1、第01章临床实验室定量测定室内质量控制工作指导临床实验室定量测定室内质量控制工作指南（讨论稿3）Guideline for Internal Quality Control in ClinicalLaboratory Quantitative Measurement(Draft 3)卫生部临床检验中心(二零零一年三月)目 次1前言1.1 范围1.2 术语1.3 室内质控的目的2 开展室内质控前的准备工作2.1 人员培训2.2 操作文件的建立2.3 仪器的校准和保养2.4 质控品的选择2.5 质控品的正确使用与保存3 室内质控方法的设计3.1功效函数图法3.2 简易质控法3.3 操作过程规范（O
2、PSpecs）图法3.4 确定质控品浓度水平4 室内质控的实际操作 4.1设定靶值4.2设定控制限4.3 特殊情况的处理4.4更换质控品4.5绘制质控图及记录质控结果4.6质控规则的应用4.7失控情况处理及原因分析5 室内质控数据管理5.1每月室内质控数据处理5.2每月室内质控数据的保存5.3每月上报的质控数据图表5.4室内质控数据的周期性评价6 参考文献附录1. 美国CLIA88能力比对检验的分析质量要求附录2. 临床化学质控血清一般技术要求附录3. 常用质控规则及意义附录4. 用功效函数图对质量控制方法的设计实例附录5. 简易质控法应用实例附录6. 应用OPSpecs图设计室内质控方法的原
3、理 附录7.临床实验室（定量测定）室内统计质控计算机模拟软件（QCCS） 附录8. 临床实验室（定量测定）室内统计质控规则设计、评价和应用软件（QC Easy）1 前言临床实验室要获得可靠的测定结果，需要建立一个全面的质量管理体系。在全面质量管理体系中，实验室内质量控制（以下简称室内质控）是一个重要的环节。它控制着自吸取样本至获得测定结果并对结果进行分析的整个测定过程，是保证高质量操作的必要措施，所有临床实验室的向患者提供报告的所有定量测定项目必须开展室内质控。临床实验室定量测定室内质量控制工作指南是为帮助临床实验室做好室内质控工作而制订的操作规程性文件。1.1 范围本指南的内容包括建立室内质
4、控的目的，开展质控前应进行的准备工作，质控方法的设计，开展室内质控的具体操作方法及质控数据的管理等。本指南可做为临床实验室对定量分析项目开展室内质控时的操作指南。1.2 术语质量控制（质控）：为达到质量要求所采取的作业技术和活动。（1）质量控制包括作业技术和活动，其目的在于监视过程，并排除质量环中所有阶段中导致不满意的原因，以取得经济效益。（2）质量控制和质量保证的某些活动是相互联系的（GB/T 6583 1994）。室内质控：实验室内为达到质量要求的操作技术和活动。（1）在医学实验室，室内质控的目的在于监测过程，以评价检验结果是否可靠，以及排除质量环节中所有阶段中导致不满意的的原因。（2）广
5、义上室内质控适用于得出检验结果所有步骤的活动，从临床需要考虑，从收集标本，检测直至报告测定结果。室间质量评价：由第三方机构采用一系列的办法连续地、客观地评价各实验室的试验结果，并发现实验室本身不易发现的不准确性，了解各实验室之间结果的差异，帮助其校正，使其结果在具有可比性。这种评价是一种回顾性评价，旨在建立实验室间结果的可比性。校准物/校准品：准备用于建立一个或多个定量值的任何物质。控制限：判断质控品测定的允许范围的上、下限，通常以标准差的倍数表示。质控规则：从质控品的测定数据分析该批测定操作是否合格的判断标准。用符号AL(或A-L)表示, 其中A是测定的标本数或超过控制限(L)的质控测定值的
6、个数，L是控制限。当质控测定值满足规则要求的条件时，判断该分析批违背此规则。操作过程规范（OPSpecs）图：显示测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的关系的一种线性图。精密度：在一定条件下进行多次测定时，所得测定结果之间的符合程度，通常表示测量结果中随机误差的大小。准确度：是测量结果中系统误差与随机误差的综合，表示测量结果与真值的一致程度。偏倚：指测定结果与真值的偏离程度。变异系数：测定结果的标准差与平均值的百分比值，通常用CV%表示。溯源性：通过一条具有规定不确定度的不间断比较链，使测量结果或测量标准的值能够与规定的参考标准，通常是国家标准或
7、国际标准联系起来的一种特性。在控：质控结果在控制限之内。失控：质控结果在控制限之外。误差检出概率(Ped)：对常规测定过程中分析误差的检出概率称为误差检出概率。假失控概率(Pfr)：当测定操作正确进行，除了方法的固有的误差外，在没有其它误差加入情况下如果质控过程中出现了失控信号,称为假失控，假失控出现的概率称为假失控概率。1.3 室内质控的目的室内质控是由实验室的工作人员采用一系列统计学的方法，连续地评价本实验室测定工作的可靠程度，判断检验报告是否可发出的过程。室内质控的目的是检测、控制本实验室测定工作的精密度，并检测其准确度的改变，提高常规测定工作的批间、批内标本检测结果的一致性。2 开展室
8、内质控前的准备工作2.1 培训实验室工作人员在开展质控前，每个实验室工作人员都应对质控的重要性、基础知识、一般方法有较充分的了解，并在质控的实际过程中不断进行培训提高，在实际工作中培养一些质控工作的技术骨干。2.2 建立标准操作规程实施质控需要有一套完整的标准操作规程文件（SOP）做保障。例如仪器的使用、维护操作规程，试剂、质控品、校准品等的使用操作规程等。所有临床实验室都应建立一套较完整的SOP。2.3 仪器的检定与校准对所用分光光度计、量具要定期进行计量检定。对测定临床样本的仪器要按一定要求进行校准，校准时要选择合适的（配套的）标准品；如有可能，校准品应能溯源到参考方法或/和参考物质；对不
9、同的分析项目要根据其特性确立各自的校准频度。2.4 质控品的选择质控品是保证质控工作的重要物质基础。根据质控品物理性状可有冻干质控品、液体质控品和混合血清等；根据有无测定值可有定值质控品和非定值质控品。实验室可根据各自的情况选用以上任何一种质控品作为室内质控品。但做为较理想的质控品至少应具备以下一些特性：（1）人血清基质，分布均匀；（2）无传染性；（3）添加剂和调制物的数量少；（4） 瓶间变异小；（5） 冻干品其复溶后稳定，2-8时不少于24小时，-20时不少于20天；某些不稳定成分（如胆红素、ALP等）在复溶后前4小时的变异应小于2%；(6) 到实验室后的有效期应在1年以上。判断质控血清质量
10、的详细技术指标可参见附录2。2.5 质控品的正确使用与保存在使用和保管质控品时应注意以下几个方面：（1） 严格按质控品说明书操作； （2） 冻干质控品的复溶要确保所用溶剂的质量；（3） 冻干质控品复溶时所加溶剂的量要准确，并尽量保持每次加入量的一致性；（4） 冻干质控品复溶时应轻轻摇匀，使内容物完全溶解，切忌剧烈振摇；（5） 质控品应严格按使用说明书规定的方法保存，不使用超过保质期的质控品；（6） 质控品要在与患者标本同样测定条件下进行测定3 室内质控方法的设计各临床实验室可根据各自的情况及测定项目的不同选用不同的室内质控方法。3.1 功效函数图法功效函数图(Power function gr
11、aph)为分析批失控概率（误差检出概率和假失控概率）与该批发生随机或系统误差大小关系的图，即表示统计功效与分析误差大小(临界随机误差RE和临界系统误差SE)的关系。在临床实验室难以进行这种特性的实验研究，因为必须控制许多变量。然而，计算机模拟研究就很容易地获得这种信息，所建立的研究模型包括所考虑的因素及变量。利用功效函数图可以评价不同质控方法的性能特征和设计质控方法，同时功效函数图也是建立OPSpecs图的基础。3.1.1确定质量目标这是设计质控方法的起点。质量目标可以用总允许误差(TEa)的形式表示。目前中国尚未确立各项目的总允许误差。美国和欧州分别提出了各项目的可接受的允许误差范围，如各实
12、验室不能自行确定各项目的TEa时，可暂时参考美国临床实验室改进修改法案（CLIA88 ）能力比对检验(PT)的评价限(见附录1)，将来有必要根据中国的实际情况，制定出我国临床检验定量测定项目的TEa。3.1.2评价分析方法对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用CV%表示）和不准确度（用Bias表示）。 3.1.3计算临界系统误差临界系统误差SEc = (TEa - |bias| ) / s - 1.65）3.1.4绘制功效函数图功效函数图描述了控制方法的统计功效，其中Y轴为误差检出概率Ped, X轴为临界误差大小。在图中，Ped作为控制测定值个数N和检出分析误差大小的
13、函数，Y轴的截距则为假失控概率Pfr。功效函数作为一种函数,可以认为其自变量为SEc和N或REc和N, 其中的N为控制值的测定个数( 同一控制物的重复测定次数或同一批内不同控制物测定结果的总数)，而误差检出概率Ped则为其应变量。功效函数图就是该函数在笛卡尔坐标上的轨迹,Y轴上的截距则为其假失控概率Pfr。功效函数图的绘制比较复杂，可利用计算机模拟程序进行绘制。卫生部临床检验中心开发的质量控制计算机模拟程序(QCCS)和QC Easy可绘制不同质控方法的功效函数图。3.1.5 评价质控方法的性能特征质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率评价。通常误差检出概率达90%以上，而假失控概率在
14、5%以下就可满足一般临床实验室的要求。3.1.6选择质控规则及测定质控结果个数根据评价的结果，选择的质控方法既要有高的误差检出概率和低的假失控概率，又要简单、方便计算。图1. 利用功效函数图设计室内质控方法流程图。3.2 简易质控法对采用上述设计方法比较困难的实验室也可采用简易法进行质控方法的设计。3.2.1 确定质量目标以TEa作为质量目标，确定TEa的方法同3.1.1。3.2.2评价分析方法对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用CV%表示）和不准确度（用Bias表示）。3.2.3计算临界系统误差临界系统误差SEc = (TEa - |bias| ) / s - 1
15、.65）324将稳定性分为良好、中等、差等级。使用你自己的最佳判断。如果是良好则认为方法几乎没有问题；差则认为方法经常出现问题，中等则是处于两者之间。325决定使用哪一个质控选择表格用作选择质控方法（见表1和2）。326 利用SEc值作为表格的行。327利用你判断的稳定性作为表格的列。328查出表格的质控规则和质控结果个数。329 使用功效函数图来验证其性能。3210 选择最终需要执行的质控规则和质控结果个数。表1.单规则固定限控制方法设计表格单规则固定限 质控设计表格 过程稳定性(误差发生率，f) 差 10% 中等 2-10% 良好 2% 过 程 (SEc) 能 力 3.0s 12.0s N
16、=1 12.5s N=2 13.0s N=4 13.5s N=6 12.5s N=1 13.0s N=2 13.5s N=4 13.0s N=1 13.5s N=2 表2. Westgard多规则方法质控设计表格Westgard多规则 质控设计表格 过程稳定性(误差发生率，f) 差 10% 中等 2-10% 良好 2% 过 程 (SEc) 能 力 3.0s 13s/22s/R4s/41s N=2 13s/22s/R4s/(41s) N=2 13s/(41s) N=2 3.3 OPSpecs图法OPSpecs一词是Operational Process Specifications的缩写，指的是
17、实验室测定工作的操作过程要求。此法为Westgard近年提出的一种图示法，是测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的一种线条图。应用OPSpecs图可简化设计质控方法的过程。只要将测定方法的不精密度和不准确度标记在OPSpecs图上，就能直接查出选择的质控方法保证质量水平的能力。 3.3.1确定质量目标(Quality Goals) 以TEa作为质量目标，确定TEa的方法同3.1.1。3.3.2 评价分析方法对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用CV%表示）和不准确度（用Bias表示）。3.3.3绘制OPSpecs图根据各
18、项目的TEa、不精密度、不准确度，画出OPSpecs图。可使用Westgard Validator计算机软件用计算机绘制。从OPSpecs图上可获得达到质量目标时所需采用的质控方法的信息（包括质控规则、测定质控结果的个数、质控方法的性能特征等）。3.3.4评价质控方法的性能特征质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率评价。通常误差检出概率达90%以上，而假失控概率在5%以下就可满足一般临床实验室的要求。3.3.5选择质控规则质控规则是解释质控数据和判断分析批控制状态的标准。以符号AL(或A-L)表示, 其中A是测定质控标本数或超过控制限(L)的质控测定值的个数，L是控制界限。当控制测定值
19、满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。可从OPSpecs图上得到适合的质控规则。常用的质控规则及意义见附录3。3.3.6 确定测定质控结果个数根据OPSpecs图给出的信息确定各项目测定质控结果的个数。 图2. 利用OPSpecs图设计室内质控方法流程图。 有关OPSpecs图设计方法的原理参见附录4。3.4室内质控品浓度水平在选择质控品浓度水平这个数问题上，我们建议三级及三级以上医院的临床实验室，定量测定每批（不超过24小时）至少使用两个浓度水平的质控品。二级、一级医院临床实验室，定量测定每批（不超过24小时）至少使用一个浓度水平（医学决定性水平）的质控品326 利用SEc值作为表
20、格的行。327利用你判断的稳定性作为表格的列。328查出表格的质控规则和质控结果个数。329 使用功效函数图来验证其性能。3210 选择最终需要执行的质控规则和质控结果个数表1.单规则固定限控制方法设计表格单规则固定限 质控设计表格 过程稳定性(误差发生率，f) 差 10% 中等 2-10% 良好 2% 过 程 (SEc) 能 力 3.0s 12.0s N=1 12.5s N=2 13.0s N=4 13.5s N=6 12.5s N=1 13.0s N=2 13.5s N=4 13.0s N=1 13.5s N=2 表2. Westgard多规则方法质控设计表格Westgard多规则 质控设
21、计表格 过程稳定性(误差发生率，f) 差 10% 中等 2-10% 良好 2% 过 程 (SEc) 能 力 3.0s 13s/22s/R4s/41s N=2 13s/22s/R4s/(41s) N=2 13s/(41s) N=2 3.3 OPSpecs图法OPSpecs一词是Operational Process Specifications的缩写，指的是实验室测定工作的操作过程要求。此法为Westgard近年提出的一种图示法，是测定方法的不精密度、不准确度和已知质量保证水平达到规定质量要求需要采用的质控方法之间的一种线条图。应用OPSpecs图可简化设计质控方法的过程。只要将测定方法的不精密
22、度和不准确度标记在OPSpecs图上，就能直接查出选择的质控方法保证质量水平的能力。 3.3.1确定质量目标(Quality Goals) 以TEa作为质量目标，确定TEa的方法同3.1.1。3.3.2 评价分析方法对本实验室定量测定的项目逐一进行评价，确定每一项目的不精密度（用CV%表示）和不准确度（用Bias表示）。3.3.3绘制OPSpecs图根据各项目的TEa、不精密度、不准确度，画出OPSpecs图。可使用Westgard Validator计算机软件用计算机绘制。从OPSpecs图上可获得达到质量目标时所需采用的质控方法的信息（包括质控规则、测定质控结果的个数、质控方法的性能特征等
23、）。3.3.4评价质控方法的性能特征质控方法的性能特征包括误差检出概率和假失控概率评价。通常误差检出概率达90%以上，而假失控概率在5%以下就可满足一般临床实验室的要求。3.3.5选择质控规则质控规则是解释质控数据和判断分析批控制状态的标准。以符号AL(或A-L)表示, 其中A是测定质控标本数或超过控制限(L)的质控测定值的个数，L是控制界限。当控制测定值满足规则要求的条件时，则判断该分析批违背此规则。可从OPSpecs图上得到适合的质控规则。常用的质控规则及意义见附录3。3.3.6 确定测定质控结果个数根据OPSpecs图给出的信息确定各项目测定质控结果的个数。图2. 利用OPSpecs图设
24、计室内质控方法流程图。 有关OPSpecs图设计方法的原理参见附录4。3.4室内质控品浓度水平在选择质控品浓度水平这个数问题上，我们建议三级及三级以上医院的临床实验室，定量测定每批（不超过24小时）至少使用两个浓度水平的质控品。二级、一级医院临床实验室，定量测定每批（不超过24小时）至少使用一个浓度水平（医学决定性水平）的质控品。4 室内质控的实际操作4.1设定靶值4.1.1稳定性较长的质控品在开始室内质控时，首先要设定质控品的靶值。各实验室应对新批号的质控品的各个测定项目自行确定靶值。靶值必须在实验室内使用自己现行的测定方法进行确定。定值质控品的标定值只能做为确定靶值的参考。4.1.1.1
25、暂定靶值的设定为了确定靶值，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出平均数，作为暂定靶值。以此暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结果与前20个质控测定结果汇集在一起，计算累积平均数（第一个月），以此累积的平均数做为下一个月质控图的靶值。重复上述操作过程，连续三至五个月。4.1.1.2 常用靶值的设立以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此作为以后室内质控图的平均数。对个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。4.1
26、.2 稳定性较短的质控品在3-4天内，每天分析每水平质控品3-4瓶，每瓶进行2-3次重复。 收集数据后，计算平均数、标准差和变异系数。对数据进行异常值检验。如果发现异常值，需重新计算余下数据的平均数和标准差。以此均值作为质控图的靶值。4.2设定控制限对新批号质控品应确定控制限，控制限通常以标准差倍数表示。4.2.1 稳定性较长的质控品4.2.1.1 暂定标准差的设定为了确定标准差，新批号的质控品应与当前使用的质控品一起进行测定。根据20或更多独立批获得的至少20次质控测定结果，计算出标准差，并作为暂定标准差。以此暂定标准差作为下一个月室内质控图的标准差进行室内质控；一个月结束后，将该月的在控结
27、果与前20次质控测定结果汇集在一起，计算累积标准差（第一个月），以此累积的标准差作为下一个月质控图的标准差。 重复上述操作过程，连续三至五个月。4.2.1.2 常用标准差的设定以最初20次质控测定结果和三至五个月在控质控结果汇集的所有数据计算的累积标准差作为质控品有效期内的常用标准差，并以此作为以后室内质控图的标准差。4.2.2 稳定性较短的质控品至于标准差，你使用的数据量越大，其标准差估计值将更好。 由于这个原因，我们并未推荐使用4.2.1中的重复数据来建立新的标准差。而是采用以前变异系数（CV）来估计新的标准差。以前的标准差是几个月数据的简单平均或甚至是累积的标准差。这就考虑了检测过程中更多的变异。标准差等于4. 2
