1、食品经营许可证表格A.1食品经营许可证申请书NO： 食品经营许可证申请书经营者名称（盖章或签字）： XXX食品有限公司 申请日期： 2018.4.18 食品经营许可证申请表经营者名称XXX食品有限公司社会信用代码(身份证号码)XXX住 所XX省经营场所XXXXX仓库地址主体业态经营类别规模大小1.食品销售经营者： 食品贸易商 商场超市 便利店 食杂店 药店 网络食品销售商 食品自动售货销售商中央厨房经营者2.餐饮服务经营者： 餐馆经营者：特大型 大型 中型 小型 微型中央厨房经营者集体用餐配送经营者3.单位食堂：按单位性质：学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 机关食堂企事业单位食堂 工地食堂
2、 其他单位食堂 按规模大小：特大型 大型 中型 小型 微型备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。经营项目1.预包装食品销售不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售不含冷藏冷冻食品 不含直接入口食品3.特殊食品销售不含保健食品 不含特殊医学用途配方食品 不含婴幼儿配方乳粉不含婴幼儿配方食品4.其他类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售不含肉类冷食 不含植物类冷食7.生食类食品制售（特指生食海产品）8.糕点类食品制售不含裱花糕点9.自制饮品制售不含鲜榨饮品 不含生鲜乳饮品 不含自制配制酒制售不含自酿酒制售10.食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目
3、半成品填写）： 11.其他类食品制售 经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数（人）应体检人数（人）邮政编码E-mail保证申明 申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 委托代理人签字：2018年 4 月 18 日 年 月 日备注：应体检人数指接触直接入口食品工作的人员数。法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以
4、下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位备 注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员
5、和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日接触直接入口食品从业人员情况登记表序号姓名性别民族证件类型证件号工种健康证明编号健康证明发放单位食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日注：食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻）、防尘、防蝇、防鼠
6、、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。A.2食品经营许可证变更申请书NO： 食品经营许可证变更申请书经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。6.在申请许可过程
7、中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填 报 说 明1.食品经营许可证载明的许可事项发生变化的，或者经营场所布局、主要设施设备发生变化，影响食品安全的，食品经营者应当在变化后10个工作日内向原发证的区县局申请变更经营许可。2.经营者主体业态、经营场所地址（地名变化除外）发生变化的，应当重新申请食品经营许可。3.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。4.按社会信用代码（身份证号码）栏参照营业执照填写社会信用代码，无社会信用代码的填写营业执照号码；无营业执照的机关、企、事业单位、社会团体以及其他组织机构，填写组织机构代码；个体经营者填写相关身份证件号码。5.填写住所、经营场所时要具体表述所在位置
8、，明确到门牌号、房间号，住所应与营业执照（或组织机构证、相关身份证件）内容一致。6.本申请书内所称食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人。7.对于申请变更的项目，申请人应在对应中打，再按照要求填选变更内容。其中主体业态、经营类别、规模大小只能选一种，经营项目可多选。8.人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。附申报资料资 料 名 称1.食品经营许可证变更申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；4.申请人委托他人办理许可申请手续的，委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明；5.变更法定代表人（负责人）、食品安全管理人员
9、的，还应当提交变更人员的培训合格证明。6.变更经营场所布局或者食品安全设施设备的，还应当提交新的能反映经营场所面积、房屋结构、门窗及通道、设施设备布局的图纸及文字说明。7.变更外设仓库地址的，还应当提交仓库地址、周边环境、面积、房屋结构、设施设备、布局等说明文件，以及仓库合法使用证明（租赁协议）；采取委托形式贮存食品的，还应当提交与受托单位签订的含有食品贮存要求的委托协议。食品经营许可证变更申请表许可证编号经营场所项 目原许可事项申请变更为经营者名称社会信用代码（身份证号码）住 所主体业态经营类别规模大小1.食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店药店 食品贸易商网络食品销售商食品自动售货销售商
10、中央厨房经营者2.餐饮服务经营者餐馆经营者：特大型 大型中型 小型 微型中央厨房经营者集体用餐配送经营者3.单位食堂：按单位性质：学校 托幼机构养老机构 机关企事业单位 工地其他单位按规模大小：特大型 大型中型 小型 微型备注：是否含网络经营：否 是（网址 ，并附网站截图）；如开展网络经营，是否同时有实体门店：是，否。1.食品销售经营者商场超市 便利店 食杂店药店 食品贸易商网络食品销售商食品自动售货销售商中央厨房经营者2.餐饮服务经营者餐馆经营者：特大型 大型中型 小型 微型中央厨房经营者集体用餐配送3.单位食堂：按单位性质：学校 托幼机构养老机构 机关企事业单位 工地其他单位按规模大小：特
11、大型 大型中型 小型 微型备注：是否含网络经营：否 是（网址 ，并附网站截图）；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是，否。经营项目1.预包装食品销售 不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售不含冷藏冷冻食品不含直接入口食品3.特殊食品销售不含保健食品不含特殊医学用途配方食品不含婴幼儿配方乳粉不含其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售不含肉类冷食 不含植物类冷食7.生食类食品制售（特指生食海产品）8.糕点类食品制售不含裱花糕点9.自制饮品制售不含鲜榨饮品 不含生鲜乳饮品不含自制配制酒 不含自酿酒10.食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）：
12、11.其他类食品制售 1.预包装食品销售不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售不含冷藏冷冻食品不含直接入口食品3.特殊食品销售不含保健食品不含特殊医学用途配方食品不含婴幼儿配方乳粉不含其他婴幼儿配方食品4.其他类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售不含肉类冷食 不含植物类冷食7.生食类食品制售（特指生食海产品）8.糕点类食品制售不含裱花糕点9.自制饮品制售不含鲜榨饮品 不含生鲜乳饮品不含自制配制酒 不含自酿酒10.食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）： 11.其他类食品制售 其它相关业务仓库地址是否变更： 是 否；如仓库地址变更，新地址为： 有效期至 年 月 日 是
13、否申请延续：是 否其他信息经济性质： 邮政编码： E-mail： 保 证 申 明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）变更情况登记表项目原法定代表人（负责人）情况申请变更法定代表人（负责人）情况姓名性别民族证件类型证件号职务任免单位联系电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)），并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去
14、五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）： 年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员变更情况登记表原食品安全管理人员情况姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话申请变更食品安全管理人员情况姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话食品安全设施设备变更情况登记表原食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注申请变更食品安全设施设备情况设备名称数量位置备注A.3食品经营许可证延续申请书NO： 食品经营许可证延续申请书
15、经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。填 报 说 明1.请在填写前认真阅读填写说明，严格按照要求填写。2.本申请书由申请人填写。可用钢笔
16、或签字笔填写或打印，字迹清晰、工整，不得有涂改现象。3.“原核准内容”栏严格按照原食品经营许可的内容填写。4.在对应分类及备注栏勾选相应的项目。5.食品经营者基本信息按实际情况填写，布局流程、设施设备等内容变化情况如实填报，如有变化的，另附变化情况说明材料。6.如因内容过多，表内无法填写，可后续页。7.人员证件类型和证件号一般指居民身份证及身份证号。附申报资料资 料 名 称1.食品经营许可证延续申请书；2.食品经营许可证正本、副本；3.营业执照或者其他主体资格证明文件复印件；4.经营条件是否发生变化的申明；5.与延续食品经营许可事项有关的其他材料。食品经营许可证延续申请表原核准内容许可证编号社
17、会信用代码(身份证号码)经营者名称住 所经营场所仓库地址主体业态1.食品销售经营者：食品贸易商 商场超市 便利店 食杂店 药店 网络食品销售商 食品自动售货销售商中央厨房经营者2.餐饮服务经营者：餐馆经营者：特大型 大型 中型 小型 微型中央厨房经营者集体用餐配送经营者3.单位食堂：按单位性质：学校食堂 托幼机构食堂 养老机构食堂 机关食堂企事业单位食堂 工地食堂 其他单位食堂 按规模大小：特大型 大型 中型 小型 微型备注：是否含网络经营：是，否；如开展网络经营，是否同时具有实体门店：是 否。经营项目1.预包装食品销售不含冷藏冷冻食品2.散装食品销售不含冷藏冷冻食品 不含直接入口食品3.特殊
18、食品销售不含保健食品 不含特殊医学用途配方食品 不含婴幼儿配方乳粉不含婴幼儿配方食品4.其他类食品销售 5.热食类食品制售6.冷食类食品制售不含肉类冷食 不含植物类冷食7.生食类食品制售（特指生食海产品）8.糕点类食品制售不含裱花糕点9.自制饮品制售不含鲜榨饮品 不含生鲜乳饮品 不含自制配制酒不含自酿酒10.食品半成品加工（限中央厨房经营项目，按制售类项目半成品填写）： 11.其他类食品制售 有效期至年 月 日发证机关食品经营者基本信息经济性质企业 个体工商户 农民专业合作社 其它职工人数(人)应体检人数（人）邮政编码E-mail布局流程、设施设备等内容有无变化无有（另附变化情况说明材料）延续
19、信息许可证延续期限保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。本申请只涉及延续许可，除所附变化情况说明材料里提及的内容外其他内容未发生变化。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字：年 月 日 年 月 日法定代表人（负责人）情况登记表姓 名性别民族职务户籍登记住址证件类型证件号固定电话移动电话法定代表人（负责人）签字： 年 月 日备注：食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人
20、员和食品安全管理人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：年 月 日（身份证件复印件粘贴处）食品安全管理人员情况登记表姓名性别民族证件类型证件号职务联系电话任免单位备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假
21、成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 年月日接触直接入口食品从业人员情况登记表序号姓名性别民族证件类型证件号工种健康证明编号健康证明发放单位食品安全设施设备登记表序号设备名称数量位置备注保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签名）：年 月 日注：食品安全设施设备指相应的更衣、盥洗、防腐（冷藏冷冻）、防尘、防蝇、防鼠、洗涤、消毒、保洁、通风、排水、照明以及存放垃圾和废弃物的设备或者设施。A.4食品经营许可证补发申请书NO： 食品经营许可证补发申请
22、书经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。4.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。5.填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或黑色）。6.在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。附申报资料资 料 名 称1.食品经营许可证补发申请书；2.食品经营许可证遗失的，申请人应当提交在
23、县级以上地方食品药品监督管理部门网站或者其他县级以上主要媒体上刊登遗失公告的材料；食品经营许可证损坏的，应当提交损坏的食品经营许可证原件。食品经营许可证补发申请表经营者名 称许可证编号联系电话补发类型正本 副本证数量申请补发原因食品经营许可证遗失；食品经营许可证损坏。如食品经营许可证遗失，请填写：公告报刊名称公告日期保证申明申请人承诺，本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 年 月 日A.5食品经营许可证注销申请书NO： 食品经营许可证注销申请书经营者名称（盖章或签字）： 申请日期： 敬 告1.申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2.申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。3.提交的申请材料应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致
