一二年六月1. 前言依据的规定,编制医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系。本方法体系描述了适用于经过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规,以及医疗机构医疗业务的计算机审计,并依据国家审计署关于计算机审计方法的统一规划和要求所编写的计算机审计方法体系相关内容。本方法体系由审计署社保审计司、信息化建设办公室、计算机技术中心提出。本方法体系的起草单位:浙江省宁波市鄞州区审计局。本方法体系的协作单位:浙江省审计厅、宁波市
2、审计局。本方法体系的主要起草人:吴桂英、陈岩明、毛鹏岳、董益佑(浙江省审计厅),徐源忠、蔡洲、王国新、龚键(宁波市鄞州区审计局)。2. 引言金审工程的最终目标是建成国家审计信息系统,增强审计机关在信息化条件下履行审计监督职责的能力。审计数据规划和审计方法体系规划既是国家审计信息系统的重要组成部分,也是国家审计数据中心的重要组成部分。审计署在组织国家审计数据中心数据规划基础上,组织计算机审计方法体系的规划,实现审计技术方法的规范、建设和利用。本方法体系是按照国家审计署的统一规划和要求,在宁波市鄞州区审计局应用计算机技术对医保基金审计、医疗业务审计的基础上,结合医保定点医疗机构医疗业务的通用性及全
3、国其它地区适用考虑编制而成。目的是为了加强医保基金及医保定点医疗机构医疗业务审计力度和深度,经过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规,切实提高审计质量和审计工作效率,为全国各地审计机关开展医保基金延伸审计、医疗业务审计工作提供重要的技术基础,使医保定点医疗机构医疗业务审计更好的为医保基金合理、有效使用作出贡献。3. 范围本方法体系适用于各级审计机关经过医保定点医疗机构医疗业务查医保违规以及各级医院、基层医疗机构的医疗业务审计。本方法体系的使用对象为计算机审计方法体系的规划方、建设方、管理方及其它相关人员。4. 规范性引用文件下列文件中的条款经过本方法体系的引用而成为本方法体系的条款。(审计署计算
4、机审计实务公告第5号)(审计署计算机审计实务公告第12号)(审计署计算机审计实务公告第13号)(审计署计算机审计实务公告第14号)5. 术语和定义以下术语和定义适用于本方法体系。5.1 计算机审计方法计算机审计方法是审计人员为履行审计职责、实现审计目标,利用信息技术对特定审计事项进行检查和评价的思路和实现步骤。5.2 审计业务模型审计业务模型是描述特定审计目标的审计事项所涉及的被审计单位的业务关系和数据关系。6. 概述医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系是在医保定点医疗机构各项业务信息化环境下实施数据式系统基础审计的重要建设内容。本方法体系的编制遵循国家审计署相关标准。审计方法的构建采用
5、模型构建法,审计方法目录体系及审计方法要素依据的规范要求进行编制,相关实例的数据表、数据元素参照相关内容,审计方法流程图的编制执行,审计方法语言的编制执行。本方法体系主要包括2个方面的内容:医保定点医疗机构医疗业务审计方法目录体系、医保定点医疗机构医疗业务审计方法实例。7. 审计方法目录体系医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法目录体系包括:计算机审计方法资源分类、计算机审计方法代码结构。7.1 资源分类按照中的要求,而且结合医保基金审计和医疗机构医疗业务审计的实际情况,医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法代码体系共划分为四级,其中一级和二级采用中的统一规定,三级及其后代码根据医保定点医疗机
6、构医疗业务的特点以及的代码规则进行规划。医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系的第三级分类分为5类:医保基金审计方法、医疗服务审计方法、药品审计方法、材料审计方法、综合医疗业务审计方法。医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系三级分类见下表:分类码三级分类说明GFA医保基金审计方法医保定点医疗机构与医保基金结算相关的审计方法GFB医疗服务审计方法与医疗服务项目相关的审计方法,包括医疗检查、化验等各种服务收费项目GFC药品审计方法与药品管理、价格政策执行相关的审计方法GFD材料审计方法与材料管理、价格政策执行相关的审计方法GFE综合医疗业务审计方法与医保定点医疗机构医疗业务相关的审计方法,
7、包括门诊业务、住院业务、体检业务等医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系在第三级分类下的第四级分类为9类,具体见下表:分类码四级分类说明GFAA经过医疗业务查医保违规审计方法经过医疗业务查医保基金违规相关的审计方法GFAB医保结算数据核对审计方法医保定点医疗机构与医保基金结算数据比对相关的审计方法GFBA医疗服务收费审计与医疗服务收费相关的审计方法GFBB医疗服务管理审计与医疗服务执行管理相关的审计方法GFCA药品管理审计方法与药品购销存管理相关的审计方法GFCB药品价格审计方法与药品价格政策执行相关的审计方法GFCC药品使用审计方法与药品用药有关的审计方法GFDA材料审计方法与材料(包括
8、低值易耗品、卫生材料)出入库管理,耗用及收费相关的审计方法GFEA综合医疗业务审计方法与医疗机构综合性业务及其它有关的审计方法7.2 代码结构计算机审计方法代码是审计方法体系分类的重要标志。本方法体系中,审计方法代码分为分类码和流水码,中间用”/”作分隔符。分类码的前两位由本规划的二级分类规定,为GF,后两位为分类扩展,第三位为第三级分类,分别用大写罗马字母表示;流水码为具体审计方法代码,用4位阿拉伯数字表示。医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系代码结构见下图:审计方法代码示例:药品医保自付比例合规性审计方法代码为GFAA/0001。药品价格政策执行合规性审计方法代码为GFCB/0001
9、。7.3 医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系根据的规定,进行医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法的三级分类,并在此基础上编制三级分类目录下的具体审计方法,形成医保定点医疗机构医疗业务计算机审计方法体系,目录见下表:代码分类方法名称GFAA经过医疗业务查医保违规审计GFAA/0001药品医保自付比例合规性审计方法GFAA/0002药品医保自付比例变动合规性审计方法GFAA/0003医保限用药使用合规性审计方法GFAA/0004材料收费超医保限制规定审计方法GFAA/0005医疗服务收费超医保限制规定审计方法GFAA/0006性别限制药品使用合理性审计方法GFAB医保结算数据核对审计GF
10、AB/0001医保结算医疗费用总额核对审计方法GFAB/0002医保结算医疗费用明细核对审计方法GFBA医疗服务收费审计GFBA/0001医疗服务收费标准合规性审计方法GFBA/0002医疗服务收费超限额审计方法GFBA/0003医疗服务收费不能同时计收审计方法GFBA/0004医疗服务收费计入不计出审计方法GFBA/0005医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法GFBA/0006门诊挂号就诊情况审计方法GFBA/0007重复挂号重复收费审计方法GFBB医疗服务管理审计GFBB/0001医疗检查与服务收费一致性审计方法GFBB/0002医疗化验与服务收费一致性审计方法GFBC药品管理审计GFBC/
11、0001从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法GFBC/0002药品盘盈盘亏合理性审计方法GFBC/0003药品报损合理性审计方法GFBC/0004药品出入库分析审计方法GFBC/0005药品品规变动合理性审计方法GFCB药品价格审计GFCB/0001药品价格政策执行合规性审计方法GFCB/0002基层医疗机构未执行基本药物制度零差价审计方法GFCB/0003不同基层医疗机构同期药品价格不一致审计方法GFCC药品使用审计GFCC/0001药品配药量分布分析审计方法GFCC/0002药品配药量趋势分析审计方法GFCC/0003医生药品关联度分析审计方法GFCC/0004处方用药合理性审计
12、方法GFCC/0005医嘱用药合理性审计方法GFDA材料审计GFDA/0001高价材料收费合规性审计方法GFDA/0002低价材料收费合理性审计方法GFDA/0003非收费材料耗用合理性审计方法GFEA综合医疗业务审计GFEA/0001医疗业务指标分析审计方法GFEA/0002用药合理性指标分析审计方法GFEA/0003医疗业务收入结构分析审计方法GFEA/0004住院病人出院再住院率分析审计方法GFEA/0005医疗业务收入与财务一致性分析审计方法GFEA/0006药品期末库存与财务一致性分析审计方法8. 审计方法实例8.1 经过医疗业务查医保违规审计方法8.1.1 药品医保自付比例合规性审
13、计方法8.1.1.1 方法代码GFAA/00018.1.1.2 方法名称药品医保自付比例合规性审计方法8.1.1.3 审计事项医保基金违规审计8.1.1.4 目标功能审计目标:经过定点医疗机构医疗业务查医保”有效费用”和医保基金计算的正确性,实现对医保基金违规的审计。审计功能:检查定点医疗机构当前设置的医保目录药品自付比例的合规性。从甲类药品存在自付比例不为0%、乙类药品自付比例为100%、丙类药品自付比例不为100%三个方面分析医保目录药品自付比例的正确性。8.1.2 药品医保自付比例变动合规性审计方法8.1.2.1 方法代码GFAA/00028.1.2.2 方法名称药品医保自付比例变动合规
14、性审计方法8.1.2.3 审计事项医保基金违规审计8.1.2.4 目标功能审计目标:经过医保定点医疗机构医疗业务查医保”有效费用”和医保基金结算金额的正确性,实现对医保基金违规的审计。审计功能:经过审查定点医疗机构医保目录内药品自付比例的变动情况,重点分析药品自付比例的非正常变动,审查是否存在原先正确,在政策执行过程中调整错误;反之,原先错误,之后调整正确。进一步分析药品自付比例的错误对医保”有效费用”和医保基金的影响,以及对医保病人产生的影响和程度。8.1.3 医保”限用药”使用合规性审计方法8.1.3.1 方法代码GFAA/00038.1.3.2 方法名称医保”限用药”使用合规性审计方法8
15、.1.3.3 审计事项医保基金违规审计8.1.3.4 目标功能审计目标:经过医保定点医疗机构医疗业务查医保”有效费用”和医保基金结算金额的正确性,实现对医保基金违规的审计。审计功能:经过前后几天同一病人、同疾病、同一药品自付比例不一致的分析,进一步查阅处方,审查”限用药”的使用是否合规,是否存在医生随意开医保”限用药”的情况。8.1.4 材料收费超医保限制规定审计方法8.1.4.1 方法代码GFAA/00048.1.4.2 方法名称材料收费超医保限制规定审计方法8.1.4.3 审计事项医保基金违规审计8.1.4.4 目标功能审计目标:审查材料收费超医保限制规定的情况。审计功能:检查纳入医保支付
16、的材料收费是否符合”适用项目”及”备注”栏的规定。8.1.5 医疗服务收费超医保限制规定审计方法8.1.5.1 方法代码GFAA/00058.1.5.2 方法名称医疗服务收费超医保限制规定审计方法8.1.5.3 审计事项医保基金违规审计8.1.5.4 目标功能审计目标:审查医疗服务项目超医保限制规定的情况。审计功能:检查纳入医保支付的医疗服务项目收费是否符合医保目录中有关限用规定。8.1.6 性别限制药品使用合理性审计方法8.1.6.1 方法代码GFAA/00068.1.6.2 方法名称性别限制药品使用合理性审计方法8.1.6.3 审计事项医保基金违规审计8.1.6.4 目标功能审计目标:审查
17、性别限制药品使用的合理性。审计功能:根据处方和医嘱产生各药品使用的病人性别比重,经过分析性别比重初步判断药品使用的性别限制,进一步延审处方和医嘱查明是否存在”男药”女用、”女药”男用的情况,重点关注是否存在”借用”她人医保卡刷卡看病的情况。8.2 医保结算数据核对审计方法8.2.1 医保结算医疗费用总额核对审计方法8.2.1.1 方法代码GFAB/00018.2.1.2 方法名称医保结算医疗费用总额核对审计方法8.2.1.3 审计事项医保结算数据核对8.2.1.4 目标功能审计目标:审查医疗机构医保病人实际医疗费用与医保经办机构基金结算所需的医疗费用数据的一致性。审计功能:经过审查医保定点医疗
18、机构医保病人医疗费用和作为医保结算的基础数据(医保经办机构收到的医疗费用数据)的核对,实现对医保基金结算金额正确性的审计和定点医疗机构医保违规的审计。经过比对医保定点医疗机构医保病人医疗费用总额与医保经办机构计算基金支付金额的医疗费用,查找不相同的信息,进一步分析原因以及对医保基金和医保病人产生的影响和程度。(本方法以住院数据为例,门诊数据的处理与住院类同)。8.2.2 医保结算医疗费用明细核对审计方法8.2.2.1 方法代码GFAB/00028.2.2.2 方法名称医保结算医疗费用明细核对审计方法8.2.2.3 审计事项医保结算数据核对8.2.2.4 目标功能审计目标:审查医疗机构医保病人实
19、际医疗费用与医保经办机构基金结算所需的医疗费用数据的一致性。审计功能:经过审查医保定点医疗机构医保病人医疗费用和作为医保结算的基础数据(医保经办机构收到的医疗费用数据)的核对,实现对医保基金结算金额正确性的审计和定点医疗机构医保违规的审计。经过比对医保定点医疗机构医保病人医疗费用明细与医保经办机构计算基金支付金额的医疗费用明细,查找出医疗费用总额相等,医疗费用明细不相同的信息,进一步分析原因以及对医保基金和医保病人产生的影响和程度。(本方法以住院数据为例,门诊数据的处理与住院类同)。8.3 医疗服务收费审计方法8.3.1 医疗服务项目收费标准合规性审计方法8.3.1.1 方法代码GFBA/00
20、018.3.1.2 方法名称医疗服务项目收费标准合规性审计方法8.3.1.3 审计事项医疗服务收费审计8.3.1.4 目标功能审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录规定的收费标准与医疗机构实际收费情况进行比对,检查是否存在违规收费的问题。8.3.2 医疗服务收费超限额审计方法8.3.2.1 方法代码GFBA/00028.3.2.2 方法名称医疗服务收费超限额审计方法8.3.2.3 审计事项医疗服务收费审计8.3.2.4 目标功能审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录的限制性规定与医疗机构
21、实际收费情况进行比对,检查是否存在超限额的收费。分析物价部门规定的诊疗项目一日内不能超过规定次数、金额,审查医疗机构是否存在诊疗项目收费超规定次数、金额的情况。8.3.3 医疗服务收费不能同时计收审计方法8.3.3.1 方法代码GFBA/00038.3.3.2 方法名称医疗服务收费不能同时计收审计方法8.3.3.3 审计事项医疗服务收费审计8.3.3.4 目标功能审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录中的限制性规定与医疗机构实际收费情况进行比对,从而发现不能同时计收的的收费情况。8.3.4 医疗服务收费计入不计出审计方法8.3.4.1 方法
22、代码GFBA/00048.3.4.2 方法名称医疗服务收费计入不计出审计方法8.3.4.3 审计事项医疗服务收费审计8.3.4.4 目标功能审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。审计功能:根据物价部门的医疗服务收费目录中规定的限制性规定与医疗机构实际收费情况进行比对,从而发现违反”计入不计出”限制性规定的收费情况。8.3.5 医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法8.3.5.1 方法代码GFBA/00058.3.5.2 方法名称医疗服务单双侧诊疗项目收费审计方法8.3.5.3 审计事项医疗服务收费审计8.3.5.4 目标功能审计目标:审查医疗服务项目收费超物价部门规定的问题。审计功能
23、:根据物价部门的医疗服务收费目录规定的限制性规定与医疗机构实际收费情况进行比对,从而发现违反医疗服务单双侧限制性规定的收费问题。8.3.6 门诊挂号就诊情况审计方法8.3.6.1 方法代码GFBA/00068.3.6.2 方法名称门诊挂号就诊情况审计方法8.3.6.3 审计事项医疗服务收费审计8.3.6.4 目标功能审计目标:审查医疗机构门诊挂号收费的合规性。审计功能:经过对挂号未就诊情况的分析,审查医疗机构门诊挂号就诊情况。经过病人挂号后无配药、无检查来判断门诊病人挂号未就诊的人次,分析门诊挂号未就诊占总挂号的比重,进一步分析未就诊的原因,并审查医疗机构是否存在重复收取病人挂号费的情况。8.
24、3.7 重复挂号重复收费审计方法8.3.7.1 方法代码GFBA/00078.3.7.2 方法名称重复挂号重复收费审计方法8.3.7.3 审计事项医疗服务收费审计8.3.7.4 目标功能审计目标: 审查医疗机构门诊挂号收费的合规性。审计功能:经过重复挂号的审计,审查门诊人次的真实性。经过分析病人在同一天多次挂号的情况,重点关注其中重复挂号的,审查医疗机构是否存在利用”刷空卡”降低次均门诊费用,从而达到规避有关部门的考核,医生是否用此规避医疗机构的考核。同时,关注病人是否存在同一次看病重复挂号重复收费的现象。8.4 医疗服务管理审计方法8.4.1 医疗检查与服务收费一致性审计方法8.4.1.1
25、方法代码GFBB/00018.4.1.2 方法名称医疗检查与服务收费一致性审计方法8.4.1.3 审计事项医疗服务管理审计8.4.1.4 目标功能审计目标:审查医疗服务收费的完整性,医疗检查服务的真实性。审计功能:经过门诊住院检查未收费和收费未检查情况的分析,审查医疗机构医疗检查情况的真实性和医疗服务收费的完整性。8.4.2 医疗化验与服务收费一致性审计方法8.4.2.1 方法代码GFBB/00028.4.2.2 方法名称医疗化验与服务收费一致性审计方法8.4.2.3 审计事项医疗服务管理审计8.4.2.4 目标功能审计目标:审查医疗服务收费的完整性,医疗化验的真实性。审计功能:经过比对化验和
26、收费的情况,找出门诊住院已收费却没有做化验、做过化验但没收费和病人出院后再化验的情况,进一步审查其真实性、合规性。8.5 药品管理审计方法8.5.1 从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法8.5.1.1 方法代码GFBC/00018.5.1.2 方法名称从整个医疗机构角度分析药品购销存总差异审计方法8.5.1.3 审计事项药品管理审计8.5.1.4 目标功能审计目标:审查整个医疗机构药品购销存的差异及差异构成的原因。审计功能:以整个医疗机构作为审计分析主体,判断医疗机构药品购销存在一定期间内是否满足以下平衡关系:期初库存+入库-科室领用-期末库存=药房用药。从而判断是否存在不合理的药品
27、盘盈、盘亏,是否存在药品串换,以及是否存在药品其它管理方面的问题。8.5.2 药品盘盈盘亏合理性审计方法8.5.2.1 方法代码GFBC/00028.5.2.2 方法名称药品盘盈盘亏合理性审计方法8.5.2.3 审计事项药品管理审计8.5.2.4 目标功能审计目标:审查药品盘盈、盘亏的合理性。审计功能:经过对药品盘盈盘亏数量和金额分析,审查药品是否存在大量的盘盈和盘亏,进一步分析其合理性。8.5.3 药品报损合理性审计方法8.5.3.1 方法代码GFBC/00038.5.3.2 方法名称药品报损合理性审计方法8.5.3.3 审计事项药品管理审计8.5.3.4 目标功能审计目标:审查药品报损的合
28、理性。审计功能:经过对药品报损的数量、金额及过期药品进行分析,审查药品是否存在大量、频繁的报损现象,进一步分析报损的原因和药品报损是否合理。8.5.4 药品出入库分析审计方法8.5.4.1 方法代码GFBC/00048.5.4.2 方法名称药品出入库分析审计方法8.5.4.3 审计事项药品管理审计8.5.4.4 目标功能审计目标:经过参数设定,分析药库及药房具体一种药品的出入库及库存情况。审计功能:药品出入库分析包括药库出入库和药房出入库分析,鉴于审计思路类同,本方法详细介绍药房出入库分析。药房购销存包括:药品入库、出库和期末库存。入库由药房请领入库、药房盘盈以及调价构成;出库由门诊处方用药、
29、住院医嘱用药、药房盘亏、药房报损以及调价构成;库存涉及到期初、期末库存。经过参数设定,便于审计人员对一个药房具体一种药品的出入库及库存情况的分析。8.5.5 药品品规变动合理性审计方法8.5.5.1 方法代码GFBC/00058.5.5.2 方法名称药品品规变动合理性审计方法8.5.5.3 审计事项药品管理审计8.5.5.4 目标功能审计目标:审查同种药品品规变动的合理性,品规变动程序的规范性。审计功能:分析医疗机构药品品规变动的过程中,程序是否规范,是否存在药品品规随意改变,重点关注药品品规的非正常变动,审查是否存在采购环节的药品回扣现象。8.6 药品价格审计方法8.6.1 药品价格政策执行合规性审计方法8.6.1.1 方法代码GFCB/00018.6.1.2 方法名称药品价格政策执行合规性审计方法8.6.1.3 审计事项药品
