1、推荐在因颅内压增高而病情恶化，包括脑疝综合征的患者中采用渗透疗法 。没有确切的根据证明甘露醇和对脑血管病急性期有效。 外科干预，包括脑脊液引流可用于治疗脑积水引起的颅内压增高。推荐对大面积小脑梗死导致脑干受压和脑积水的患者进行手术减压和切除术。对于大面积大脑半球梗死患者，外科减压和切除术可挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。1.5 感染 脑卒中的常见急性期并发症有呼吸道感染、泌尿系感染等，一旦有并发症，不仅死亡率高而且功能恢复差，因此应积极预防和治疗合并症。1.6 消化道出血高龄和重症脑卒中患者易合并消化道出血，推荐预防性的静脉给予抗溃疡药（ H2 受体拮抗药）。1.7 发热 脑卒中急
2、性期体温升高时，推荐使用解热药降温。关于低温疗法，至今尚无证据证明有效。1.8 癫痫中国指南对于有痫性发作危险性的脑卒中患者不推荐使用预防性抗痫治疗。对于脑卒中急性期的痫性发作可用抗痉治疗，孤立出现的一次痫性发作或急性期的痫性发作控制后，可以不继续长期服用抗痉药；若出现癫痫持续状态，可按癫痫持续状态的治疗原则进行处置；脑卒中发生 2 3 个月后再次发生痫性发作则应按癫痫的常规治疗方法进行长期药物治疗。日本指南认为癫痫是与急性期死亡有关的独立危险因素，有顶枕叶皮质大面积出血性梗塞的高龄患者，也可以预防性治疗数日。脑卒中 14 天以后发生的癫痫，反复发作的可能性高，将来有可能成为症状性癫痫，推荐持
3、续治疗。美国指南指出还没有预防性应用抗惊厥药的效果的资料。抗惊厥药治疗卒中后癫患者的疗效的资料也非常少。1.9 营养及吞咽困难 由于卒中后通常出现营养不良而影响患者的恢复，因此营养支持非常重要。急性期过后，营养不良者推荐补充充分的热量和蛋白质。一些证据表明，营养支持可改善卒中后的转归，但还没有进行过确定性的试验。许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食，通常需要静脉输液。吞咽障碍与病死率增高有关。还应该警惕呕吐反射异常、缺乏自主性咳嗽、发音困难或脑神经麻痹带来的危险。在患者进食或饮水前对吞咽功能进行评估非常重要。吞咽后湿罗音、口唇闭合不全或 NIHSS 评分较高也是存在误吸危险的独立预
4、测因素。呕吐反射的存在并不能说明没有误吸的危险。在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法，如有必要后可进行透视下改良吞钡检查。必要时，可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来提供食饲和给药。很少有必要进行静脉高营养治疗。1.10 头痛 由脑卒中引起的头痛多数可在短期内消失，但是头痛严重时，也可以使用非麻醉性镇痛药。2 卒中监护病房和卒中单元卒中单元Stroke Care Unit （SCU） 或 Stroke Unit（SU）的构成还没有严格的限定，一般来说，卒中单元定义为由一组经验丰富的专家构成的灵活的医护小组，包括内科医生、护士和康复科医生。卒中单元具有监护能力，可密切观察神经功能恶化或其他并发症。
5、经常性的交流和合作也是卒中单元的关键部分。卒中单元的优势还在于不管卒中时间间隔或神经功能缺损严重程度如何，都能够为患者提供专门的医护 进行有组织、有计划的治疗和康复，可以减少死亡率，缩短住院时间，提高生活质量。3 急性脑梗塞的治疗 3.1 静脉溶栓 3.1.1 重组组织型纤溶酶原激活物（ rtPA ） 在具备下述条件（表 1 ）的情况下， rtPA 是急性期脑梗塞的一种有效的治疗方法。但是，当上述条件不符合时，可能会预后不良。 rtPA 治疗与有症状颅内出血有关，有时可能是致死性的 （I 级 ） 。 rtPA 治疗后颅内出血的处理仍然是个问题。预防出血并发症的最好办法是对患者进行严格选择和给予
6、谨慎的辅助治疗。对患者进行密切观察和监护以及早期高血压的管理也至关重要。抗凝药和抗血小板药应在 rtPA 治疗 24 h 后才应用。静脉 rtPA 治疗是目前惟一被 FDA 批准的治疗急性缺血性卒中的方法。 这种疗法在日本还处在临床试验阶级。表 1 缺血性卒中患者 rtPA 治疗的选择标准 神经功能缺损由缺血性卒中引起 神经体征不能自然恢复 神经体征较严重且不是孤立性的 患者慎用神经功能重度缺损的排除 SAH 症状出现 3 h 内进行治疗 最近 3 个月无头部创伤和卒中病史 最近 3 个月无心肌梗死 最近 21d 无胃肠道或泌尿道出血 最近 14d 无重大手术 最近 7d 无不可压迫部位的动脉
7、穿刺 无颅内出血史 血压不高（收缩压 185 mmHg ，舒张压 1/3 大脑半球 ） 患者或家属理解治疗的可能危险性和益处 3.1.2 尿激酶 小剂量（60，000 单位/日）尿激酶静脉内滴注给药，可以考虑用于急性期（5 天以内）的脑血栓症患者的治疗，但没有充分的科学根据。3.1.3 链激酶 由于治疗组患者的转归不良或病死率过高， 3 项链激酶试验均被迫提前中止。链激酶的剂量为 150 万 U ，与治疗心肌梗死时相似，这一剂量可能对卒中患者来说过大。另外，治疗是在症状出现后 6 h 内进行的。试验也纳入了那些出血并发症危险性高的重症卒中患者。但是，目前还没有证据表明急性缺血性卒中静脉应用链激
8、酶是有益的， 建议不要在脑梗塞急性期使用。3.2动脉溶栓 有大脑中动脉闭塞症状、入院时的症状轻到中等、CT 上看不到梗塞病灶、发病 6 小时以内接受治疗的患者，经过慎重选择后可进行动脉溶栓治疗。但是，即使在上述条件下，也不推荐由颈总动脉或颈内动脉等注射剂。另外，在单光子发射 CT （ SPECT ）等显示残留血流量不足 35% 的病例，不推荐经动脉溶栓。动脉或静脉应用溶栓药的相对疗效还不确定。此外，动脉溶栓治疗所需要的资源 （ 设备和血管内治疗医生 ） 还不太充足。将患者转送至拥有这些资源的医疗机构或动用这些资源所需要的时间可能会耽误治疗。另外，进行辅助诊断检查，如弥散和灌注 MRI 来选择治
9、疗的患者也可能会进一步拖延时间和影响转归。这些时间的耽搁可能会削弱动脉溶栓治疗急性缺血性卒中的疗效。3.3 抗凝疗法 日本的治疗指南：发病 48 小时以内的脑梗塞，可以考虑使用肝素，但无充分的科学根据。脑梗塞急性期，可以考虑使用低分子肝素、肝素类似物，但没有充分的科学根据。发病 48 小时以内，病变最大直径超过 1.5cm 的脑梗塞（心原性脑栓塞除外），推荐选择性凝血酶抑制药阿加曲班。中国及美国的治疗指南：一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。3.4 抗血小板疗法 建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好 48 小时内）开始使用阿司匹林。溶栓的患者应在溶栓 24 小时后使用阿司匹
10、林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。推荐剂量阿司匹林 150 300mg/d ， 4 周后改为预防剂量。推荐奥扎格雷钠 160mg/ 日滴注给药，作为急性期（发病 5 日以内）脑血栓病（除心源性脑梗塞外的其它脑梗塞）患者的治疗方法。推荐阿司匹林口服 160300mg/ 日，作为脑梗塞发病早期（ 48 小时以内）患者的治疗方法。对于大多数患者，阿司匹林应在卒中发病后 2448 h 内应用。不推荐在溶栓治疗 24 h 内应用阿司匹林作为辅助治疗。阿司匹林不应用作其他早期治疗，特别是静脉 rtPA 治疗的替代方法来治疗急性缺血性卒中。对于其他抗血小板凝聚药的紧急应用，还无法作出推荐 。3.5 脑
11、保护药 至今已经进行了大量的临床试验来评价各种假定的神经保护剂的疗效，但这些试验大多得出了阴性或令人失望的结果。尽管其中一些试验很小而且存在其他明显的方法学缺陷，但另一些规模却足够大，而且设计非常好，却大多没有被证实对治疗有益处，而且在某些情况下，治疗病例的转归更差，或出现无法接受的副反应发生率。到目前为止，在最新的指南上，唯一经大规模临床实验证实有效并且被推荐的神经保护剂是依达拉奉。在日本最新的卒中治疗指南上明确指出，脑梗塞（血栓病、栓塞病）急性期的治疗，建议使用具有脑保护作用的药物依达拉奉。具有脑保护作用的药物依达拉奉，在临床上正式用于脑梗塞急性期的治疗，目前只有日本有报告。依达拉奉（抗氧
12、化药）静脉给药，在日本的 期临床试验中，对脑梗塞急性期（发生72 小 时以内）患者的预后改善，显示为有效。经过进一步分析，认为对发病 24 小时以内的脑梗塞患者的治疗效果更为显著，在日本的使用已被认可。在临床使用中应注意，对严重肾功能障碍的患者禁用；高龄患者和合并有肾功能障碍、心脏病、肝功能障碍的，慎重给药；另外用药期间及用药后应进行肾功能检查。在此之前研究的代表药物如下：药物类型代表药研究现状钙拮抗药尼莫地平、单唾液酸神经节糖苷脂 GM1 、吡拉西坦未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效抗氧化药替拉扎特（ tirilazad ）有报道认为它使脑梗塞急性期患者的危象恶化烟拉文（ nicaraven
13、）未被充分证明对脑梗塞急性期的治疗有效依布硒啉（ Ebselen ），依达拉奉作为脑梗塞急性期治疗药，显示有效，日本 期临床试验正在进行中谷氨酸受体拮抗药赛福太（ selfotel ）加维斯替奈（ gavestinel ）未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效（赛福太增加死亡）其它细胞膜保护剂 胞二磷胆碱有报告认为有效GABA 激动剂 氯美噻唑（ clomethiazole ）钠通道拮抗药 芦贝鲁唑（ lubeluzole ）吗啡拮抗药 纳美芬（ nalmefene ）均未被证明对脑梗塞急性期的治疗有效中国目前常用的神经保护剂有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。但是目前尚缺乏大样本的多中心、随机、
14、双盲、对照临床实验结果说明其有效。美国指南中指出所研究的尼莫地平、氟苯桂嗪、aptiganel 、YM-90K 、罗吡唑、氨美噻唑 （clomethiazole）、gavestinel、胞二磷胆碱等药物中，没有一种被证实能改善临床转归。3.6 血液稀释疗法 用血浆增容药的血液稀释疗法，可以用于脑梗塞急性期的治疗，但无充分的科学根据。用体外循环的血液稀释疗法，可以用于脑梗塞急性期的治疗，但无充分的科学根据。3.7 降纤疗法 日本指南：安克洛酶 （Ancrod） 是一种从蛇毒中提取的可降解纤维蛋白原的酶，已进行了许多临床研究。初步的试验表明，它可改善血纤维蛋白原水平 100mg/dl 的卒中患者的
15、转归，对患者有良好的益处 / 风险比。安克洛酶的研究正在进行，但还没到用于临床的阶段。中国指南：脑梗死早期（特别是 12 小时以内）可选用降纤治疗；高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。 应严格掌握适应证、禁忌证。3.8 深部静脉血栓以及肺栓塞的防治 有下肢麻痹的急性期缺血性脑血管障碍患者，推荐肝素或低分子肝素的皮下注射法预防深部静脉血栓以及肺栓塞。但是，因为也有颅内外出血等的可能性，所以对完全急性期缺血性脑卒中患者不应常规给药。不推荐用阿司匹林预防急性期缺血性脑卒中患者的肺栓塞病。不推荐用右旋糖酐和阶段性弹性长筒袜预防深部静脉血栓病。4 结语 总之， 2003 年美国卒中协会提出的缺血性脑卒中患者的早期处理指南和 2004 年日本的脑卒中治疗指导原则以及我国的中国脑血病病防治指南这三个最新的指南，就脑卒中的治疗方面在原有指南的基础上根据后续的一些循证医学的新发现又做出了一些新的推荐。尤其在日本的指南中首次根据循证医学的证据推荐使用一种新的脑保护剂依达拉奉，为脑卒中的治疗注入了新的生机。
