1、上海市 BSL-1、BSL-2 病原微生物实验室备案登记表编号： 单位名称地址邮政编码联系电话法定代表人（负责人）实验室建设情况：新建改建扩建已建上级主管单位申请备案范围请在内划”：BSL-1实验室名称：BSL-2实验室名称：提供资料请在内划”：1. 备案登记表2. 设立单位法人资格证明资料（复印件）3. 实验室平面布局图4. 实验室从事涉及病原微生物检验的项目5. BSL-2 实验室基本情况一览表（BSL-2 提供）6. 承诺书其他需要说明的问题：保证书在本备案申请表中所填写的信息是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、真实的、合法的。若有不实之处，我单位愿负相应的法律责
2、任，并承担由此造成的一切后果。实验室设立单位（公章）法定代表人（负责人）签字： 年月日申请人： 申请日期： BSL-2 实验室基本情况一览表实验室名称实验室地址实验室负责人电话传真E-mail开始使用的时间年月日实验室使用目的1.病原检测（）2.教学（）3.临床诊断（）4.生产（）5.科学研究（）6.其它（请注明：）实验室基本情况BSL-2 工作人员数高级职称人，中级职称人， 初级职称人，其他人实验室设备情况实验室面积平方米，间数定向气流1.有（）2.没有 ()门禁装置1.有（）2.没有 ()可自行关闭门1.有（）2.没有()若没有，采用何种出入控制装置：门是否有可视窗1.有（）2.没有 ()
3、防节支、啮齿动物进入的设计1.有（）2.没有 ()窗户1.有（）2.没有 () 若有，是否有纱窗：1.有（）2.没有 ()入口处生物安全标识1.有（）2.没有 ()生物安全柜1.有（）2.没有 ()实验室管理情况高压灭菌锅1.有（）2.没有 ()高压灭菌锅性质（可多选）：不排气（产生的蒸汽被回收），预真空式，下排气式，双扉式。培养箱1.有（）2.没有 ()洗眼器1.有（）2.没有 ()洗手池1.有（）2.没有 ()生物安全委员会生物安全手册 危害评估报告标准操作程序 SOP应急预案人员培训和持证上岗记录1.有（1.有（1.有（1.有（1.有（1.有（）2.没有 (2.没有 (2.没有 (2.没
4、有 (2.没有 (2.没有 ()实验室涉及的主要菌（毒种及样本保存的菌种情况1.有,()种2.无菌种种类名称和数量:1.()株等级()生物安全2.()株等级()生物安全3.()株等级()生物安全4.()株等级()生物安全保存的毒种情况1.有,()种2.无毒种种类名称和数量）1.()株等级()生物安全2.()株等级()生物安全3.()株等级()生物安全4.()株等级()生物安全保存生物阳性标本情况1.有无,共() 种，（）份；2.生物阳性标本名称和数量1等级()()株生物安全2等级()()株生物安全3等级()()株生物安全注:1.每一个独立的样品算一份；2.若无法列全请附页注明实验室涉及病原微生
5、物检验项目涉及病原微生物名称实验项目研究该病原微生物使用的主要操作方法和步骤平均每天检测量(份)病原微生物实验室生物安全责任承诺书 区卫生和计划生育委员会：本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守传染病防治法、病原微生物实验室生物安全管理条例及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安全管理的法律、法规、规章、标准、规范、规范性文件的规定，本申请人将承担由此产生的法律责任。承诺人（签章）承诺日期：年月日
