1、游乐平安意外伤害保险条款 保险基础知识学习资料 条款产品开发附件27.2XX财产保险股份有限公司游乐平安意外伤害保险条款（2014版）总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条凡身体健康、能正常工作、劳动和生活，在旅游景区或者娱乐场所内参观游览、休闲娱乐的人员，均可作为本保险合同的被保险人。第三条凡具有完全民事行为能力的被保险人本人，或具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人投保本保险。父母为其未年满18周岁的子女投保本保险合同，还投保了其他人身保险合同的，在被保险人年满18周岁之前，本保险合
2、同与其他保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时本保险人与其他保险人实际给付的保险金总和均不得超过人民币10万元。第四条本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国继承法的规定履行给付保险金的义务：1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；2、受益人先于被保险人死
3、亡，没有其他受益人的；3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。（二）残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任第五条在本保险合同保险期间内，如果被保险人在保险
4、合同所列明的、合法经营的旅游景区或娱乐场所范围内遭受意外伤害事故，保险人承担下列保险责任：（一）意外伤害身故保险金给付被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致身故，保险人按保险合同上所载的保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任即行终止。被保险人遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险合同上所载的保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。如果本保险的被保险人于身故前曾领取本条第（二）款约定的残疾保险金，则身故保险金应扣除已给付
5、的残疾保险金。（二）意外伤害残疾保险金给付被保险人自遭受意外伤害事故之日起180日内以该事故为直接且单独原因导致本保险合同所附人身保险伤残评定标准（简称“标准”）所列残疾之一的，保险人按该标准所列给付比例乘以保险合同所载的保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按第180日当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。（1）被保险人因同一意外伤害事故造成两处或两处以上伤残时，应首先根据标准对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论并据此给付残疾保险金；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。
6、同一部位和性质的伤残，不应采用标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。（2）被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在标准中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在标准中所对应的残疾保险金。本条意外伤害身故保险金和意外伤害残疾保险金的累计给付金额之和以保险单所载的保险金额为限。责任免除第六条因下列情形之一造成本保险合同的被保险人身故、残疾的，保险人不承担保险金给付责任： （一）投保人的故意行为；（二）被保险人从事违法、故意犯罪的活动或抗拒依法采取的刑事强制措施；（三）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； （四）因被保险
7、人的挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；（五）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（六）被保险人妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、不孕不育症（包括人工受孕、试管婴儿等）、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症；（七）被保险人患精神类疾病如精神分裂症、抑郁症、厌食症、失眠症等； （八）被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常；（九）被保险人从事潜水、滑水、滑雪、风浪板、蹦极、跳伞、水上摩托艇、滑翔翼、攀岩运动、探险活动、拳击、柔道、跆拳道、空手道、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、马术、赛马、各种车辆表演、赛车运动、驾驶卡丁车等高风险
8、运动（按照本保险合同约定保险人同意承保的项目不在此限）；（十）被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的； （十一）被保险人处于非保险合同约定的旅游线路、旅游景区、游乐场馆，或自行参加保险合同以外的游乐项目时遭受的意外伤害事故；（十二）被保险人不服从旅游景区、游乐场馆安全管理规定导致的意外伤害；（十三）被保险人因任何疾病、食物/药物过敏、食物中毒、中暑、整容手术、高原反应、猝死、椎间盘突出症（包括椎间盘膨出、椎间盘突出、椎间盘脱出、游离型椎间盘等类型）、医疗事故或其他医疗导致的伤害；（十四）战争、军事行动、暴乱、暴动或武装叛乱、恐怖袭击；（十五）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能
9、装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：（一）被保险人被依法拘留、服刑、在逃期间； （二）被保险人醉酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；（四）被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒期间；（五）被保险人参加旅游团过程中，自行离开旅行社安排的旅游地点或者乘坐非旅行社安排的交通工具期间。若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保险费。保险金额和保险费第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人与保险人
10、双方约定，并在保险单中载明，保险金额一经确定，保险期间内不得变更。保险费由投保人在订立本保险合同时一次性交清，投保人未按约定交付保险费的，对于保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。 保险期间第九条本保险合同的保险期间为被保险人进入所购门票指定的游乐场馆、旅游景区时始，至离开游乐场馆、旅游景区时止；被保险人进行特定游乐项目的，本保险合同的保险期间为被保险人进行所购门票指定的游乐项目时始，至完成所购门票指定的游乐项目时止。本保险合同的保险期间由投保人和保险人在投保时约定，并在保险单上载明。保险人义务第十条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当
11、附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。第十一条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。第十三条保险人收到申请人的保险金给付申请书和相关证明和资料后，应及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在30日内作出核定，但本保险合同另有约
12、定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起3日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。第十四条 保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起60日内，对其给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务 第十五条投保人应当在保险合同成立时交清保险费。 第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当
13、如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的
14、，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。第十七条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十八条 发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起及时通知保险人。投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延
15、。保险金申请与给付第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）被保险人身故，由身故保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金： 1、保险单原件或其他保险凭证原件； 2、受益人户籍证明及身份证明；3、公安部门或卫生行政部门批准的二级以上（含二级）
16、医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明；如被保险人为宣告死亡，保险金申请人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件； 4、被保险人户籍注销证明；5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。（二）被保险人残疾的，由被保险人作为申请人填写保险金给付申请书，于被保险人被确定残疾及其程度后，凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金：1、保险单原件或其他保险凭证原件；2、被保险人户籍证明及身份证明；3、卫生行政部门批准的二级以上（含二级）有鉴定资质的医疗机构、保险人认可的医疗机构、司法鉴定机构出具的残疾鉴定书；4、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害
17、程度等有关的其它证明和资料。第二十条 被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金的请求的，保险人有权解除本保险合同，并不退还保险费。投保人、被保险人故意制造保险事故的，保险人有权解除本保险合同，不承担赔偿或者给付保险金的责任，也不退还保险费。保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人、被保险人或者受益人有前三款规定行为之一，致使保险人支付保险金或者支出费用的，应当予以退还或者赔偿。第二十一条保险金申请人向保险
18、人请求给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。争议处理和法律适用第二十二条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。第二十三条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾地区法律）。其他事项第二十四条在本保险合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本保险合同的有关内容。变更本保险合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险
19、人订立书面的变更协议。第二十五条 在本保险合同有效期内，投保人可以书面通知要求解除本保险合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。 投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料： （一）投保人证明及保险单或其他保险凭证； （二）保险费支付凭证； （三）保险合同解除申请书；投保人要求解除合同的，本保险合同自保险人接到保险合同解除申请书之日起，本保险合同效力终止。保险人于收到上述证明和资料之日起30日内退还未满期净保险费。释义1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。2、保险人：指与投保人签订本保险合同的XX财产保险股份有限公司。3、不可抗力：是指不能预见、不能避免
20、并不能克服的客观情况。4、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。5、潜水：是指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。6、武术比赛：是指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。7、探险活动：是指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。8、特技：是指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能活动。9、艾滋病：指人类免疫缺乏病毒引起的获得性/后天性免疫缺乏综合症，英文缩写为AIDS。
21、按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒即人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显的临床症状或体征的，为患艾滋病。10、先天性疾病：指一出生时就具有的疾病（症状或体征）。这些疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育异常，导致婴儿出生时有关器
22、官、系统在结构或功能上呈现异常。遗传性疾病：指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征。先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD10)确定。11、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。12、未满期净保险费：未满期净保险费保险费（1保险经过天数 / 保险期间的天数）(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。人身保险伤残评定标准 中国保险行业协会、中国法医学会联合发布二零
23、一三年六月八日前言人身保险伤残评定标准（行业标准）1神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤1.2脑的结构损伤，智力功能障碍1.3意识功能障碍2眼，耳和有关的结构和功能2.1眼球损伤或视功能障碍2.2视功能障碍 2.3眼球的晶状体结构损伤2.4眼睑结构损伤2.5耳廓结构损伤或听功能障碍2.6听功能障碍 3发声和言语的结构和功能 3.1鼻的结构损伤3.2口腔的结构损伤 3.3发声和言语的功能障碍4心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能4.1心脏的结构损伤或功能障碍4.2脾结构损伤 4.3肺的结构损伤 4.4胸廓的结构损伤 5消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能 5.1咀嚼和吞咽功能障碍 5.2
24、肠的结构损伤5.3胃结构损伤 5.4胰结构损伤或代谢功能障碍5.5肝结构损伤 6泌尿和生殖系统有关的结构和功能 6.1泌尿系统的结构损伤 6.2生殖系统的结构损伤 7神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能7.1头颈部的结构损伤7.2头颈部关节功能障碍 7.3上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍7.4骨盆部的结构损伤7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍7.6四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍 7.7脊柱结构损伤和关节活动功能障碍 7.8肌肉力量功能障碍8皮肤和有关的结构和功能 8.1头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍8.2各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍前言根据保险行业业务发展要求，制订本标
25、准。本标准制定过程中参照世界卫生组织国际功能、残疾和健康分类（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级、道路交通事故受伤人员伤残评定等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。本标准负责起草单位：中国保险行业协会。本标准规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身
26、保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100%至10%。1 适用范围本标准适用于意外险产品或包括意外责任的保险产品中的伤残保障，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。2.1 伤残：因意外伤害损伤所致的人体残疾。2.2 身体结构：指身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。2.3 身体功能：指身体各系统的生理功能。3 标准的内容和结构本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和
27、功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。4 伤残的评定原则4.1 确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。4.2 确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。4.3 确定保险金
28、给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。4.4 多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。5 说明本标准中“以上”均包括本数值或本部位。人身保险伤残评定标准（行业标准）说明：本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金
29、给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。1神经系统的结构和精神功能1.1脑膜的结构损伤外伤性脑脊液鼻漏或耳漏10级1.2脑的结构损伤，智力功能障碍颅脑损伤导致极度智力缺损（智商小于等于20），日常生活完全不能自理，处于完全护理依赖状态1级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），日常生活需随时有人帮助才能完成，处于完全护理依赖状态2级颅脑损伤导致重度智力缺损（智商小于等于34），不能完全独立生活，需经常有人监护，处于大部分护理依赖状态3级颅脑损伤导致中度智力缺损（智商小于等于49），日常生活能力严重受限，间
30、或需要帮助，处于大部分护理依赖状态4级注：护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3）行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。 护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖指部分生活不能自理，上述六项基本日常生
31、活活动中一项或一项以上需要护理者。1.3意识功能障碍意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。颅脑损伤导致植物状态1级注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠-醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。2眼，耳和有关的结构和功能2.1眼球损伤或视功能障碍视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。双侧眼球缺失1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目5级1级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目4级2级一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目3级3级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力2级4级一侧眼球缺失，且另一侧眼低视力1级5级一侧眼球缺失
